Расстройства восприятия

Важнейшей характеристикой  времени является его необратимость. Восприятие необратимой последовательности событий во времени предполагает установление связей между разными  отрезками и событиями жизни 

На основе ощущения и восприятия возникает более сложная форма  чувственного отражения - представление.

Представление - вторичный чувственный образ предмета, который в данный момент не действует на органы чувств, но действовал в прошлом (Ломов). Представления приобретают особую роль с развитием систем дистанционного управления, когда оператор должен с большой степенью точности представить себе процессы, происходящие в управляемой системе.

Представления можно рассматривать  как переходное звено между чувственным  образом (ощущением, восприятием) и  абстрактным мышлением. В зависимости  от уровня бодрствования и характеристик  деятельности представления, с одной  стороны, включаются в память, воображение, мышление (его образные формы), с  другой стороны, создают образы сновидения. Представления сопровождают человека на протяжении всей его жизни: образ  знакомого человека возникает в  нашем сознании и тогда, когда  этого человека уже нет; образ  родных мест живо встает перед нашим  умственным взором. Общим для всех представлений является то, что предмета или явления уже нет, а отражение  их продолжает развиваться. Течение  представлений развертывается во «внутреннем  пространстве, никогда не выносится  наружу. Этим отличается представление  от галлюцинаций, «когда внутренний образ  «выводится наружу».

IV. Расстройства восприятия 

При некоторых патологических состояниях, особенно при психических  и нервных заболеваниях, перцептивные процессы могут нарушаться. Однако существуют и такие отклонения восприятия, которые могут наблюдаться и  у вполне здоровых людей (например, иллюзии)

►Классификация.

■Количественные расстройства восприятия

Б.В. Зейгарник. История  нарушения восприятия.

Нарушения восприятия принимают  при психических заболеваниях различные  формы, Как известно, еще И.М. Сеченов указывал на то, что акт восприятия включает в себя афферентные и эфферентные механизмы. Останавливаясь на зрительном восприятии, он писал, что глаз «ощупывает» предметы мира и что эти «ощупывания» входят в состав зрительного восприятия, соединяясь с проприоцептивными сигналами от глазодвигательных мышц.

Агнозии

Агнозиями называется затрудненность узнавания предметов, звуков. Проблеме агнозии, особенно зрительной, посвящено  множество работ. Начиная с А-Петцля (1928), зрительные агнозии разделялись на:

• агнозии предметов, так называемая лиссауэровская «душевная объектная агнозия», когда больные не узнавали предметов и их изображений. К этой группе примыкает и «симультанная агнозия» Вольперта (больные узнавали отдельные предметы, их изображения, но не узнавали изображения ситуации);
• агнозии на цвета и шрифты; в) пространственные агнозии.

Делались попытки увязать  нарушение гнозиса с речевыми расстройствами (К. Гольдштейн, 1948; А.Р. Лурия, 1940; Е.П. Кок, 1957). Ставился вопрос о топическом значении синдромов агнозии (А.Р. Лурия, 1947; Е.П. Кок, 1957; В. Миллер, 1958), о связи различных форм агнозий с доминантностью полушарий (М.С. Лебединский, 1948; Е.П. Кок, 1968).

История учения об агнозиях и их механизмах глубоко прослежена А.Р. Лурией в его монографии «Высшие корковые функции», в которой анализ этого явления проводился в основном в связи с проблемой локализации функций и поисками их нейрофизиологических механизмов. Мы хотим в нашей книге остановиться на тех случаях агнозий, которые выступали при психических заболеваниях. У ряда больных (с органическими поражениями мозга различного генеза) явления агнозии проявлялись в том, что больные выделяли то один, то другой признак воспринимаемого объекта, но не осуществляли синтеза: так, изображение гвоздя один больной описывает как что-то кругленькое, говоря: «наверху шапочка, внизу палочка, что это такое – не знаю»; другой больной описывает ключ, как «кольцо и стержень». При этом больные описывали точно конфигурации предмета могли даже точно скопировать его, но это не облегчало их узнавание. Аналогичные факты, говорящие о невозможности осуществления синтеза, были описаны Е.П. Кок (1958) при исследовании больных с поражениями теменно-затылочных систем и ЕД Хомской и Э.Г. Соркиной (1960).

Прежде всего, возник вопрос, что у больных нарушено восприятие структуры, как это имело место  у больного Ш., описанного К. Гольдштейном, который, как известно, не воспринимал  формы предметов. Так, например, больной  не мог отличить «с глаза» треугольника от круга и узнавал фигуры только после того, как он «обводил» их моторно, например движениями головы.

Оказалось, что у наших  больных агностические явления  носили иной характер. Они узнавали форму, конфигурацию даже тогда, когда  последние предъявлялись тахископически. Не узнавая предметов, они могли их описать. Так, например, при тахископическом предъявлении садовой лейки больная говорит: «бочкообразное тело, что-то круглое, посередине отходит вроде палочки с одной стороны», другой больной при тахископическом предъявлении расчески говорит: «какая-то горизонтальная линия, от нее книзу отходят маленькие, тоненькие палочки» Иногда больные могли нарисовать предмет, не узнавая его.

Приводим в качестве иллюстрации  данные патопсихологического исследования и историю болезни больной  В., которая была описана нами совместно  с Г.В. Биренбаум в 1935 г.

Больная В., 43 года, по профессии  библиограф. Диагноз: эпидемический  энцефалит (из истории болезни доктора  Э.Г. Кагановской).

Заболела в 1932 г. Появилась  резкая сонливость, которая продолжалась около недели и сменилась бессонницей. Отмечалось слюнотечение, левосторонний  парез ноги и боль в области  наружной части левого плеча, повышение  температуры. Имели место иллюзии  и галлюцинации. На стенке вокруг вентилятора  «бегали мыши», на полу прыгали фигуры, кружились «танцующие рожи».

С этими явлениями больная  поступила в Боткинскую больницу. Через несколько дней появились кратковременные расстройства сознания, больная не могла найти своей палаты, постели. В 1933 г. была переведена в психиатрическую клинику ВИЭМ.

Ко времени нашего исследования психический статус больной характеризуется  следующим образом. Больная в  ясном сознании, правильно ориентирована  в окружающем. Несколько амимична. Тихий, мало модулирующий голос. Много лежит, жалуясь на утомляемость и головные боли. С трудом и не сразу дает анамнестические сведения, при этом останавливается на подробностях, не имеющих отношения к существу вопросов. Мало читает – «не хватает, – отмечает больная, – живого воображения». Внешне добродушна, эмоциональна. Это состояние, однако, быстро сменяется раздражительностью, злобностью, доходящими до аффективной взрывчатости. Вместе с эмоциональной лабильностью отмечается в общем бедная и довольно однотипная аффективная жизнь с очень узким кругом привязанностей, безразличное отношение к людям, к работе, к общественной жизни, к литературе, раньше очень любимой.

На этом фоне общего эмоционального однообразия имеется заинтересованность в выздоровлении.

Экспериментально-психологическое  исследование не выявляет каких-либо грубых изменений психической деятельности больной. Больная правильно усваивала  инструкцию, передавала хорошо содержание, подтекст прочитанной книги, понимала условный смысл пословиц, метафор. Обнаружились лишь некоторая пассивность и  отсутствие заинтересованности в экспериментальной  ситуации.

Вместе с тем патопсихологическое  исследование выявило грубые нарушения  узнавания предметов. Больная совсем не узнавала 40% предъявленных ей изображений. Так, нарисованный гриб она называет «стог сена», спички – кристаллами. Среди остальных 60% были тоже разнообразные  искажения. Сюжет картины больная  тоже улавливает не сразу, а лишь после  длительных фиксаций на отдельных деталях. Процесс восприятия носит характер отгадывания: «Чтобы это могло быть – расческа? На чем она сидит – на кресле, стуле? Чтобы это могло быть — плита? Корыто?» и т.п. При показе известной картины «Смертница» больная говорит: «Что это за женщина, о чем-то задумалась? На чем она сидит? На кровати? Что это за тени?»

Таким образом, эксперимент  выявил обозначенную выше своеобразную ступенчатость узнавания; последнее  улучшалось по мере включения объекта  в фон, характеризующийся конкретными  подробностями, окраской. Можно сказать, что, улавливая структурную оформленность рисунка, больная как бы не осмысляет того, что она видит, она не в состоянии отнести схематический рисунок к определенной категории вещей. За это говорит и отгадывающий характер ее узнаваний, поиск опорных деталей («что это за точки, что они означают?»), вопросительная форма ее высказываний («неужели это был забор?», «неужели это расческа?»).

Как указывает А.Р. Лурия, «процесс зрительного анализа превращался в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ». Больная не могла «с глаза» воспринять рисунок, процесс восприятия приобретал характер развернутого дезавтоматизированного действия.

За это говорит следующий  факт: Узнав фотографическое изображение, больная не смогла перевести это  узнавание на силуэтное изображение. После того как больная узнала в раскрашенном изображении пресс-папье, экспериментатор спрашивает: «А я  вам показывала раньше пресс-папье?»  Больная раздумывает и говорит  с удивлением: «Нет, я его вижу впервые, ах, вы думаете, тот прибор, который вы мне показали? Нет, это  не пресс-папье (больная при том  рисует его по памяти). Что же это  может быть? Я думаю, все-таки какой-нибудь прибор, а какой – не знаю». Даже тогда, когда ей удается сделать  перенос, у нее остается неуверенность. Узнав раскрашенную шляпу, она говорит  на контурную: «А это что, тоже шляпа?»  На утвердительный ответ экспериментатора она замечает:

«При чем тут эта  линия?» (Указывает на тень.) Когда  ей в последующем эксперименте опять  предъявляют этот рисунок, она замечает: «Вы тогда сказали, что это  шляпа».

Восприятие нарушается в  своей специфически человеческой характеристике как процесс, обладающий функцией обобщения  и условности; поэтому нам казалось правомерным говорить о нарушении  смысловой стороны восприятия. За это говорят и способы, с помощью  которых можно было скомпенсировать  этот дефект. Так, если экспериментатор  просил указать определенный предмет (укажите, где шляпа), то больные правильно  узнавали. Таким образом, включение  объекта в определенный круг значения помогало узнаванию. Название же приблизительного круга предметов, к которому относится данный объект (покажите мебель, овощи), помогало меньше. Поэтому следовало ожидать, что подобные агностические расстройства должны особенно четко выявиться и у дементных больных.

Псевдоагнозии при деменции.

Исследование зрительного  восприятия больных, у которых клинические  и экспериментально-психологические  данные выявили деменцию по органическому  типу, обнаружило отмеченные выше особенности: больные не узнавали силуэтных и  пунктирных рисунков. К этому добавилась еще одна особенность: их восприятие было диффузным, недифференцированным.

Нарушения восприятия выявляются у этой группы при экспозиции ситуационных картинок. Помимо того, что дементные больные не улавливают сюжета, они при этом проявляют ряд и других, очень характерных феноменов. Не понимая смысла сюжета, они часто описывают отдельные предметы, не видя их сюжетной связи. Отдельные части рисунка сливаются, смешиваются с фоном, изображения предметов не узнаются. Г.В. Биренбаум отмечает, что предмет узнавания обусловливается той частью рисунка, на которой больной фиксирует свое внимание: так, гриб больной называет помидором, если выступила как часть головка гриба, или же видит в грибе огурец, если фиксирует внимание на его ножку. Поэтому при предъявлении рисунка подобному больному часто безразлично: показывают ему его часть или целое.

У некоторых больных агнозия  распространялась и на структуру, на форму изображения. Г.В. Биренбаум описала в 1948 г. больного К., у которого на фоне органической деменции выступили расстройства зрительного гнозиса в виде нарушения восприятия формы- При показе треугольника он говорит: «Клином как-то, а назвать не могу, я вижу клин в трех местах, клин-трехклинник». При экспозиции четырехугольника больной говорит: «Мне трудно сказать (обводит пальцем) – прямая, прямая, прямая и прямая». При экспозиции незаконченного круга видит прежде всего изъян – «здесь провал какой-то», в то же время воспринимает симметрию формы. Например, при показе креста, не умея назвать фигуры, больной заявляет: «Хоть куда хочешь заглядывай, она лежит правильно». Нередко больной воспринимал форму предмета, но тут же быстро наступал распад его структуры.

Г.В. Биренбаум отмечает, что агнозию больного можно было трактовать как нарушение оптического внимания. Например, при осмотре картинки, на которой нарисован крестьянин, стоящий с задумчивым видом у телеги, у которой отскочило колесо, больной говорит: «Вот колесо, а это мужчина стоит», показывая на лошадь: «А это птица какая-то». Экспериментатор: «Это ведь лошадь». Больной:

«На лошадь плохо смахивает». Здесь отчетливо выступает нарушение  не только смысловых, но и структурных  компонентов. Узнав телегу и колесо, он не только не делает соответствующего вывода, что стоит телега с лошадью, но остро торчащие уши лошади создают  у больного впечатление, что это  птица. При попытке понять сюжет  картинки больные из-за неправильного  узнавания деталей и структурного распада часто неправильно описывают  ее содержание. Это расстройство напоминает феномен, описанный А. Пиком как  «сенильная агнозия» или как расстройство «симультанного восприятия». Оно выражается в том, что испытуемый, описывая отдельные  предметы, не умеет уловить общего смысла картинки.