Афазия

Особенности нарушения мышления при  разных формах афазии:

При лобной динамической афазии интеллектуальный дефект является первичным(что отличает эту форму от других). Речевой дефект отражает интеллектуальную недостаточность. Больные не в состоянии анализировать даже элементарные задачи, выделять существенные связи. Отсутствует мотив интеллектуальной деятельности, общая цель решения задачи.

При семантической  афазии затруднены много звеньевые мыслительные операции, при которых необходима система устойчивых словесных следов, их удержание в процессе решения умственной задачи. У этих больных сужено значение слов, часто нарушено зрительное восприятие, пространственный гнозис и праксис. Они испытывают затруднения при решении задач, требующих симультанного анализа и синтеза (например, составление целого из частей). Нарушено решение задач, требующих оптико-пространственного анализа и синтеза, конструирование. Абстрактное мышление и общая стратегия мышления сохранены.

При эфферентной  моторной афазии значительно нарушена интеллектуальная деятельность. Умственные операции замедленны, фрагментарны. Больные с трудом понимают условия задачи, им трудно переключаться в процессе ее решения с одного звена на другое (происходит застревание на отдельных операциях).

При афферентной  моторной афазии нарушения мыслительной деятельности менее заметны, чем при эфферентной моторной афазии.

При сенсорной  афазии особенности мышления связаны  с трудностями восприятия формулировки задачи, с сохранением ее в памяти.

У больных с афазией неустойчивое, быстро истощаемое внимание, часто наблюдаются расстройства памяти, сужение ее объема, нарушение прочности сохранения информации.

Речевая симптоматика афазии:

Представлена очень широко. Афазия - системное нарушение речи, т. е. страдают все ее компоненты. Можно выделить специфические афазические симптомы,характерные для данного нарушения в целом:

речевые эмболы (вставки). Эмбол - осколок, остаток имеющейся у больного речи. На все раздражители он реагирует этим эмболом (или несколькими эмболами). Эмбол - негативный симптом, он мешает восстановлению речи, тормозит его. Причина возникновения эмболов - инертность, застойность нервных процессов.

Персеверации (упорствование) - навязчивое повторение одних и тех же элементов речи: звуков, слогов, фраз (может сопровождаться навязчивыми движениями). Наиболее стабильны и выражены при моторной афазии. При сенсорной афазии персеверации менее выражены и постоянны. Носят характер соскальзывания с одного звука на другой.

Парафазии - употребление одних слов или звуков вместо других. Могут  быть литеральные (звуки), вербальные (по звуковому или смысловому сходству).

Параграфии - замены на письме, паралексии - замены на чтении.

Контаминации (смешение) - ошибочное  воспроизведение слова, представляющее собой сочетание, смешение элементов  двух и более слов.

Речевые симптомы делятся на негативные и позитивные.

Негативные (симптомы распада, патологической деятельности мозга):

эмболы

контаминации 

невозможность выполнить языком, губами отдельные  артикуляционные движения по инструкции, по подражанию

невозможность выполнять серии артикуляционных  движений

не восприятие и непонимание чужой речи

распад письма и чтения

невозможность запомнить несколько слов и т. д.

Позитивные симптомы (основа восстановительного обучения):

возможность, пусть с ошибками, выполнить отдельные  движения языком, губами по инструкции, по подражанию

поиски артикуляции  при произнесении слова 

возможность воспроизводить автоматизированную ранее  речь (пение любимых песен и  пр.)

сохранность экспрессивной речи (частичная)

сохранность импрессивной речи

сохранность "угадывающего" чтения

стремление  записывать слова для их запоминания 

прислушивание к чужой речи и т. д.

 

Формы афазии:

А. Р. Лурия различает шесть форм афазий: акустико-гностическая иакустико-мнестическая афазии, возникающие при поражении височных отделов коры головного мозга, семантическая и афферентная моторная афазии, возникающие при поражении нижних теменных отделов коры головного мозга, эфферентная моторная идинамическая афазии, возникающие при поражении премоторных и заднелобных отделов коры головного мозга (слева у правшей).

Акустико-гностическая сенсорная  афазия:

На раннем этапе после инсульта или травмы при сенсорной афазии наблюдается полная утрата понимания речи: чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства. Они могут быть возбуждены, подвижны, многоречивы. На более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах наблюдается лишь частичное непонимание речи, подмена точного восприятия слов догадками: различные слова звучат для такого человека одинаково. Одно и то же слово может восприниматься по-разному, смешиваются слова. В связи с тем, что звуковой состав флексий, приставок и суффиксов однороден и они являются в потоке речи более частотными, чем звуковой состав разно корневых слов, при сенсорной афазии с трудом улавливается на слух корневая, т. е. лексико-семантическая часть слова, в результате чего обнаруживается потеря его предметной отнесенности. Однако, категориальная отнесенность слова может быть воспринята.

В некоторых  случаях при поражении обеих  височных долей мозга возникает картина тяжелой акустико-гностической афазии в сочетании с акустической агнозией. Нарушается не только фонематический слух, но не различаются на слух тембр голоса, интонация речи, не дифференцируются неречевые звуки.

В связи с  нарушением фонематического восприятия слышимой речи при акустико-гностической сенсорной афазии расстраивается слуховой контроль над своей речью. В результате этого в речи возникает множество латеральных и вербальных парафазий. На раннем этапе после инсульта или травмы речь больного может быть абсолютно непонятной для окружающих, так как она состоит из случайного набора звуков, слогов и словосочетаний, что получило название "жаргонафазии"или "речевой окрошки".

Из-за нарушения  фонематического восприятия вторично страдает повторение слов, причем нередко первоначально слово автоматизировано, глобально повторяется верно, но при вслушивании в него и при очередных попытках его повторить человек теряет не только звуковые компоненты слова, но утрачивает и ритмико-мелодическую его основу.

Период жаргонафазии держится не более 1,5-2 месяцев, постепенно уступая место логорее (многоречивости) с выраженным аграмматизмом. На среднем этапе восстановления речи литеральные парафазии наблюдаются реже, однако отмечаются обильные вербальные парафазии.

В исследовании номинативной функции при сенсорной  акустико – гностической афазии наряду с правильным называнием наблюдаются попытки объяснить значение слова или найти его через фразеологический контекст.

На позднем этапе восстановления на первый план выступает специфический  для сенсорной афазии аграмматизм, проявляющийся в отсутствии согласования между членами предложения в роде и числе, в незаконченности высказывания, в пропусках слов, в заменах существительных личными местоимениями. Менее расстроено при сенсорной афазии использование предлогов и флексий существительных.

При чтении в речи человека с сенсорной афазией  появляется множество литеральных парафазий, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного. Однако чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии, та как оно осуществляется путем привлечения оптического и кинестетического контроля.

Письменная  речь при акустико-гностической афазии в отличие от чтения нарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха.

На раннем этапе после инсульта при грубой акустико-гностической афазии нарушено не только письмо под диктовку, но и списывание слов. Больные, не осознавая свои речевые дефекты, зрительно схватив образ списываемого слова, бесконтрольно начинают его воспроизводить. При таком бесконтрольном воспроизведении слова при списывании они пишут вместо трех букв, например, восемь - десять, непрестанно произнося неопределенный набор звуков. Привлечение сохранного оптического контроля постепенно приводит к точному копированию буквенного состава слова, однако в слуховых диктантах длительное время наблюдаются литеральные параграфии.

Грубые нарушения  счета при сенсорной акустико-гностической афазии наблюдаются лишь на самом раннем этапе, так как счет требует проговариванияслов, входящих в счетные операции. Больные, не понимая инструкции, могут пассивно копировать, списывать примеры, не совершая арифметических операций, могут неправильно записать число.

Акустико-мнестическая афазия:

Процесс слухового, акустического запоминания является прямым продолжением процесса восприятия, т. е. акустико-гностического анализа звукового состава слова. Любое внешнее воздействие, а тем более необходимость запомнить следующее слово, по смыслу не связанное с предыдущим словом, отвлечение на него внимания,неизбежно тормозит и блокирует акустико-мнестические процессы.

Для акустико-мнестической афазии характерна диссоциация между относительносохранной способностью повторить отдельные слова и нарушением возможностиповторить повторения трех - четырех не связанных по смыслу слов. Обычно больныеповторяют первое и последнее слово, в более тяжелых случаях - лишь одно словоиз заданной серии, объясняя это тем, что не запомнили все слова. При повторномпрослушивании они также не удерживают либо их последовательность, либо опускаютодно из них.

Нарушение слухоречевой памяти наблюдается и при других формах афазий, однакопри акустико-мнестической афазии это нарушение речевой памяти является основнымдефектом, так как оказываются сохранными фонематический слух, артикуляторнаясторона речи. У больных наблюдается повышенная речевая активность,компенсирующая трудности коммуникации.

Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят ктрудностям понимания при этой форме афазии длинных многосложных высказываний,состоящих из пяти - семи слов: человек может указать или дать не тот предмет, окотором идет речь, возникает его акустико-мнестическая  дезориентированность, с трудом ориентируется вбеседе с двумя - тремя собеседниками, "отключается" в сложной речевойситуации, не может посещать доклады, лекции, утомляется при восприятии музыки ирадиопередач.

При втором варианте акустико-мнестической афазии, так называемой оптическойафазии, трудности удержания на слух смысловой стороны речи заключаются в ослаблениии обеднении зрительных представлений о предмете, в соотношении воспринятого наслух с его зрительными представлением. Объясняется эта слабость зрительныхпредставлений тем, что задневисочные отделы являются смежными с затылочными,оптико-гностическими отделами. Снижение оптико-мнестических процессов приводитк тому, что зрительное представление о предмете становится неполным. Пририсовании тех или иных предметов опускаются, недорисовываются значимые для ихопознания детали. Характерно, что недорисовываются те элементы предметов,которые, с одной стороны, специфичны именно для них, а с другой - связаны смногозначностью слов (например: носик, гребешок, ручка).

При этой форме  афазии экспрессивная речь характеризуется  трудностями подбораслов, необходимых для организации высказывания. Речь при акустико-мнестическойафазии, как и при акустико-гностической, сохраняет свой выраженныйпредикативный характер.

Трудности нахождения слов объясняются обеднением зрительных представлений опредмете, слабостью оптико-гностического компонента. Семантическая размытостьзначения слов приводит к возникновению обильных вербальных парафазий, редкихлитеральных замен, слияния двух слов в одно.

Нарушение номинативной функции речи при акустико-мнестической афазиипроявляется не только в трудностях при назывании, но и в подборе слов всобственной речи, в рассказах по картинкам и т. д. При рассказе по сериисюжетных картинок, пересказе текста, в спонтанной речи существительныезамещаются местоимениями. Аграмматизм при акустико-мнестической афазиихарактеризуется смешением флексий глаголов и существительных в роде и числе.

В отличие от акустико-гностической афазии высказывание приакустико-мнестической афазии отличается большей законченностью, в речи нет"речевой окрошки".

 

При акустико-мнестической афазии в письменной речи больше, чем в устной,выступают явления экспрессивного аграмматизма, т. е. смешение предлогов, атакже флексий глаголов, существительных и местоимений, главным образом, в родеи числе. Номинативная сторона письменной речи оказывается более сохранной, таккак больные имеют больше времени для подбора слов, выбора синонимов а такжефразеологизмов, способствующих "всплыванию в памяти" нужных слов,изредка наблюдаются литеральные парафазии по акустическому типу (смешениезвонких и глухих фонем). При записи текста под диктовку больные испытываютзначительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящейиз трех слов, при этом они обращаются с просьбой повторить каждый фрагментфразы.

При акустико-мнестической афазии возникают значительные трудности впонимании читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит изпредложений значительной длины, и тем, что удерживание в памяти читаемоготекста тоже требует сохранности слухоречевой памяти.

Дефекты слухоречевой памяти сказываются  и в решении арифметических примеров.

Семантическая афазия:

Амнестико-семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочнойобласти доминантного по речи полушария. При этом сохраняется плавная синтагматическаяорганизация речи, не отмечается никаких поисков звукового состава слова,отсутствуют явления снижения слухоречевой памяти или нарушения фонематическоговосприятия.

Наблюдаются специфические амнестические трудности при поисках нужного слова илипроизвольном назывании предмета, когда больные при трудностях нахождениялексической парадигмы обращаются к описанию функций и качеств этого предметасинтагматическими средствами, т. е. не заменяют одно слово другим, а заменяютслово целой фразой, а с другой стороны имеется характерный для этой формыафазии сложный импрессивный аграмматизм.