Афазия

Импрессивный аграмматизм и амнестические трудности при этой форме афазииимеет много общего с выраженной пространственно-конструктивной апраксией, таккак первично нарушенной предпосылкой при этой форме афазии являетсяориентировка в пространственно организованных семантических координатах,характерных для сложных парадигм, парадигм-синонимов.

Нарушение понимания  сложных смысловых и грамматических взаимоотношений слов,выраженных предлогами и флексиями, получило название импрессивногоаграмматизма. При семантической афазии сохраняется понимание обычных фраз,передающих "коммуникацию событий". Больные хорошо понимают значениеотдельно предлогов, свободно размещают предметы относительно друг друга (2), нозатрудняются в расположении трех предметов по инструкции. Еще большие трудностиони испытывают при расположении геометрических фигур, трудности возникают и прирешении логико-грамматических задач (например, нарисовать крест под кругом инад квадратом), ориентировке в сравнительных словосочетаниях (например, Колявыше Миши и ниже Васи, кто самый высокий?) и в понимании сравнительныхсловосочетаний с наречиями больше - ближе, слева - справа и т. п.

Не менее  грубо нарушена при семантической  афазии расшифровка флективныхинвертированных словосочетаний, включенных в инструкцию (например, покажитеручку карандашом). При выполнении этих заданий происходит соскальзывание напрямой порядок действия с предметами, игнорируются флективные семантическиепризнаки пространственной направленности действия. Такие же трудности вопределении направленности действия возникают при нахождении аналогичногопредложения из двух предъявленных (Солнце освещает Землю; Земля освещаетсяСолнцем или Земля освещает Солнце).

Наибольшие  трудности возникают при семантической  афазии в решениилогико-грамматических словосочетаний, передающих "коммуникациюотношений" типа "брат отца", "отец брата", которыеможно решить, лишь соотнося с определенными смысловыми категориями "дядя -брат - отец".

Больные затрудняются и в понимании сложных синтаксических конструкций,выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения,деепричастные и причастные обороты.

При семантической  афазии утрачивается понимание метафор, пословиц,поговорок, крылатых слов, не обнаруживается переносный смысл.

Экспрессивная речь при семантической афазии отличается сохранностью артикуляторной стороны речи. Однако могут отмечаться выраженные амнестическиетрудности, подсказка первого слога или звука слова помогает больному. Словазаменяются описанием функции предмета.

Бедность  лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий,описательных оборотов, причастных и деепричастных оборотов, пословиц,поговорок, в отсутствии поисков точного слова.

Письменная  речь при этой форме афазии отличается бедностью, стереотипностьюсинтаксических форм, в ней мало сложносочиненных и сложноподчиненныхпредложений, сокращается употребление прилагательных.

При семантической афазии наблюдаются  грубые нарушения счетных операций.Больные смешивают направления действий при решении арифметических примеров,испытывают трудности при действии с переходом через десяток, с трудомзаписывают со слуха многозначные числа. Нарушается понимание текста задач.

Афферентная моторная афазия:

Афферентная кинестетическая моторная афазия возникает  при поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга,расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды.

А. Р. Лурия отмечает, что существуют два варианта афферентной кинестетической моторной афазии. Первый характеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности расстройства. Второй вариант, носящий в клинике название"проводниковой афазии", отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной кинестетической моторной афазии характеризуется преимущественно нарушением дифференцированного выбора способа артикуляций и симультанным синтезом звуковых и слоговых комплексов, входящих в слово.

При первом варианте афферентной кинестетической  моторной афазии выраженнаяапраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствиюспонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков приводят к хаотичнымдвижениям губ, языка, к литеральным (звуковым) заменам.

Для афферентной  кинестетической моторной афазии характерны трудности ванализе структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых,дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки.

По мере восстановления произносительной стороны речи выявляется сохранностьсинтагматической стороны речевого высказывания. В некоторых случаях могутоставаться легкие артикуляционные призвуки, напоминающие в одних случаяхдизартрию, в других - легкий иностранный акцент, выражающийся не в измененииинтонации, а в замедленности и искусственности произнесения слов, оглушениизвонких и отсутствии мягких согласных, в редких литеральных парафазиях.

На раннем этапе после травмы или инсульта при афферентной афазии можетнаблюдаться грубое нарушение понимания речи. Это объясняется тем, что впроцессе понимания значительную роль играет кинестетический контроль,сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на слух общения.

Период значительного  непонимания речи у больных с  афферентнойкинестетической моторной афазией непродолжителен (от одного дня до несколькихсуток после инсульта), после чего у них отмечается быстрое восстановлениепонимания ситуативной разговорной речи, понимание значений отдельных слов,возможность выполнения несложных инструкций.

Длительное  время у больных наблюдаются  специфические особенности нарушенияпонимания. Они заключаются во вторичных нарушениях фонематического слуха.Возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общиепризнаки по месту и способу артикуляции. Эти трудности фонематического анализав целом компенсируются избыточностью фонематических различий слов в разговорнойречи и позволяют им понимать ее, но сказываются в письме больных. Нарушениепонимания слова утяжеляется в тех случаях, если больной пытается его проговорить,т. е. включает первично нарушенный кинестетический контроль.

Наряду с  артикуляторными нарушениями, приводящими к нечеткости восприятия наслух речи при афферентной кинестетической моторной афазии наблюдаются трудностипонимания лексических средств языка, передающих различные сложныепространственные отношения. К ним относится прежде всего характерный для этойформы афазии предложный импрессивный аграмматизм: при сохранности пониманиязначения отдельных предлогов нарушается возможность расположения в пространстветрех предметов.

Значительные  трудности понимания вызывают глаголы  с приставками, которые,кроме пространственного признака, отличаются и многозначностью. Особыетрудности испытываются в понимании значений личных местоимений, употребляемых вкосвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной отнесенности,наличием различной пространственной направленности, обилием фонематическихизменений.

При афферентной  кинестетической афазии, как правило, наблюдаетсяконструктивно-пространственная апраксия, а при втором варианте - ипространственная дезориентированность.

Сложность и  многообразие особенностей нарушения  понимания при афферентнойкинестетической моторной афазии компенсируется в повседневной речиизбыточностью, конкретностью ситуаций, что и создает картину относительнойсохранности понимания речи.

При афферентной  кинестетической моторной афазии степень  нарушения чтения иписьма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубонарушены чтение и письмо при тяжелой апраксии всего артикуляционного аппарата.Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением.Восстановление внутреннего чтения может опережать восстановление письменнойречи. При записи слов под диктовку, при письменном назывании предметов, припопытках письменного общения с окружающими сказываются все артикуляционныетрудности, т. е. появляется множество литеральных параграфий, отражающихсмешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции,пропускаются согласные.

При втором варианте афферентной кинестетической  моторной афазии больные струдом сохраняют порядок букв в слове, представляют слова зеркально, пропускаютгласные или пишут сначала все согласные, а затем гласные.

 

В некоторых случаях при грубой афферентной кинестетической моторной афазиинаблюдается диссоциация между полным отсутствием устной речи и некоторойсохранностью письменной речи, служащей средством общения с окружающими.

Эфферентная моторная афазия:

Линейная, временная  организация движения осуществляется премоторными зонамикоры головного мозга. Образуются синтагматические цепочки звуков и слогов вслове, слов в предложении, подчиненных жесткому закону соподчинения.

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении  передних ветвей левойсредней мозговой артерии. Она сопровождается, как правило, кинетическойапраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательнойпрограммы.

Поражение премоторных отделов мозга вызывает патологическую инертностьречевых стереотипов, приводящих к звуковым, слоговым и лексическимперестановкам и персеверации.

При грубой эфферентной моторной афазии на раннем этапе после поражения можетполностью отсутствовать собственная речь.

Апраксия  артикуляционного аппарата при этой форме афазии проявляется не втрудностях повторения отдельных звуков, а в утрате способности повторить серию звуков или слогов. При самом тяжелом варианте полностью отсутствует функция называния, а при подсказке первого слога происходит либо автоматизированное его заканчивание, либо соскальзывание на другое слово, начинающееся с того же слога.

Вследствие  инертности артикулирования отдельных слов, могут наблюдаться контаминации, обусловленные переносами слога предыдущего слова.

При другом варианте при спонтанном восстановлении речи нередко формируется выраженный экспрессивный аграмматизм: больные пропускают глаголы, с трудом употребляют предлоги, флексии существительных. В более легких случаях глаголы переносятся в конец предложений.

При третьем  варианте не наблюдается столь грубого аграмматизма, а выявляется крайняя инертность в выборе слов, в высказывании отмечаются длительные паузы, персеверации, вербальные парафазии, произнесение слов становится растянутым.

И наконец, среди  различных вариантов эфферентной  моторной афазии наблюдается такая, при которой нарушается лишь в звене плавной, мелодичной смены одного слога другим. Речь этих больных грамматически правильно оформлена, но из-за нарушений ритмико-мелодической стороны речи страдает выделение не только ударных слогов, но и интонационная окраска психологического предиката (того, начто падает логическое ударение).

При эфферентной  моторной афазии наблюдается выраженная аграфия: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. В более тяжелых случаях при правильном повторении слова невозможна не только его запись, но и складывание из уже выбранных букв разрезной азбуки. Возникает безуспешная перестановка букв слова, даже очень короткого, с трудом находится нужный порядок букв. В более легких случаях больные могут записать слово со слуха, пропуская гласные и согласные в стечениях согласных, переставляя буквы и слоги.

На поздних  этапах восстановления при самостоятельном  составлении текста выявляется аграмматизм, выражающийся в трудностях согласования слов в предложении. Смешиваются флексии, как падежные, так и указывающие род. Аграмматизмы в письменной речи больные с такой формой афазии преодолевают с большим трудом.

Чтение в  наиболее грубых случаях носит угадывающий  характер, доступен показ того или иного написанного слова, подкладывание подписей к картинкам. Эти грубые нарушения письма и чтения обусловлены распадом способности  программирования звуко-буквенного состава слова.

В более легких случаях возможно чтение отдельных  слов и коротких предложений, но затруднено понимание прочитанного, особенно предложений со сложной синтаксической структурой. При нарушении лишь ритмико-мелодического компонента речи письмо и чтение остаются сохранными.

В основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежит инертность протекания всех видов речевой деятельности, нарушения так называемого"чувства языка" и предикативной функции внутренней речи.

При грубой эфферентной афазии персеверации проявляются  уже при выполнении простых инструкций. Показ отдельных частей тела может быть доступен, если между произносимыми словами сделаны большие паузы. Однако при незначительном убыстрении темпа заданий по показу картинок, частей тела или лица возникают персеверации. Вторично нарушается слухоречевая память.

При эфферентной  моторной афазии на слух не различаются  грамматически правильно и неправильно построенные высказывания.

Плохо понимается переносный смысл  метафор, пословиц, отмечается нарушение понимания многозначности слов.

Динамическая афазия:

Динамическая афазия возникает  при поражении заднее лобных отделов левого доминантного по речи полушария, т. е. отделов третьего функционального блока -блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности.

 

Основным  речевым дефектом при этой форме  афазии является трудность, а иногда и полная невозможность активного развертывания высказывания. При динамической афазии правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляционных трудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи все же оказывается нарушенной. При грубой выраженности расстройства отмечается не только речевая, но и общая аспонтанность, безынициативность, возникает выраженная эхолалия, а иногда и эхопраксия, когда как бы механически повторяются за собеседником не только произнесенные им слова, но и движения.