Расстройства восприятия

— апперцептивную (лат. apperceptio: ≪ар≫ — приставка, обозначающая

присоединение, ≪perceptio≫ — восприятие) зрительную агнозию, характеризующуюся тем, что больной не узнает и деталей.

Позднее была описана симультанная (франц. ≪simultane≫ — одновременный) оптическая агнозия, при которой у больного сохранено узнавание

отдельных рассматриваемых объектов, но отсутствует способность воспринимать их группу как целое или ситуацию в целом. К оптическим относится также пространственная агнозия, возникающая при поражении третичных полей коры теменно-затылочных долей. Больные с подобными нарушениями не способны правильно оценить расстояние, пространственные соотношения, что приводит к трудностям ориентировки. Ребенок, страдающий таким нарушением, никак не может научиться различать правую и левую стороны, узнавать время по расположению стрелок на часах. Он неправильно оценивает расположение цифр, букв. Вариантом оптической агнозии является и прозопагнозия (греч. prosopognosia: ≪prosopon≫ — лицо), при которой больные не узнают хорошо знакомые им лица.

Акустическая (греч. ≪akusticos≫ — относящийся к слуху) или слуховая

агнозия проявляется неспособностью различать фонемы (звуки речи) и

узнавать предметы по характерным издаваемым звукам при отсутствии тугоухости. Развивается акустическая агнозия при поражениях вторичных полей

в области височной доли коры доминантного полушария головного мозга.

Больной с акустической агнозией не улавливает различий между глухими  и

звонкими фонемами, не может правильно воспроизводить и писать их. Ребенок, имеющий подобное поражение, страдает сенсорной афазией (греч.

aphasia: ≪a≫ — не, без, ≪phasia≫ — речь).

Тактильная агнозия проявляется неспособностью определять на ощупь

особенности поверхности предмета, а астереогнозис (греч. astereognosis:

≪а≫ — не, без; ≪stereos≫ — объемный, пространственный; ≪gnosis≫ — познавание) — невозможность определения предмета на ощупь при сохранности

температурной, проприоцептивной чувствительности. Анхилогнозия (греч.

anchylognosis: ≪an≫ — не, без; ≪chylos≫ — сок; ≪gnosis≫ — познавание) — это нарушение тактильного узнавания массы, температуры и текстуры

объекта, а аморфогнозия (греч. amorphognosis: ≪а≫ — не, без; ≪morphe≫ — форма; ≪gnosis≫ — познавание) — нарушение узнавания формы объекта. Агнозию, при которой отдельные качества знакомого предмета (форма, температура, объем) больной правильно определяет на ощупь, но не может его опознать, называют тактильной семантической агнозией.

При болевой агнозии все кожные покровы равномерно теряют способность

воспринимать боль. Укол при этом воспринимается как простое прикосновение. Своеобразной формой агнозии является аутотопагнозия (греч. autotopognosia: ≪autos≫ — сам; ≪topos≫ — не, ≪gnosis≫ — познавание), заключающаяся в затруднении определения участков и частей своего тела.

При поражении медиобазальных участков коры височной доли головного

мозга возникают обонятельная и вкусовая агнозии, при которых нарушается

способность узнавать предметы по запаху и вкусу. Периферические

анализаторы при этом сохранны. В детской практике агнозии часто встречаются у нуждающихся в реабилитации детей с резидуально-органическими поражениями головного мозга перинатального генеза. Остро и подостро развивающиеся агнозии могут свидетельствовать о мозговой инфекции, а также о травме головного мозга или опухолевом процессе, причем характер агнозии может указывать на месторасположение очага поражения. Таким образом, агнозии в основном встречаются при органическом поражении головного мозга, однако у подростков могут наблюдаться функциональные агнозии истерического генеза.

■Качественные расстройства восприятия

К качественным расстройствам  восприятия относят его искажение  и обманы.

К искажению восприятия относят  так называемые психосенсорные (лат.

≪psychikos≫ — психический, душевный; ≪sensus≫ — чувство) и оптико-вестибулярные (греч. ≪opticos≫ — относящийся к зрению, лат. ≪vestibularis≫ — относящийся к преддверию) расстройства.

К обманам восприятия относят иллюзии (лат. ≪illusio≫ — ошибка, заблуждение) и галлюцинации (лат. ≪hallucinationes≫ — видения).

      

 ●Психосенсорные расстройства.

К нарушениям перцепции относится  сравнительно большая и разнообразная  группа психосенсорных расстройств (Гуревич М.О., 1946). Общим в них является количественная искаженность восприятия простых и сложных экстенсивных признаков (величины, формы, количества, пространственного положения и тому подобного) объектов внешнего мира и собственного тела, а также искаженность элементов самосознания (аутопсихической и аллопсихической ориентировки). К психосенсорным расстройствам относится метаморфопсия – количественно искаженное зрительное восприятие предметов окружающего мира (Вейцзеккер В., 1930). Ее разновидностями являются дисморфопсия (Шнайдер К., 1931; кажущаяся деформация окружающих предметов, их искривление), микро- и макропсия (кажущееся пропорциональное уменьшение или увеличение окружающих предметов), дисмегалопсия (искаженное восприятие величины и формы предметов, их отдельных частей: увеличение и перекошенность, несоразмерно и несимметрично расширенных), полиопия (Мингадзини Г., 1908; кажущееся увеличение количества предметов; наблюдается при начальной катаракте, при истерии, при органическом поражении головного мозга), аллестезия (кажущееся изменение пространственного положения предметов), парропсия (Гейльбройннер К., 1904; кажущееся изменение расстояния до неизмененных по величине предметов: далеко расположенные предметы кажутся близкими и наоборот), микротелеопсия (Ван Богарт Л., 1945; предметы воспринимаются уменьшенными в размерах и отдаленными; наблюдается при органических заболеваниях головного мозга), симптом поворота пространства на 180 или 90 градусов, редко меньше (Пик А., 1908; Экснер С., 1914; поворот в представлении о направленности расположения улиц, домов; наблюдается этот симптом преимущественно при органических поражениях головного мозга лобной локализации). Расстройства пространственной ориентировки могут возникать и при поражении затылочных долей головного мозга (Мари П., 1906). Н.Н. Брагина и Т.А. Доброхотова (1981) наблюдали подобное состояние у леворуких во сне и при глубинном поражении коры головного мозга у амбидекстров (возникало оно пароксизмально, при этом сохранялась критика и больной мог корригировать его). Расстройства ориентировки в пространстве могут носить просоночный, ситуационный и послеприпадочный тип (Короленок К.Х., 1945). Нередко они сочетаются с явлениями дереализации, метаморфопсии, с нарушениями схемы тела, а иногда и с обонятельными и слуховыми галлюцинациями.

При острых интоксикациях, в  частности при введении внутривенно  акрихина, наблюдается состояние, при  котором возникает ощущение, что  происходящее вокруг бесконечно повторяется  – симптом повторяемости восприятий (Глазов В.А., 1946).

Метаморфопсии относятся преимущественно к патологии зрительного анализатора, однако подобные расстройства могут быть и в других анализаторах, включая тактильный (мягкие предметы кажутся твердыми). Метаморфопсии, возникающие пароксизмально с изменением константности восприятия цвета, устойчивости, передвижения окружающих предметов без выраженной аффективной окраски, наблюдаются преимущественно при поражении задней теменной области левого полушария. При двуполушарных симметричных теменных поражениях метаморфопсии носят крайне полиморфный, яркий, изменчивый характер.

От иллюзий и галлюцинаций метаморфопсии отличаются наличием объекта восприятия, сохранением возможности названия предмета, в большинстве случаев критическим отношением больных к этому расстройству и возможностью коррекции дефекта восприятия с помощью других органов чувств. При иллюзиях же происходит не деформация экстенсивных характеристик, а полное или частичное поглощение реального объекта иллюзорным образом.

Метаморфопсии встречаются в структуре пароксизмальных и острых экзогенных синдромов (алкогольного генеза, при отравлении тетраэтилсвинцом, мескалином, при нейроинфекциях), при эпилепсии, при очаговой мозговой патологии теменной и височной локализации, при вестибулярной патологии, при глазных расстройствах (патология хрусталика, макулиты). Макропсия наблюдается при парезе или параличе аккомодации, микропсия - при спазме аккомодации у детей. Микропсии необходимо отличать от педункулярных микропсических галлюцинаций Лермитта (1920) и от лилипут-галлюцинаций M. Leroy (1925).

Восприятие статического и динамического образа своего тела – «схема тела». Схема тела включает обобщенное чувственное представление о собственном теле, о взаимоотношении его частей в покое и движении, о положении его в пространстве. По данным Дж. Лермитта (1937), у детей с 8 до 12 лет вырабатывается восприятие составных частей схемы тела, вначале в отношении правой, а потом левой половины его. Особенно интенсивно идет формирование схемы тела, сложных форм аутопсихической ориентировки в пубертатном периоде, заканчиваясь примерно к 23-25 годам.

У детей младшего возраста и у дементных подростков нарушения схемы тела не наблюдаются, возможны лишь нарушения восприятия пространства и оптические расстройства (Озерецкий Н.И., 1940).

 ●Расстройства общей схемы тела (Шильдер П.), аутометаморфопсии (Снежневский А.В., 1983) проявляются в виде кажущегося увеличения или уменьшения собственного тела, конечностей, деформации тела, его удвоения, исчезновения, смещения, отделения, отчуждения, изменения положения тела в пространстве, ощущения легкости, невесомости, тяжести всего тела, отдельных его частей или внутренних органов (языка, сердца, желудка и других). Описана аутометаморфопсия, наблюдающаяся после серьезных стоматологических операций, когда больные начинают ощущать увеличение языка до такой степени, что он не умещается во рту. Нередко это сопровождается навязчивыми страхами и бредоподобными идеями отношения (Reiter P.J., 1956). Вероятно, с явлениями аутодисморфопсии связан симптом зеркала (Abely P., 1927) – стремление больных подолгу рассматривать себя в зеркале, обращая внимание на лицо и другие части тела. Наблюдается этот симптом при шизофрении, на ранних ее стадиях и при ипохондрически-параноидных синдромах. К расстройствам схемы тела относится нарушение ориентировки в правом-левом (Розенберг М., 1912; Gartman). Этот симптом чаще наблюдается в острой стадии органического поражения головного мозга, при очаговом поражении левого полушария головного мозга. Разновидностями расстройства схемы тела являются также анозогнозия (Антон Г., 1893, 1899) - отсутствие сознания своего дефекта: гемиплегии, слепоты, глухоты, наблюдается при очаговых поражениях головного мозга). Расстройства схемы тела в стертой неразвернутой форме встречаются у детей с 7-8 лет. С 13-14 лет обнаруживаются сложные формы нарушения схемы тела, нередко в сочетании с метаморфопсией, с явлениями дереализации и феноменами отчуждения (Гауч, 1939; Меграбян А.А., 1962).

Аутотопагнозия (Пик А., 1908) - нарушение восприятия собственного тела в целом или отдельных его частей, когда больные не узнают и не могут показать части своего тела, особенно на парализованной стороне, наблюдается при поражении коры доминантного полушария большого мозга). При органическом поражении головного мозга с расстройством дискриминативной чувствительности на одной стороне тела больная нога ощущается увеличившейся в объеме, большей по сравнению с другой (Klein R., 1930).

Парестетическая полипсевдомелия (Бехтерев В.М., Останков П.А., 1904) - кажущееся наличие дополнительных конечностей, больные утверждают о наличии дополнительных частей тела, например - двух рук с одной стороны, шести ног, трех голов, наблюдается при левосторонней гемиплегии и нарушении чувствительности слева). При черепномозговых травмах, нарушениях мозгового кровообращения, при лизергиновых психозах, в аурах при эпилепсии у больных может возникать ощущение удвоения правой половины тела и увеличенное, искаженное восприятие всего, что находится справа. Объясняется этот феномен расстройством интегративной функции теменной области головного мозга (Lenz H.). Феномен фантома - ложное восприятие отсутствующей в действительности конечности. Последний может быть болевым (с мучительными протопатическими ощущениями боли, жжения в отсутствующей конечности, особенно в дистальных отделах) и безболевым. Движения отсутствующей конечности переживаются в сновидениях. Исчезает феномен фантома постепенно, начиная с проксимальных отделов. Симптом ощущения отсутствия конечностей (Пик А., 1915) - пароксизмально кажущееся исчезновение реально существующих конечностей, «негативный фантом» по Л.Г. Членову (1934), встречается при эпилепсии. При двустороннем поражении теменных долей больших полушарий наблюдается симптом третьей («чужой») руки (Антон Г., 1893). Тело или отдельные его части ощущаются больным удвоенными и находящимися вне тела при сыпнотифозном психозе - симптом двойника (Гиляровский В.А., 1922).

Аутопсия (Fėrė Ch., 1891) – у больных внезапно возникают ощущения потери тяжести собственного тела, полета, иногда падения и видение самого себя в пространстве. Наблюдается при органических заболеваниях головного мозга с локализацией поражения в теменно-затылочной области, при поражении вестибулярного лабиринта.

Геатоскопия (Menninger-Lerchenthal C., 1935) – ложное восприятие собственного тела как двойника, который ощущается в собственном теле. Двойник может отличаться возрастом, физическими признаками, но является идентичной личностью. Иногда двойник переживается как сопровождающий, зеркально отраженный образ. Наблюдается при переутомлении, эпилептическом делирии, при органических поражениях головного мозга в височной или височно-теменных долях. Синдром невесомости (Голант Р.Я., 1940) включает чувство собственной невесомости, неполноты вкусовых и обонятельных ощущений, витальной тоски, иногда ощущение изменения величины конечностей. Наблюдается этот синдром при нейроинфекциях с предположительной локализациях в правой височной доле.

Нарушения схемы тела чаще наблюдаются при правополушарной  патологии. Они могут иметь как  односторонний, так и общий характер и обычно аффективно окрашены. Расстройство схемы тела может сочетаться с  анозогнозией, нарушением восприятия времени и с расстройством сознания (Бабенкова С.В., 1967). При левополушарной патологии у правшей нарушения схемы тела носят односторонний, частичный характер, не имеют столь яркой эмоциональной окрашенности, обычно отсутствует иная выраженная психопатологическая симптоматика. Нозологический диапазон нарушений схемы тела включает энцефалиты, ревматические эндоваскулиты (в том числе ревматические психозы), последствия черепномозговых травм, сосудистую патологию головного мозга, опухоли и другую органическую патологию головного мозга. Анозогнозия, аутотопогнозия, полимелия чаще встречаются при сосудистой церебральной патологии. При неврозах нарушения схемы тела и метаморфопсии отличаются тусклостью, стертостью, неуверенностью больных в их существовании (Ровинская С.А., 1974). Иногда эти расстройства возникают в период засыпания, пробуждения, при определенном положении тела. Пароксизмальные нарушения схемы тела часто наблюдаются при эпилепсии (особенно при фокальной височной и теменной). Обычно расстройства схемы тела сочетаются с сохранением критики и с попытками коррекции кажущихся ощущений с помощью зрительного или тактильного анализаторов. Нарушения схемы тела необходимо отличать от феномена деперсонализации. Если первые относятся к патологии пространственного образа тела, то деперсонализация представляет собой расстройство более глубинной сферы самосознания, таких его компонентов, как активность, витальность, целостность, идентичность, самооценка, переживание границ самосознания (по Шарфеттеру Х., 1976).

■Качественные расстройства восприятий и представлений на психотическом уровне.

К качественным нарушениям восприятий и представлений на психотическом  уровне относятся обманы чувств, которые  Эскироль (Esquirol.J.E.D., 1838) разделил на иллюзии и галлюцинации.

 

●Иллюзии.

Иллюзией называют искаженное восприятие реально существующего предмета или явления. Иллюзии классифицируют по органам чувств - зрительные, слуховые, тактильные и другие. В зависимости от основных причин, лежащих в основе искажения восприятия, все иллюзии также можно подразделить на физические, физиологические и психические.

Физические иллюзии объясняются  объективными физическими законами и не зависят от самого человека. Примером физической иллюзии, которая  улавливается и фотоаппаратом, может  служить восприятие ложки в стакане  воды. Ложка кажется изломанной в  силу разных преломляющих свет свойств  воды и воздуха.