Расстройства восприятия

При раскрашенных сюжетных рисунках дементные больные легко поддаются диффузному впечатлению яркой раскраски отдельных частей картинки и также могут описывать их по вышеуказанному типу. Восприятие, освобожденное от организующей роли мышления, становится диффузным, легко возникает структурный распад, несущественные элементы рисунка становятся центром внимания и ведут к неправильному узнаванию.

В силу выпадения и расстройства смысловых компонентов у дементных больных резко страдали ортоскопичность и произвольность восприятия. Достаточно было показать этим больным предмет или рисунок в перевернутом виде, как они его уже не узнают. Примеры: предъявляется рисунок кошки (из детской серии лото) в перевернутом виде. Больной – «памятник какой-то». Экспозиция того же рисунка в прямом положении — и больной со смехом:

«Вот так памятник! Кошка-котик». Рисунок – ботинок, из той же серии  лото, дан в перевернутом виде. Больной  – «урна какая-то».

В прямой экспозиции больной  сразу узнает ботинок. При незначительном удалении предметов у дементных больных не сохранялась константность их величины.

Таким образом, картина распада  восприятия при деменции подтверждает ведущую роль фактора осмысленности  и обобщенности в любом акте человеческого  восприятия.

 

К количественным расстройствам  восприятия относят его усиление и снижение, отсутствие. К усилению восприятия относят так называемые сенсорные гиперпатии (лат. ≪senso≫ — чувство, восприятие; греч. ≪hyper≫ — сверх, ≪pathos≫ — болезнь, отклонение). Группа нарушений, при которых восприятие снижено, называется сенсорными гипопатиями (лат. ≪senso≫ — чувство, восприятие; греч. ≪hypo≫ —снижение, ≪pathos≫ — болезнь, отклонение). Помимо рассмотренных в предыдущем разделе нарушений, связанных с утратой ощущений и приводящих к невозможности восприятия, в группу отсутствия восприятия можно включить агнозии (греч. agnosia: ≪a≫ — без,не; ≪gnosis≫ — знание). Сенсорные гиперпатии характеризуются резким повышением восприятия, при котором все образы внешнего мира становятся раздражающе яркими, резкими, отчетливыми. В основе сенсорных гиперпатий лежат разнообразные гиперестезии. Порог восприятия у таких больных понижается, время восприятия раздражения удлиняется. Субъективно гиперпатии переносятся больными тяжело. Они стараются облегчить свое состояние, искусственно уменьшая поток раздражителей на рецепторы: просят говорить

тише, выключить радио и телевизор, затыкают уши, закрывают глаза или

гасят свет, зажимают нос, пытаются дышать только ртом, носят одежду

только из мягких тканей, выворачивая ее швами наружу, ≪чтобы они не

раздражали кожу≫. Чаще всего сенсорная гиперпатия, как и гиперестезия, встречается при интоксикациях, органических поражениях головного мозга, при гиперергической стадии астении, при эклампсии у беременных, при гневливых маниях, экстатических состояниях. У детей и подростков сенсорные гиперпатии наблюдаются при инфекционных делириях, а также при опьянении некоторыми ингалянтами или наркотиками. Порой целью использования ингалянта пациенты называют получение ощущения особой яркости красок, обострения слуха. Такое происходит, например, при вдыхании паров толуола или растворителей нитрокрасок. Подобный же эффект наблюдается при применении многих психоделических средств (греч. ≪psyche≫ — душа, ≪delos≫ — просветление), эфедрина: музыка становится необычайно громкой, краски насыщенными, к тому же возникают синестезии. Нужно отметить, что в состоянии наркотического опьянения, наряду с патологически повышенным настроением (эйфорией), сенсорные гиперпатии сопровождаются характерными для них отрицательными эмоциями (тревогой, страхом).

Если у детей и подростков, принимающих наркотики, имеются  резидуально-органические нарушения головного мозга, опьянение часто принимает

атипичный характер, а также может повторяться через короткое время без

употребления наркотика. При этом нередко одним из существенных симптомов является сенсорная гиперпатия.

Сенсорная гиперпатия может встречаться при дебюте шизофрении. Вот что

говорил о своих переживаниях больной Андрей К., 17 лет: ≪Все как-будто на площадке, где снимается кино, залито ярким электрическим светом. Звуки все подаются через усилитель, от них не спрятаться. Тени стали черными, а предметы, которые их отбрасывают, зловещими≫. Переживания сенсорной гиперпатии в таких случаях часто получает бредовую интерпретацию.

Сенсорная гипопатия является противоположностью сенсорной гипер-

патии и характеризуется снижением яркости и четкости восприятия объектов

и явлений окружающей действительности без нарушения их идентификации.

Порог ощущений при этом повышен. Больные, как правило, но не всегда, критически относятся к этим нарушениям.

Различают три варианта сенсорных  гипопатий:

1. Аллопсихическая (греч. ≪alios≫ — иной, другой, ≪psyche≫ — душа)

деперсонализация (лат. ≪de≫ — приставка, означающая изменение;

≪persona≫ — личность).

2. Соматопсихическая (греч ≪soma, somatos≫ — тело) деперсонализация.

3. Аутопсихическая (греч ≪autos≫ — сам) деперсонализация.

Аллопсихическая деперсонализация — это снижение восприятия окружающего мира. Затруднено восприятие цвета, звука, пространства, времени,

тактильных стимулов. При этом больные жалуются на то, что звуки приглушены, тактильные ощущения неотчетливы, теряется перспектива, краски блекнут, все вокруг становится тусклым. Такие изменения восприятия тяжело переживаются и создают у больных впечатление нереальности окружающего. В связи с этим синонимом аллопсихической деперсонализации является термин дереализация (лат. ≪de≫ — приставка, означающая изменение;

≪realis≫ — вещественный). Рассказывая о своем состоянии, больные часто

пользуются метафорами: ≪все вижу, как через мутное стекло≫, ≪звуки, как из ваты≫.

Аллопсихическая деперсонализация наблюдается преимущественно притяжелых затяжных невротических состояниях, астенодепрессивных синдромах,

может возникать пароксизмально у больных эпилепсией. У детей дереализации характеризуются эпизодичностью и нестойкостью на фоне астении,

сниженного настроения. Дети капризничают, иногда жалуются, что ≪все вокруг стало ненастоящим, как во сне≫. Многие авторы относят к проявлениям аллопсихической деперсонализации такие симптомы, как уже виденное (франц. deja vu) и никогда не виденное (франц. jamais vu), уже слышанное (франц. deja entendu) и никогда не слышанное (франц. jamais entendu), уже испытанное (франц. Deja eprouve) и никогда не испытанное (франц. jamais eprouve), уже пережитое (франц. deja vecu) и никогда не пережитое (франц. jamais vecu).

Соматопсихическая деперсонализация характеризуется снижением восприятия больными телесных и физиологических проявлений. При этом возникают

жалобы на то, что части тела ≪стали какими-то другими≫, В легкой степени похожие переживания может испытывать здоровый человек в состоянии

крайнего утомления (≪ноги, как чужие≫, ≪голова тяжелая≫ и т. п.).

Естественные отправления  представляются больным незавершенными. Они

не испытывают чувства голода, а поев — насыщения. Пища им кажется безвкусной. Нередко возникает так называемая гипнагиозия (греч. hypnagnosia: anchylognosis: ≪hypnos≫ — сон; ≪а≫ — не, без; ≪gnosis≫ — знание). Проспав длительное время, больные могут жаловаться на бессонницу, уверяя, что они просто лежали всю ночь с закрытыми глазами. Элементы соматопсихической деперсонализации могут встречаться у больных в состоянии тяжелого физического или (и) психического истощения, при интоксикациях, при резидуально-органических поражениях головного мозга.

У детей рудиментарные  проявления соматопсихической деперсонализации

нестойки. На них могут указывать жалобы на то, что вкус всех продуктов

одинаков, и связанная с этим потеря интереса к еде. Дети могут отказываться

садиться на горшок, уверяя, что не испытывают в этом потребности, а затем

после дефекации их трудно поднять с горшка, так как чувства опорожнения

кишечника они не испытывают.

Аутопсихическая деперсонализация — своеобразное состояние, при котором

больные якобы утрачивают способность испытывать чувства. Парадокс

состоит в том, что они мучительно переживают это. В связи с этим

другое название аллопсихической деперсонализации — anaesthesia psychica

dolorosa (греч. anaesthesia: ≪an≫ — без, не, ≪aesthesis≫ — ощущение; ≪psychikos≫ — психический, душевный; ≪dolor≫ — боль), то есть отсутствие душевной боли или скорбное бесчувствие. Утрата эмоциональных реакций на болезнь близкого человека, на оскорбление, на радостное известие, успех приводит к душевной опустошенности. Иногда больные провоцируют какие-нибудь конфликты, желая ≪почувствовать хоть что-нибудь≫, но цели своей не достигают. Чаще всего аутопсихические деперсонализации встречаются в клинической картине депрессивных синдромов. В связи с этим иногда аутопсихическую деперсонализацию называют депрессивной. Скорбное бесчувствие может наблюдаться при некоторых формах шизофрении.

Описаны рудиментарные проявления сенсорной гипопатии у детей четырех

лет и старше. Больные заявляли, что ≪перестали любить маму≫, ≪потеряли

радость≫. Выделить симптомы аутопсихической деперсонализации в клинической картине эндогенного психоза бывает очень сложно. Основными

отличиями деперсонализационных переживаний от эндогенных заболеваний

В. В. Ковалев (1985) считает  относительную простоту, отсутствие вычурности и отношение к ним больных, как к нереальным явлениям.

Приведенные три вида сенсорных  гипопатии чаще сочетаются в единой

клинической картине, но могут встречаться и порознь. Чем младше ребенок, тем реже встречаются у него проявления деперсонализации, а возможно, их

просто сложнее обнаружить. Ведь сенсорные гипопатии вызывают у больных

столь необычные переживания, что рассказать о них можно, только прибегая

к помощи метафор. Для этого необходим достаточно большой словарный

запас, в связи с чем некоторым детям (впрочем, и некоторым больным) бывает

сложно выразить, что с ними происходит. Это затрудняет диагностику.

Нужно подчеркнуть, что все  указанные поведенческие реакции  и жалобы

детей только дают возможность заподозрить наличие элементов сенсорных

гипопатии, но могут быть проявлениями и других нарушений. Чтобы

правильно их идентифицировать, необходимо оценить клиническую картину

в целом, наблюдать пациента в динамике. Термин ≪деперсонализация≫ неоднозначно трактуется представителями разных школ. Некоторые психиатры относят деперсонализации к психосенсорным расстройствам, что вряд ли обоснованно. Суть деперсонализаций — в снижении уровня восприятия, поэтому правомерно относить их именно к группе сенсорных гипопатий, а не к психосенсорным расстройствам, при которых восприятие искажено. Многие считают синонимами деперсонализации и нарушения самосознания, однако не меньшее количество психиатров относят деперсонализации к расстройствам восприятия.

В. М. Башина (1989), выделяя у детей старше трех лет 11 типов ≪расстройств, близких к кругу нарушений самосознания≫, замечает, что ≪так называемые деперсонализационные расстройства≫ правильнее определять как расстройства самосознания. В качестве составляющих деперсонализации безусловно могут входить в различные синдромы, в том числе и в синдромы нарушения сознания, самосознания, и в депрессивные синдромы.

Агнозии — связанная с нарушениями определенных отделов коры больших

полушарий головного мозга неспособность узнавания предметов и явлений

при сохранности периферических отделов анализаторов.

Как указывалось, в процессе восприятия немаловажную роль играет узнавание

воспринимаемого объекта. Это обусловливает правомерность отнесения

агнозий к нарушениям восприятия — его утрате.

Различные формы агнозий  выделяют в зависимости от типа пораженного

анализатора.

Оптическая (греч. ≪opticos≫ — относящийся к зрению) или зрительная агнозия характеризуется неузнаванием при рассматривании знакомых предметов и явлений, не связанном с нарушениями работы периферического отдела зрительного анализатора. Подобные расстройства свидетельствуют о тяжелых, чаще двусторонних поражениях вторичных полей в области затылочной доли коры больших полушарий головного мозга. Описавший впервые зрительную агнозию Г. Лиссауэр (Н. Lissauer) назвал ее ≪душевной слепотой≫. Он различал:

— ассоциативную (лат. ≪associatum≫ — присоединять) оптическую агнозию, при которой больной правильно воспринимает детали изображения, но не в силах узнать предмет целиком;