Расстройства восприятия

Все эти данные подтверждают положение С.Я. Рубинштейн о том, что наличие подпороговых раздражителей, вызывающих перегрузку деятельности анализаторов, как внешних, так и внутренних, играет существенную роль в патогенезе обманов чувств.

Это положение очень важно, так как доказывает роль искаженной деятельности в становлении симптома. Именно поэтому, как мы говорили выше, анализ любого психопатологического явления  может оказаться полезным для  вопросов общей психологии. Психопатологически измененные процессы (в данном случае восприятия) показывают, что к этим процессам следует подойти как к формам деятельности.

.

Галлюцинации обычно классифицируют по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные и другие. Большое значение в психиатрической диагностике  придается подразделению галлюцинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации).

Истинные галлюцинации характеризуются чувственной ясностью, они развертываются в реальном пространстве того или иного анализатора и «больные не только думают, что они видят и слышат, но и на самом деле видят и слышат» (Э. Крепелин, 1909). Поведение больных обычно соответствует содержанию галлюцинаторных переживаний, и они убеждены, что и окружающие люди видят и слышат то же, что и они.

У здоровых людей на фоне утомления или истощения иногда при засыпании кратковременно возникают  зрительные или слуховые галлюцинации, похожие на псевдогаллюцинации, которые  называют гипнагогическими из-за близости их к сновидениям (гипнопомпические - то же самое, но отмечаются в момент пробуждения).

Зрительные и слуховые галлюцинации часто подразделяют на простые (фотопсии - восприятие вспышек света, звездочек, искр; акоазмы - восприятие звуков, шума, треска, свиста, плача) и сложные (вербальные - восприятие членораздельной речи).

При рефлекторных галлюцинациях  воспринимаемый реальный образ тут  же сопровождается появлением сходного с ним галлюцинаторного (больной  слышит фразу - и тут же в голове начинает звучать похожая на нее  фраза).

Апперцептивные  галлюцинации (слуховые или зрительные) появляются после соответствующего волевого усилия больного, желающего их испытать.

Галлюцинации  Шарля Бонне (зрительные, реже слуховые) наблюдаются при повреждении периферического отдела анализатора (у слепых, глухих), а также при сенсорной депривации или изоляции (в тюрьме, иноязычной среде) в поле пораженного или информационно ограниченного анализатора. Их следует отличать от гемианаптических галлюцинаций в поле гемианопсии при поражении коркового конца анализатора (опухоль, травма, сосудистое поражение).

Галлюцинации, которые возникают  вследствие психической травматизации, называются психогенными. Они подразделяются на следующие разновидности:

- доминантные (слуховые  и зрительные) с психологически  понятным содержанием, отражающим  психическую травму, и эмоционально  насыщенные;

- эйдетические (чаще слуховые), которые склонны повторяться  по типу клише (например, постоянное  галлюцинаторное воспроизведение  похоронной музыки и рыданий  при похоронах);

- галлюцинации воображения  Дюпре, где фабула вытекает из истерических мечтаний и фантазии;

- индуцированные галлюцинации  возникают по типу взаимовнушения и самовнушения на фоне эмоционального напряжения;

- внушенные галлюцинации  часто встречаются при алкогольном  делирии во время «люцидного окна» (дневного прояснения сознания): симптом Рейхардта (внушенное чтение по чистому листу бумаги), симптом Ашаффенбурга (внушенный мнимый разговор по отключенному телефону), симптом Липмана (внушенные зрительные галлюцинации после десятисекундного надавливания на глазные яблоки) и др.

Иногда из группы псевдогаллюцинаций отдельно выделяют экстракампинные галлюцинации, которые проецируются вне поля досягаемости соответствующего анализатора. При этом больные «видят» сзади себя, за стеной, «слышат» за многие сотни километров.

Псевдогаллюцинации. Особый интерес представляет для психологии тот вид галлюцинаций, который носит название «псевдогаллюцинации». Они были впервые описаны известным русским психиатром В.Х. Кандинским (1887) и французским психиатром Клерамбо. Они отличаются от описанных раньше галлюцинаций (так называемых «истинных») тем, что они проецируются не во внешнем пространстве, а во «внутреннем» – «голоса» звучат «внутри головы»; больные часто говорят о том, что они их слышат как бы «внутренним ухом»; они не носят столь выраженного чувственного характера; больные часто говорят о том, что «голос в голове» похож на «звучание мыслей», на «эхо мыслей». Больные говорят об особых видениях, об особых голосах, но они не идентифицируют их с реальными предметами, звуками. Второй отличительной характеристикой псевдогаллюцинаций является то, что голоса воспринимаются больными как «навязанные», они кем-то «сделаны», у больного «вызывают звучание мыслей». Псевдогаллюцинации могут быть тактильными, вкусовыми, кинестетическими. Больной ощущает, что его языком «действуют помимо его воли», его языком говорят слова, которые он не хочет произносить, его руками, ногами, телом кто-то действует. Наступает известная деперсонализация: собственные мысли, чувства становятся чужими.

Так, Л.М. Елгазина описывает больную, которая чувствовала, будто «забирают ее мысли и включают другие». Она же описывает другого больного, у которого истинные галлюцинации сочетались с псевдогаллюцинациями: с одной стороны, он слышит «голоса настоящие» и одновременно «голоса в голове»; ему внушают плохие слова и мысли, он не может «распоряжаться своими мыслями»; ему «фабрикуют» неуклюжую походку, он «вынужден» ходить с вытянутыми руками, сгорбившись; он не может выпрямиться.

Таким образом, псевдогаллюцинации характеризуются насильственностью, сделанностью, симптомом воздействия. Больные боятся пользоваться транспортом, так как не хотят, чтобы посторонние люди слушали их мысли (так называемый симптом «открытости»). Сочетание псевдогаллюцинаций с симптомом отчуждения, «сделанности» носит название синдрома Кандинского. Основной радикал синдрома Кандинского — это чувство «сделанности восприятия, мыслей», утрата их принадлежности собственной личности, чувство овладения, воздействия со стороны. Различают три компонента этого синдрома:

1. идиоторный – раскрытость мысли;
2. сенсорный – сделанность ощущений;
3. моторный – сделанность движений.

Анализ этого синдрома очень сложен. Его понимание может  быть основано на положениях И.М. Сеченова об «органических ощущениях». Как  известно, И.М. Сеченов часто говорил  о проприоценциях, о «темных» ощущениях, возникновение которых он связывает с нервными импульсами, идущими из внутренних органов. Эти импульсы мы не ощущаем, но они находятся в тесной связи с ощущениями, идущими от наших внешних органов чувств. Именно эта связь и определяет целостное восприятие человеком своего тела и является «чувственной подкладкой «я», т.е. служит основой самоощущения и самосознания». Очевидно, при известной патологии наступает распад этой «чувственной подкладки я», «темные чувства» начинают ощущаться и нарушают единство самосознания.

Для объяснения этого синдрома могут быть привлечены и положения  А.А. Меграбяна о так называемых гностических чувствах. Дело в том, что когда мы воспринимаем какой-нибудь предмет или явление внешнего мира, у нас есть какое-то осознание, что наши чувства, восприятия принадлежат нам. Если я рассматриваю что-то, то подспудно есть сознание, что восприятие принадлежит мне. Нет ничейных переживаний, ощущений. Вот эти гностические чувства выполняют, по мнению А.А. Меграбяна, связующую роль между самовосприятием и самосознанием, с одной стороны, и образованием высших автоматизированных сложных навыков – с другой. Они возникают в результате синтеза предшествующего опыта наших ощущений и восприятии. Гностические чувства обнаруживают, по А.А. Меграбяну, следующие свойства:

1. обобщают предшествующие знания о предмете и слове в конкретно-чувственной форме;
2. обеспечивают чувствование принадлежности психических процессов нашему «я», личности;
3. включают в себя эмоциональный тон соответствующей окраски и интенсивности.

В инициальной стадии психического заболевания у больных с синдромом  отчуждения наблюдаются элементы распада  сенсорных функций, нарушаются акты узнавания предметов и образов. У больных же в стадии выраженного  психоза наступает полное отчуждение собственных психических процессов  – мыслей, чувств, поступков. Псевдогаллюцинации мало изучены психологами, между  тем исследование этого симптома помогло бы подойти к проблеме становления сознания и самосознания, роли самоощущения в становлении  познания действительности. Можно указать  лишь на работу Т.А. Климушевой, которая  включила в исследование больных  с синдромом Кандинского и  данные психологического эксперимента. Было обнаружено, что эти болезненные явления выступают в основном тогда, когда больные испытывают интеллектуальные затруднения.

Часто говорят о галлюцинациях  там, где в действительности нет  ничего, кроме простого бреда . К этой категории Гаген относит случаи болезненно усиленной деятельности фантазии, когда больные создают себе фантастический мир и постоянно им бывают заняты, ничуть не будучи, однако, убеждены в его реальности. Нимало не смешивая действительность со своими фантазиями, больные здесь просто играют самими ими избранные роли, но, вследствие своего возбужденного состояния, они актерствуют с громадною энергией и с чрезвычайным увлечением. От этого при беглом взгляде на них кажется, что они воспринимают свою фантастическую обстановку чувственно , тогда как более внимательное наблюдение всегда показывает ошибочность такого предположения. При этом больные, живо жестикулируя, ходят взад и вперед по своей комнате, по залам или коридорам и громко ведут (большей частью ругательные) разговоры с фиктивными, живо ими в воображении  представляемыми лицами, так что со стороны все это имеет такой вид, как будто они в самом деле видят перед собой эти лица или слышат их голоса. Это – просто живой образный бред, ошибочно иногда принимаемый врачами за галлюцинирование.

Примеры из личной практики Кандинского В.Х.:

Мария Сокова, 33 лет, бывшая учительница (умерла от туберкулеза легких), имела постоянные галлюцинации слуха и осязания и, кроме того, эпизодические галлюцинации зрения. Но, рассказывая о своих обманах чувств, она иногда вводила в рассказ просто свои фантазии, например: «я видела демона; он простирал свои громадные черные крылья над… над всем Петербургом… нет, даже над всем миром!»… Понятно, что не только весь  мир, но даже и весь  Петербург увидеть сразу, в одной  галлюцинаторной зрительной картине, невозможно. (Прибавлю, что и в сноподобные галлюцинаторные состояния эта больная никогда не впадала и что ее эпизодические зрительные галлюцинации всегда бывали случайно, сравнительно элементарного содержания; напротив, у этой больной было много явлений, в тесном смысле слова псевдогаллюцинаторных).

Сценическая экзальтация  кататоников, их актерничание, часто носящее на себе трагический характер, их постоянная декламация, сопровождаемая живой жестикуляцией, могут иной раз ввести в ошибку и заставить подозревать галлюцинации там, где их в действительности нет и где в сущности имеет место лишь «ломание комедии», наполовину произвольное, наполовину невольное. Наклонность давать драматические представления остается у этого рода больных иногда и в периоде последовательного слабоумия, когда настоящие галлюцинации уже давно прекратились и прежней экзальтации нет и следа.

Отставной капитан армии, Павел Шишин, 56 лет, болен уже более двадцати лет (paranoia katatonica) и давно уже перешел в разряд слабоумных. Настоящих галлюцинаций у него теперь подозревать нет ни малейшего основания. Обыкновенно он ни с кем не разговаривает, на обращаемые к нему вопросы отвечает крайне редко и на окружающих его лиц обращает внимание только тогда, когда ему нужно попросить у них папиросу или огня (причем оказывается, что он отлично может объяснить, что ему требуется). Большую часть своего времени он молча проводит в постели, занятый своими фантазиями, что видно по его весьма живой мимике, которая, впрочем, часто переходит в бессмысленное гримасничанье. Определенных ложных идей он никогда теперь не высказывает. По временам он расхаживает по отделению совершенно нагой, принимает неестественные позы или производит странные телодвижения. Иногда он прерывает свое молчание и дает маленькие представления. Например, вообразив себя во главе своей роты, марширует по коридору, выкрикивает команду, обращается к первому попавшемуся ему навстречу лицу с рапортом, как к своему ближайшему начальнику, сделав рукой «под козырек», и т. д. В другой раз он накидывает на себя одеяло, так, чтобы вышло подобие священнической ризы, и начинает распевать разные тропари, очевидно, желая представить собой священника, отправляющего служение. Иногда он прерывает свое молчаливое гримасничанье дикими, неестественными криками, по-видимому, симулируя ужас, негодование и ярость, и в ту же самую минуту, как ни в чем не бывало, спокойно и даже с приятной улыбкой обращается к окружающим: «будьте столь добры, пожалуйста, папиросочку».

Также больные, страдающие общим  прогрессивным параличом, нередко  высказывают свои представления  о различных занимающих их событиях с такой образностью и живостью, как будто эти события действительно  ими пережиты. Но при сколько-нибудь внимательном наблюдении нетрудно при  этом убедиться, что эти больные  не испытали соответствующих их рассказам  чувственных ощущений, что здесь  имеет место просто лишь игра воображения. Если такой больной рассказывает, что он ночью виделся со своей  женой, или что в комнату его  приходило множество красавиц, то из этого еще не следует заключать, что он галлюцинирует зрением; возможно, что он говорит об этих мнимых фактах, мотивирующих его возвышенное самочувствие, совершенно так, как он в другое время хвастается своим непомерным богатством или своим высоким саном. Переспросом можно довести такого больного до того, что он начнет всячески доказывать врачу истинность своего сообщения и будет, например, утверждать, что он воочию видел вышеупомянутых красавиц. Другие больные рассказывают о пожарах и тому подобных несчастных случаях с таким убеждением, как будто они в самом деле присутствовали на месте происшествия, однако и у них, как оказывается при ближайшем рассмотрении, дело идет большей частью лишь о представлениях, а не о действительных чувственных впечатлениях.