Методы диагностики и развития внимания детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью

В 1966 году С.Д. Клементc дал следующее определение этого заболевания у детей: «Заболевание со средним или близким к среднему интеллектуальным уровнем, с нарушением поведения от лёгкой до выраженной степени в сочетании с минимальными отклонениями в центральной нервной системе, которые могут характеризоваться различными сочетаниями нарушений речи, памяти, контроля внимания, двигательных функций». По его мнению, индивидуальные различия у детей могут быть результатом генетических отклонений, биохимических нарушений, инсультов в перинатальном периоде, заболеваний или травм в периоды критического развития центральной нервной системы или других органических причин неизвестного происхождения [22, с. 18].

В 1968 году появился ещё один термин: «гипердинамический синдром детского возраста». Термин был принят в Международной классификации болезней, тем не менее скоро ему на смену пришли другие: «синдром нарушения внимания», «нарушение активности и внимания» и, наконец, «синдром нарушения внимания и гиперактивностью (СДВГ), или «синдром дефицита внимания и гиперактивностью» (СДВГ)». Последним, как наиболее полно охватывающим проблему, и пользуется отечественная медицина в настоящее время. Хотя существуют и могут встретиться у некоторых авторов такие определения, как «минимальная мозговая дисфункция» (ММД).

Как бы ни называли проблему, она стоит очень остро и её надо решать. Число таких детей растёт. Родители опускают руки, воспитатели в детских садах и учителя в школах бьют тревогу и теряют самообладание. Сама обстановка, в которой сегодня растут и воспитываются дети, создаёт исключительно благоприятные условия для увеличения у них различных неврозов и психических отклонений.

Синдром дефицита внимания и гиперактивностью считается одним из основных клинических вариантов минимальной мозговой дисфункции. Долгое время единый термин для обозначения отклонений в развитии личности отсутствовал. Большое число работ отражало различные концепции авторов, в названии синдрома использовались наиболее часто встречающиеся признаки заболевания: гиперактивность, невнимательность, статикомоторная недостаточность.

Термин «минимальная мозговая дисфункция» (ММД) официально введен в 1962 году на специальной международной конференции в Оксфорде и с тех пор употребляется в медицинской литературе. С этого времени термин ММД использовался для определения таких состояний, как расстройства поведения и трудности обучения, не связанные с выраженными нарушениями интеллектуального развития. В отечественной литературе термин «минимальная мозговая дисфункция» в настоящее время употребляется достаточно часто.

В СССР применялся термин «задержка психического развития» (Певзнер М.С.) с 1975 года появлялись публикации с использованием терминов «парциональная мозговая дисфункция», «легкая дисфункция мозга» (Журба Л.Т. и др.) и «гиперактивный ребенок» (Исаев Д.Н.), «нарушение развития», «неправильное созревание» (Ковалев В.В.), «синдром двигательной расторможенности», а позднее – «гипердинамический синдром» (Личко А.Е., Ковалев В.В.,). Большинство психологов использовали термин «двигательное нарушение восприятия» (Запорожец А.В.,) [22].

Тржесоглава З. предлагает рассматривать ММД со стороны органических и функциональных нарушений. Он употребляет термины «легкая детская энцефалопатия», «легкое повреждение мозга» с позиций органического подхода, а термины «гиперкинетический ребенок», «синдром повышенной возбудимости», «синдром дефицита внимания» и другие – с позиции клинического с учетом проявлений ММД или наиболее выраженного функционального дефицита.

Таким образом, в исследовании ММД все более отчетливо прослеживается тенденция к их разграничению на отдельные формы. С учетом того, что минимальная мозговая дисфункция еще только изучается, различные авторы описывают данное патологическое состояние, используя разные термины.

В отечественной психолого-педагогической науке гиперактивности также уделялось внимание, однако, не первостепенное. Так, В.П. Кащенко выделял широкий спектр нарушений характера, к которым, в частности, относил и «болезненно выраженную активность». В его посмертно изданной книге «Педагогическая коррекция» читаем: «Каждому ребенку присуща подвижность как телесная, так и психическая, т.е. мыслей, желаний, стремлений. Это его психофизическое свойство мы признаем нормальным, желательным, крайне симпатичным. Странное впечатление производит ребенок вялый, малоподвижный, апатичный. С другой стороны, чрезмерная жажда движения и деятельности (болезненно выраженная активность), доведенная до неестественных пределов, также привлекает наше внимание. Мы тогда отмечаем, что ребенок постоянно находится в движении, не может сидеть спокойно ни одной минуты, ерзает на месте, болтает руками и ногами, смотрит по сторонам, смеется, забавляется, вечно о чем-то болтает, на замечания не обращает внимания. Самое мимолетное явление ускользает от его уха и глаза: он всё видит, всё слышит, но поверхностно… В школе такая болезненная подвижность создает большие затруднения: ребенок невнимателен, много шалит, много болтает, без конца смеется над каждым пустяком. Он безмерно рассеянный. Не может или с величайшим трудом доводит начатое дело до конца. У такого ребенка нет тормозов, нет должного самоконтроля. Все это вызывается ненормальной мышечной подвижностью, болезненной умственной, а также общепсихической активностью. Эта психомоторная повышенная активность находит затем свое крайнее выражение в психической болезни, называемой маниакально-депрессивным психозом» [7, с. 32].

С годами бессилие педагогических методов коррекции гиперактивности становилось все более очевидным. Ведь явно или неявно эти методы опирались на старое представление об изъянах воспитания как источнике данной проблемы, тогда как ее психопатологическая природа требовала иного подхода. Опыт свидетельствовал, что школьную неуспеваемость гиперактивных детей несправедливо относить на счет их умственной неполноценности, а их недисциплинированность невозможно скорректировать сугубо дисциплинарными методами. Источники гиперактивности следовало искать в нарушениях нервной системы и в соответствии с этим планировать коррекционные мероприятия.

Исследования в этой области привели ученых к выводу, что в данном случае причиной нарушений поведения выступает дисбаланс процессов возбуждения и торможения в нервной системе. Был локализован и «участок - ответственности» за данную проблему – ретикулярная формация. Этот отдел центральной нервной системы «отвечает» за человеческую энергию, двигательную активность и выраженность эмоций, воздействуя на кору больших полушарий и другие вышележащие структуры. Вследствие различных органических нарушений ретикулярная формация может находиться в перевозбужденном состоянии, и поэтому ребенок становится расторможен.

Непосредственной причиной нарушения называли минимальную мозговую дисфункцию, т.е. множество микроповреждений мозговых структур (возникающих вследствие родовой травмы, асфиксии новорожденных и множества подобных причин). При этом грубые очаговые повреждения мозга отсутствуют. В зависимости от степени поражения ретикулярной формации и нарушений со стороны близлежащих отделов мозга возникают более или менее выраженные проявления двигательной расторможенности. Именно на моторном компоненте этого нарушения и сосредоточили внимание отечественные исследователи, назвав его гипердинамическим синдромом.

В зарубежной науке, преимущественно американской, особое внимание было уделено также когнитивному компоненту – нарушениям внимания. Был выделен особый синдром – дефицит внимания с гиперактивностью (СДВГ). Многолетнее изучение этого синдрома позволило выявить его чрезвычайно широкую распространенность (по некоторым сведениям им страдают от 2 до 9,5% детей школьного возраста во всем мире), а также уточнить данные о причинах его возникновения.

Разные авторы пытались связать детскую гиперактивность со специфическими морфологическими изменениями. Начиная с 1970-х гг. особый интерес исследователей привлекают ретикулярная формация и лимбическая система. Современные теории в качестве области анатомического дефекта при СДВГ рассматривают лобную долю и прежде всего – префронтальную область.

Представления о вовлечении лобной доли при СДВГ основываются на сходстве клинических симптомов, наблюдающихся при СДВГ и у больных с поражением лобной доли. У пациентов обеих групп отмечаются выраженная изменчивость и нарушенная регуляция поведения, отвлекаемость, слабость активного внимания, двигательная расторможенность, повышенная возбудимость и отсутствие контроля импульсов.

Определяющую роль в формировании современной концепции СДВГ сыграли работы канадской исследовательницы когнитивистской ориентации В. Дуглас, впервые в 1972 г. рассмотревшей дефицит внимания с аномально коротким периодом его удерживания на каком-либо объекте или действии в качестве первичного дефекта при СДВГ. При уточнении ключевых характеристик СДВГ Дуглас в своих последующих работах наряду с такими типичными проявлениями этого синдрома, как дефицит внимания, импульсивность моторных и вербальных реакций и гиперактивность., отметила необходимость существенно большего, чем в норме, подкрепления для выработки поведенческих навыков у детей с СДВГ. Одной из первых она пришла к выводу о том, что СДВГ обусловливается общими нарушениями процессов самоконтроля и торможения на высшем уровне реакции психической деятельности, но отнюдь не элементарными расстройствами восприятия, внимания и двигательных реакций. Работы Дуглас и послужили основанием для введения в 1980 г. в классификации Американской психиатрической ассоциации и затем в классификации МКБ 10 (1994) [20] диагностического термина «синдром дефицита внимания с гиперактивностью». Согласно самой современной теории, дисфункция лобных структур может быть обусловлена нарушениями на уровне нейромедиаторных систем. Становится всё более очевидно, что основные изыскания в данной области относятся к компетенции нейрофизиологии и нейропсихологии. Это, в свою очередь, диктует и соответствующую специфику коррекционных мероприятий, которые и по сей день, увы, остаются недостаточно эффективными.

         Таким образом, можно отметить, что работа над причинами возникновения СДВГ  ведётся уже на протяжении века. Занимаются, этим вопросом и по сей день. Разрабатываются новые методы, приёмы решения синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей младшего школьного возраста.

1.2. Понятие о синдроме гиперактивности и дефиците внимания

Синдром дефицита внимания и гиперактивности – это дисфункция центральной нервной системы, проявляющаяся трудностями концентрации и поддержания внимания, нарушениями обучения и памяти, а также сложностями обработки экзогенной и эндогенной информации и стимулов.

Синдром (от греч. syndrome – скопление, стечение) [20]. Синдром определяется как сочетанное, комплексное нарушение психических функций, возникающее при поражении определенных зон мозга и закономерно обусловленное выведением из нормальной работы того или иного компонента. Важно отметить, что нарушение закономерным образом объединяет расстройства различных психических функций, внутренне связанных между собой. Также, синдром представляет собой закономерное, типичное сочетание симптомов, в основе возникновения которых лежит нарушение фактора, обусловленное дефицитом в работе определенных мозговых зон в случае локальных поражений мозга или мозговой дисфункцией, вызванной другими причинами, не имеющими локальной очаговой природы.

Гиперактивность – «Гипер…» (от греч. Hyper – над, сверху) – составная часть сложных слов, указывающая на превышение нормы. Слово «активный» пришло в русский язык из латинского «aсtivus» и означает «действенный, деятельный» [20]. К внешним проявлениям гиперактивности относится невнимательность, отвлекаемость, импульсивность, повышенная двигательная активность. Часто гиперактивности сопутствуют проблемы во взаимоотношениях с окружающими, трудности в обучении, низкая самооценка. При этом уровень интеллектуального развития у детей не зависит от степени гиперактивности и может превышать показатели возрастной нормы. Первые проявления гиперактивности наблюдаются в возрасте до 7 лет и чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек. Гиперактивность, встречающаяся в детском возрасте есть совокупность симптомов, связанных с чрезмерной психической и моторной активностью. Трудно провести четкие границы этого синдрома, но обычно он диагностируется у детей, отличающихся повышенной импульсивностью и невнимательностью; такие дети быстро отвлекаются, их равно легко и обрадовать, и расстроить. Часто для них характерны агрессивное поведение и негативизм. В силу подобных личностных особенностей гиперактивным детям трудно концентрироваться на выполнении каких-либо задач, например в школьной деятельности. Родители и учителя часто сталкиваются с немалыми трудностями в обращении с такими детьми.

Главное отличие гиперактивности от просто активного темперамента в том, что это не черта характера ребёнка, а следствие нарушений психического развития детей. В группу риска входят дети, родившиеся в результате кесарева сечения, тяжёлых патологических родов, малыши-искусственники, родившиеся с маленьким весом, недоношенные.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью наблюдается у детей в возрасте от 3 до 15 лет, но наиболее часто проявляет себя в дошкольном и младшем школьном возрасте. Данное расстройство является одной из форм минимальных мозговых дисфункций у детей. Оно характеризуется патологически низкими показателями внимания, памяти, слабостью мыслительных процессов в целом при нормальном уровне интеллекта. Произвольная регуляция развита слабо, работоспособность на занятиях низкая, утомляемость повышена. Также отмечаются отклонения в поведении: двигательная расторможенность, повышенная импульсивность и возбудимость, тревожность, реакции негативизма, агрессивность. При начале систематического обучения возникают трудности в освоении письма, чтения и счета. На фоне учебных трудностей и, нередко, отставании в развитии социальных навыков возникает школьная дезадаптация и различные невротические расстройства.