Коррекционно-педагогическая работа при различных видах афазий

Коррекционно-педагогическая работа при различных видах афазий.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА

ПРИ АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

У больных с акустико-мнестической афазией отмечает­ся повышенная работоспособность, эмоциональная лабиль­ность, частые приступы депрессии по поводу даже незна­чительных речевых погрешностей.

При составлении плана коррекционно-педагогической работы логопед уточняет у врача форму афазии, сохран­ность или нарушение функций нижнетеменных отделов, которые определяются исследованием конструктивно-про­странственного праксиса, счетных операций и т. п.

Для преодоления нарушения речевой памяти необходи­мо либо восстановление системы зрительных представле­ний о предмете, его существенных, отличительных призна­ков, либо постепенное расширение объема слухоречевой памяти, нарушенной сугубо по акустическим признакам восприятия словосочетания, а также преодоление экспрес­сивного аграмматизма, близкого по своим особенностям к экспрессивному аграмматизму при акустико-гностической афазии.

Для преодоления речевых расстройств у больных с акус­тико-мнестической афазией логопед опирается на сохран­ные у них механизмы кодирования речевого высказыва­ния, т. е. на описание признаков предмета, введение слова в различные контексты, на составление внешних опор, позволяющих  больному  удерживать  различный   объем речевой нагрузки.

Особую   роль   в   процессе восстановления   акус­тико-мнестических речевых   функций   играет   письменная речь.   При   той   или   другой   мнестической афазии звуко-буквенный  анализ  состава  слова  сохранен,  это  позволяет использовать запись слов, предваряющую слуховую стимуляцию,  преодолевать у  больных  склонность к вербальным парафазиям,   а   также   характерный   для   их   устной   речи  аграмматизм.    Сохранность   письменной    речи    постепенно подготавливает    на    внутриречевом   уровне   синтагматическое деление фразы на отрезки  (синтагма состоит из двух-трех   слов),   связанные   друг   с  другом   смыслом,  так   как подлежащее,   как   правило,   находится   в   одной   синтагме, сказуемое — в другой  или  главное  предложение  в первой синтагме,  второстепенное — во второй  (Дети пошли в лес., чтобы  набрать  грибов);   воспринятые   на   слух фрагменты одной   части   предложения   позволяют  больному   прогнозировать его вторую часть.

Восстановление  слухоречевой   памяти.   Улучшение  слу­хоречевой  памяти происходит с опорой на зрительное вос­приятие.   Перед   больным   выкладываются   серии   предмет­ных картинок, названия которых предварительно несколько раз  читаются  и   пишутся.  Таким   образом,  больной  знает, что   он   услышит.   Так   формируются   предпосылки   акусти­ческого  предвосхищения.  Логопед  не фиксирует внимание больного   на   необходимости   показа   предмета   в   предъявляемом  порядке.  В  речи  слова связаны  определенным  замыслом  высказывания, поэтому вначале больному предлагаются   картинки   одной,   затем   двух,   трех   семантических групп: заяц, тарелка, стол, ружье, лес, вилка, лиса, чашка, кухонная   плита,   кастрюля,   нож,   огурец,   яблоко,   охотник, бабушка и т. д., затем  просят его показать предметы,  которые могут быть вписаны в ту или иную ситуацию.

Логопед   не   раскладывает   перед   больным   предметные картинки,   а   дает   их   стопкой,   для   того   чтобы   больной, прослушав  названные   предметы,   нашел   эти   предметы   на картинках и отложил в сторону. Этим достигается некоторая временная отставленность выполнения больным инструкции.   Впоследствии   логопед   предлагает   повторить   серию слов,   проработанных   на   предыдущих   занятиях,   но не прибегая к помощи картинок. Для запоминания логопед дает слова, обозначающие предметы, затем действия и качества   предметов  и,  наконец,   числа,  объединенные  в  номера телефонов. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты  фраз,  состоящих  из  2-3-4  слов,  с  опорой  на сюжетную картинку, а позже без сюжетной картинки.     

Для   восстановления  зрительных   представлений   можно провести   ряд   упражнений,   включающих   анализ   близких по рисунку, по форме предметов, отличающихся одним-двумя признаками (например, чашки, чайника, сахарницы; шкафа, холодильника, буфета; дивана, кровати, кушетки; петуха и курицы; белки, лисы, кошки и зайца и т. д.), в которых изменение или отсутствие одной из деталей меняет функцию предмета, его содержание и обозначение. Кроме того, больным дается задание конструировать предметы из элементов,   находить  специально  сделанные  ошибки   в   их изображении    (например,   петух   изображается   с   гребешком, но без хвоста,  заяц изображается без длинных ушей, а   кот   с   длинными   ушами   и   т.   д.),   дорисовать   предмет до целого,  подробно словесно описать все его свойства  и функции,   узнать   предмет,   наполовину   скрытый   листом, по его части  и  т.  д.  Особое  внимание  уделяется  устному и письменному определению существенных признаков пред­мета, написанию сочинений о предмете.

Все вышеперечисленные приемы преодоления нарушений слухоречевой памяти содействуют преодолению амнестических   трудностей   при   этой   форме   афазии   и   уменьшению числа вербальных парафазий. Трудности  нахождения  нужного  слова   преодолеваются путем расширения,  а  иногда  и  сужения  смысловых  полей слова,  т.  е.  путем  уточнения  и  систематизации   их  значе­ний. Для этого  конкретное  слово обыгрывается  в различ­ных   фразеологических   контекстах,   обращается   внимание на многозначность слова  (ручка, ключ, мамина). Большое внимание   уделяется   работе   по   уточнению   смысла   сино­нимов,    антонимов   и    омонимов,   составлению    различных вариантов предложений с этими словами.

Восстановление письменного высказывания является одной из основных форм расширения лексического состава речи. Со­бранность звуко-буквенного анализа состава слова и значительная сохранность фонематического слуха позволяет с первых же дней коррекционно-педагогической работы подключить больных к составлению письменных текстов, активной работе по расширению словарного запаса, по преодолению аграмматизма.

Работу над составлением письменных текстов лучше начинать с написания фраз по простым сюжетным кар­тинкам, а затем использовать различные карикатуры в журналах,   газетах.   Это   позволит   больному   строить   конкретные, небольшие по объему фразы и небольшие тексты. Затем   можно   предложить   составить   письменные   тексты по   репродукциям   известных   картин   различных   художников. Вся работа над письменным текстом сочетается с устной   речью.  Логопед   подбирает  легкие  тексты,   близкие репродукциям, и просит больного пересказать их.

Аграмматизм   согласования   в   роде   и   числе   главных членов предложения преодолевается путем замены существительных  местоимениями  и  местоимений существительными,  а также путем составления  фраз  по опорным  словам.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА

ПРИ СЕМАНТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

Для семантической афазии характерно как нарушение произвольного нахождения названий предметов, бедность словаря и синтаксических средств выражения мысли, так и трудности в понимании сложных логико-грамматиче­ских конструкций. Эти больные достаточно активны в про­цессе преодоления речевых расстройств. Однако у них нередко отмечается возникновение комплексов неполноцен­ности, высокой ранимости в связи с трудностями понима­ния сложных логико-грамматических оборотов, пословиц, поговорок, содержания басен. В связи с этим преодоление дефектов импрессивной речи при этой форме афазии долж­но проводиться в обход основного дефекта.

Основой преодоления импрессивного аграмматизма и амнестических трудностей является опора на сохранные механизмы развернутого, планируемого письменного и устного высказывания. Дефекты высшего парадигматиче­ского уровня кодирования и декодирования речевого сооб­щения преодолеваются посредством привлечения высших ступеней синтагматического уровня, а именно планирова­ния, построения умственных действий, осуществляемых лобными отделами во взаимоотношении со всеми гности­ческими отделами, обеспечивающими более низкий, фоне­матический уровень речевого акта.

Основной задачей коррекционно-педагогической рабо­ты при этой форме афазии является восстановление смыс­ловых единиц, в норме закодированных в сложной системе синонимов и инвертированных словосочетаний, а также преодоление равнозначности всех семантически значимых знаков предмета, создание предпосылок к улавливанию основного признака предмета при нахождении обознача­ющего его слова.

Восстановление   экспрессивной   речи.   Наиболее   полно методика  преодоления   амнестических   расстройств   разра­ботана В. М.  Коганом  в  1960 г.  Он  показал, что каждое слово связано со сложной системой слов с разной степенью близости   смысловых  связей.   Каждый  предмет   характери­зуется  множеством  признаков,  характерных как для этого предмета,  так  и  для  других.  Слова,  обозначающие   предметы,   объединяются   в   различные   семантические   поля   по различным  своим  признакам:  по орудийности  по видовой принадлежности  и  т.  д.  В   целях   преодоления   амнестиче­ских трудностей больной обучается нахождению признаков предмета   сначала   при   прослушивании   системы   описания ближних и дальних смысловых связей, а позже путем само­стоятельного описания  признаков  предмета, его связей  с другими   группами   предметов.   Например,   при   начальных стадиях восстановления логопед перечисляет больному все признаки очков: из чего они сделаны, для чего они служат, какие бывают по форме, в каких ситуациях могут понадо­биться (плохое зрение, яркий свет при сварке, яркий солнеч­ный свет на пляже, яркий цвет снега в горах и т. д., уточняет­ся, кто носит очки, можно вспомнить басню Крылова и т. д.). Слово вводится  в различные фразеологические контексты. Затем больной составляет рассказ о предмете.

Больные с семантической афазией в экспрессивной речи пользуются однотипными, малоразвернутыми предложе­ниями. Так же однообразна и их письменная речь. В целях восстановления, расширения использования больным раз­личных синтаксических конструкций на начальной стадии восстановления используются упражнения на составление различных сложноподчиненных предложений с употребле­нием союзных слов если бы, чтобы, когда, после того как, как бы ни... и т. д.

По мере восстановления конструкций сложноподчинен­ных предложений больным предлагается использовать опре­деленные словосочетания при написании сочинений по картинкам известных художников с учетом эпохи, изобра­женной на картине, сюжета, ее деталей, пояснения причины их введения и сюжет картины.

Преодоление импрессивного аграмматизма. Больные с семантической афазией тяжело переживают нарушения понимания на первый взгляд легких заданий. Работу по преодолению импрессивного аграмматизма следует проводить в обход прямого объяснения больному его затруднений и в основном в тех случаях, когда больной может или должен вернуться к учебе или работе. Достаточная степень сохранности    понимания   ситуативной   речи    при    семантической афазии у больных, которые не возвращаются к учебной или трудовой деятельности в силу преклонного возраста, позволяет ограничиться восстановлением у них ориентировки в циферблате часов, в решении простых арифметических действий  (сложения, вычитания, умножения и деления в пределах одной-двух тысяч).

В  повседневной бытовой речи  наглядность ситуации наличие   элементарных   парадигматических   синонимов  позволяет больным свободно справиться с теми же парадигмами, закодированными в сложные логико-грамматические единицы. Например, мы никогда не говорим в повседневной жизни: Положи нож справа от вилки и слева от ложки, употребляем обороты Положи нож между вилкой и ложкой. Поставь том Пушкина слева от томика Есенина и т. д. В быту мы не употребляли и выражения брат отца и отец брата; заменив их словами дядя и отец.

При   семантической    афазии    коррекционно-педагогическая работа по преодолению импрессивного аграмматизма начинается не с прямого объяснения больному пространственных  ориентиров,  схем решения  логико-грамматической задачи, а в обход этого дефекта, путем письменного описания расположения различных предметов.

Больному дается простая схема описания этих предме­тов с указанием центрального объекта или субъекта, от которого надо вести, как от точки отправления, последовательность описания. Иными словами, в работе с больным используются сохранные, планирующие, синтагматические функции передних речевых отделов. Например, при анализе рисунков «мужчина со шляпой», «лиса около норы», «де­вочка с куклой», «мать с дочерью», «хозяин с собакой» и т. д. больному предлагается решить вопрос, о ком или о чем он будет   говорить,   что   является   предметом   его   внимания. Над   предметом,   который   обсуждается,   ставится   вопрос, даются соответствующие определения, характерные лишь для этого предмета: фетровая широкополая шляпа мужнины, вязаная шляпка с бантиком девочки, кукла девочки, машинка мальчика, маленькая дочка молодой матери, взрослая дочь пожилой женщины, умная собака доброго хозяина, злая собака недоброго хозяина (с опорой на соответствующие рисунки). Разбираются некоторые, наиболее часто встречающиеся породы собак, обсуждаются дети с разными характерами, составляются в связи с этим словосочетания: заботливая дочь, заботливый сын, т. е. отраба­тывается главная парадигма в будущем свернутого словосочетания.

Затем переходят к описанию косвенной части словосочетательной парадигмы с уточнением того, кому этот предмет принадлежит, кто и почему не может без него обойтись. Производится сопоставление самых легких словосочетаний мамина дочка, дочкина мама. Больной уточняет лицо, о котором идет речь: мама дочки, дочка мамы, вводит эти словосочетания в различные контексты, снабжая их эпите­тами и указывая на различных картинках дочек и мам в раз­личной ситуации. Очень помогают шуточные развернутые обыгрывания фраз: Мама сидит в коляске и играет погре­мушкой, а дочка катает ее. Дочка кормит маму с ложки (этот вариант может иметь место в жизни: дочь может кормить тяжелобольную мать с ложки, но это надо оговорить).

При   описании   пространственного   расположения   трех предметов  больной  овладевает   сложными   конструкциями, включающими словосочетания с предлогами и наречиями: над — под, слева — справа, выше — ниже и т. д.

Восстановление понимания сложных логико-граммати­ческих конструкций проходит этап развернутого, много­кратного описания и обсуждения в различных кон­текстах.

От составления простых предложений можно перейти к описанию репродукций (открыток) картин известных художников с указанием эпохи, времени года, с употребле­нием словосочетании зимнее утро, осенний лес, эпоха Петра I, купеческий дом, московский дворик, хозяин дома. В этих целях используется описание известных картин, Больной учится описывать разных действующих лиц рисун­ка, находить главное и второстепенное слово.

Так незаметно для себя, в нетравмирующей, не создаю­щей комплекса интеллектуальной неполноценности обста­новке, о процессе творческой, интересной работы больной овладевает в экспрессивной речи различными синтаксиче­скими конструкциями, причинно-следственными придаточ­ными предложениями, причастными и деепричастными обо­ротами.

Читая свои «сочинения», больной декодирует близкие ему тексты, после чего переходит к чтению текстов разной степени сложности, их пересказу, уточнению смысла раз­личных оборотов в тех случаях, когда он их неправильно понял.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА

ПРИ   СЕНСОРНОЙ   АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКОЙ   АФАЗИИ

У большинства больных с акустико-гностической сенсор­ной и акустико-мнестической афазиями, как правило, повы­шена работоспособность и стремление к преодолению рече­вых расстройств. Они могут работать по многу часов в день, иногда вечером и ночью, т. е. нередко находятся в постоян­ном «рабочем» состоянии. У этих больных наблюдается резко выраженное состояние депрессии, в связи с чем лого­пед должен постоянно ободрять их, давать лишь посильные для выполнения домашние задания, информировать врача о их состоянии, не разрешать работать по вечерам и ночью, сокращать объем домашних заданий.

Первоочередной задачей коррекционной работы будет восстановление фонематического слуха и вторично нару­шенных чтения, письма и экспрессивной речи.

Восстановление фонематического слуха. Восстановление фонематического слуха на раннем и резидуальном этапах проводится по единому плану, с тем только различием, что на раннем этапе нарушение фонематического слуха бывает более выраженным.

Специальная работа по восстановлению фонематическо­го слуха проходит следующие стадии:

Первая стадия — дифференциация слов, контрастных но длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом—лопата, ель — велосипед, кот — машина, флаг — ворона, мяч — дерево, волк — парашютист, лев — самолет, мышь — капуста и т. д.).

Вначале контрастные пары слов логопед дает отдельно (например, кот — виноград), к каждой паре слов подби­рает соответствующие картинки и пишет четким почерком на отдельных полосках бумаги соответствующие слова. Затем, больному дают прослушать эти слова, соотнести звуковой образ слона с рисунком н подписью под ним. вы­брать то одну, то другую картинку по заданию, разложить подписи к картинкам, картинки к подписям. На первых этапах занятий при грубой выраженности нарушения фоне­матического слуха число прорабатываемых слон не должно превышать четырех. Затем от занятия к занятию логопед доводит число дифференцируемых на слух контрастных слов до 10-12, выкладывает перед больным уже не 4, а 6 или 8 картинок с подписями и предлагает больному сначала разложить подписи, а затем найти картинки по заданию: Покажите стоя. Покажите велосипед. Покажите, где рак и т. д.

На второй стадии проводится дифференциация слов с близкой   слоговой   структурой,   но   далеких   по   звучанию, особенно  в  корневой  части  слова:  рыба — ноги, забор — т трактор,   арбуз—топор,   весло — кошка,   шапкат— марка, чашка — ложка и т. д. Работа на этой и на всех следующих стадиях восстановления фоне­матического слуха ведется также с опорой на предметные картинки, подписи к ним, списывание, чтение вслух, воспитание акустического контроля за речью.

На третьей стадии ведется работа по дифференциации слов с близкой слоговой структурой, но с далекими по звуча­нию начальными звуками: рак — мак, рука — мука, дуб — зуб, дом — сом, кот — рот, пень — тень, рука — щука; с общим первым звуком и различными конечными звуками: клюв — ключ, нож — нос, ночь — ноль, лев — лес, ром — рот, лом — лоб и т. д.

На следующей, четвертой стадии работа ведется уже по дифференциации фонем, близких по своему звучанию, т, е. слов с оппозиционными звуками: дом — том, дочка — точка, день— тень, дачка — тачка, бочка — почка, бал­ка — палка, бабочка —папочка, глаз — класс, гардина — картина, гол — кол, угол — уголь, лук — люк, башня — пашня, бот — пот, забор — запор, уточка — удочка, кадуш­ка—катушка, плоды — плоты, тропинка — дробинка,: забор — собор, козы — косы.

При акустико-гностической афазии отмечаются трудно­сти дифференциации фонем не только по признаку звонко­сти — глухости, но и по другим признакам. Больные смеши­вают свистящие и шипящие, твердые и мягкие, а также акустически близкие гласные. Логопед должен предусмот­реть задания на дифференциацию слов с фонемами, близ­кими по акустическим признакам: дом — дым, бок — бак, пить — петь, путь — пять, полка — палка, лук — лак, стол — стул, сор — сыр и т. д.

Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные задания по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, пропущенных в фразе слов с оппозиционными звуками, значение которых уточняется уже не с помощью рисунка, а посредством фразеологического контекста. Например: вставить в текст слова туш, душ, дело, тело, будь, путь, влага, фляга, дочка, точка, Дон, тон, кали­на, Галина и т. д.

И наконец, закрепление акустических дифференциаль­ных признаков фонем происходит в виде подбора серий слов на заданную букву: больной сначала выбирает слова из текстов, в том числе из газетных, а затем подбирает слова на заданную букву по памяти.

Восстановление лексического состава речи и преодоле­ние экспрессивного аграмматизма. Трудности нахождения отдельных существительных и глаголов преодолеваются путем оживления разнообразных смысловых связей, описа­ния различных признаков действия или предмета, его функ­ций, сравнения этого слова с другими, семантически отно­сительно близкими словами. Например, больной может употребить вместо слова нож — «топор», «пила» или «ножницы», имея в виду предметы, также делящие целое на части. Логопед уточняет все признаки этих предметов, их различную орудийную направленность, форму, характер движения и т. д. В другом случае больной может заменить слово нож словами «вилка», «ложка», «резалка», соединив глагол с суффиксом существительного женского рода. Соответственно логопед подскажет больному, что нож — режущий предмет, является чаще всего составной частью сервировки стола, работы на кухне, покажет его отличитель­ную функциональную роль при пользовании различными столовыми приборами: ножом нельзя есть суп, кашу, рыбу, опираясь при этом на зрительное восприятие различных признаков предмета, его описание, изображение. В связи со склонностью больных с сенсорной афазией к смешению флексий по родовому признаку логопед остановится на вос­приятии на слух окончаний существительных мужского рода.

Преодоление вербальных парафазии осуществляется путем обсуждения с больным различных признаков предме­тов по их смежности и контрастности, по функции, орудий­ной принадлежности, по категориальному признаку. Лого­пед предлагает заполнить пропущенные в предложении глаголы и существительные, подобрать существительные наречия к глаголу, прилагательные и глаголы к существительному..

У больных с сенсорной, акустико-гностической афазией отмечаются трудности не только в употреблении существи­тельных, но и в употреблении глаголов. В связи с этим лого­пед предлагает различную работу по восстановлению зна­чений глаголов, например: ходит, бежит, спешит, летит, пры­гает, карабкается; ест, кормит, пьет; сидит, лежит, спит, отдыхает, дремлет.

Одним из основных приемов восстановления экспрессив­ной речи при сенсорной афазии является использование письменной речи. Больному,   у   которого   несколько   восстановился   фонематический слух,  логопед  предлагает  первоначально  писать  фразы  и тексты  по  простым  сюжетным  картинкам,  а  позже  по от­крыткам, которые он дает ему как домашнее задание. Пись­менная работа с сюжетными картинками позволяет больному не спеша подыскать нужное слово, отшлифовать выска­зывание.   

Восстановление чтения, письма и письменной речи осу­ществляется параллельно с преодолением нарушения фонематического слуха. Восстановлению письма, звукового анализа и синтеза слов, письменного высказывания пред­шествует восстановление чтения, опирающегося на навыки глобального оптического чтения и сохранные кинестезии, принимающие участие в аналитическом чтении. Попытки произнесения читаемого слова, зрительное восприятие его слоговой структуры, осознание дефектности списывания и письменного называния предмета, осознание, что от смешения звуков изменяется смысл слова, создают базу для вос­становления аналитического чтения, а затем и письма. Начинается восстановление чтения и письма со списывания односложных и двусложных слов, различных по звуковому составу, с заполнения в них пропущенных оппозиционных букв, с постепенного освоения структуры слов, состоящих из 2—3 слогов, с разной степенью сложности звукового состава слога и слова.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА

ПРИ ДИНАМИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

При динамической афазии основной задачей коррекционно-педагогической работы является преодоление инертности в речевом высказывании. При первом варианте это будет преодоление дефектов внутреннего речевого программиро­вания, при втором варианте — восстановление грамматичес­кого структурирования.

Восстановление экспрессивной речи. При значительно выраженной аспонтанности больному даются задания вос­становить порядок слов в деформированных предложениях (например: В, дети, быстро, школу, идут), различные упраж­нения на классификацию предметов по разным признакам («Мебель», «Одежда», «Посуда», круглые, квадратные, дере­вянные, металлические предметы и т. п.). Используется прямой и обратный порядковый счет, вычитание из 100 по 7, по 4.

Преодоление дефектов внутреннего программирования осуществляется путем создания для больных внешних про­грамм высказывания с помощью различных внешних опор (схем, предложений, фишек и т. п.), постепенного сокращения их числа и последующей ннтериоризации, свертывания этой схемы вовнутрь. Больной, перенося указательный палец с од­ной фишки на другую, постепенно развертывает речевое вы­сказывание по сюжетной картинке, затем переходит к зрительному слежению за планом развертывания высказывания без сопряженного двигательного подкрепления и, нако­нец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутри речевому планированию высказывания.

Восстановлению линейного развертывания высказывания во времени содействует использование слов, входящих в вопросы к сюжетной картинке или к соответствующей обсуж­даемой на занятии ситуации. Так, на вопрос Куда вы сегодня пойдете? больной отвечает: «Я пойду к парикмахеру» пли «Я пойду на рентген» и т. п., т. с. добавляет лишь одно слово. Другим приемом восстановления структуры высказывания является использование опорных слов, из которых больной составляет предложение. Постепенно число предложенных слов для составления предложений сокращается и больной свободно, по своему усмотрению добавляет слова и находит их грамматические формы.

Ввиду того что при первом варианте динамической афазии нарушается в основном составление не фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последователь­ных картинок, связанных одним сюжетом.

Речевая активность больных будет увеличиваться в процессе создания логопедом специальных речевых ситуаций-инсценировок, где инициатива ведения диалога принадлежит больному. Для облегчения ведения диалога логопед пред­варительно обсуждает с больным тему, предлагая ему вопро­сительные, «ключевые» слова, которые он может использо­вать в беседе, и план. Облегчает ведение диалога так же ис­пользование обращения к логопеду или другим собеседникам по имени и отчеству. На занятиях по стимулированию ре­чевой активности можно инсценировать беседу с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и т. п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсуждении художественного произведе­ния, при обсуждении телепередач. Ему можно давать пору­чения, чтобы устно он передал кому-либо просьбу логопеда.

При более легких формах динамической афазии лого­пед предлагает больному пересказать текст сначала с помощью развернутого вопросника, затем с помощью ключе­вых вопросов к отдельным абзацам текста, с опорой на односложный, свернутый план. Параллельно логопед учит его составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые. Наконец, после предварительно составленного плана больной пересказывает текст, не заглядывая в этот план. Таким образом, происходит интериоризация плана пересказа прочитанного.

Восстановление   понимания.   При   грубой  динамической афазии    понимание    ситуативной    речи    восстанавливается путем обсуждении различных событий дня.  Например, лого­пед,   выяснив   вопрос   о   самочувствии   больного,   говорит: А  теперь поговорим о ваших  вкусах.  Любите ли вы стихи? Знаете ли вы...? Или,  переключив его внимание на  новую тему, спрашивает: Кто навещал вас накануне? В   дальнейшем    больные   начинают    использовать    интона­цию в целях общения, привлекать к себе внимание окружа­ющих, выполнить однозвеньевые и многозвеньевые   инструк­ции.

По мере воспитании внимания к речи окружающих вос­станавливается и ее понимание, уменьшаются трудности переключения акустического восприятия с одной теми бе­седы на другую.

Восстановление письменной речи. Дисграфические нару­шения в письме боль ных наблюдаются редко. Однако они испытывают значительные трудности при составлении письменного текста. Наличие ошибок при письме говорит о том, что у больных имеются признаки эфферентной афазии.

Параллельно с восстановлением экспрессивной речи появляется возможность заполнять в текстах пропущенные предлоги, глаголы, наречия, слоги и буквы, письменно состав­лять фразы по опорным словам, отвечать на вопросы к текстам, писать сочинения по сериям сюжетных картинок, заявления, доверенности на получение пенсии, письма знакомым и т. д.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА

ПРИ ЭФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ

Основными задачами  коррекционно-педагогической ра­боты при эфферентной моторной афазии является преодо­ление патологической инертности в звене порождения звуко­вой и слоговой структуры слова, восстановление чувства языка, преодоление инертности выбора слов, преодоление аграмматизма, восстановление структуры устного и письменного высказывания, преодоление алексии и аграфии.

Восстановление экспрессивной речи. Преодоление нарушенной произносительной стороны речи начинается с восста­новления ритмико-слоговой схемы слова, его кинетической мелодики.

При очень грубой эфферентной моторной афазии с то­тальным нарушением чтения и письма работа начинается со слияния звуков в слоги. При этом больной не только имитирует слог, несколько раз предварительно медленно произнесенный логопедом, но и одновременно складывает его из букв разрезной азбуки. Затем из освоенных, слогов составляет, простое слово типа рука, вода, молоко и т д. Составляются различные схемы слова, ритмически отби­вается слоговая структура слова.

Затем начинается работа по автоматизации слов, с опре­деленной ритмической структурой. Для этого больному предлагается читать серию слов с одной слоговой структурой, написанной столбиком. Постепенно слоговая структура слова усложняется. Больной сопряженно с логопедом, а затем самостоятельно читает разделенные на слоги рифмующиеся слова.

Для уточнения слогового и. звукового состава слова используется прием наглядного изображения схемы слова.

Одновременно с восстановлением звуковой и слоговой структуры слова начинается работа по восстановлению фразовой речи. Преодоление нарушенной фразовой речи начинается с восстановления так называемого чувства языка, улавливания созвучия, рифм в стихах, пословицах и пого­ворках.

Особенно полезно использовать пословицы и поговорки с рифмующимися глаголами: «Что посеешь, то и пожнешь» и т. п.

При восстановлении экспрессивной речи особое внимание уделяется преодолению патологической инертности в на­хождении нужных артикуляционных компонентов-слогов и слов для высказывания.

Движение является процессом, протекающим во времени и   предполагающим   наличие   цепи   сменяющих   друг  друга импульсов.  По мере формирования двигательных   навыков отдельные импульсы синтезируются, объединяются в целые «кинетические    структуры»    или    «кинетические    мелодии». Поэтому иногда достаточно подсказать больному одно слово, чтобы    выявить   целый   динамический   речевой   стереотип, например, автоматически сменяющих друг друга слов посло­вицы   или   поговорки.   В   выработке   такого  динамического стереотипа и состоит формирование двигательного навыка, который в результате упражнений становится автоматизмом.

В работе с больными используются сюжетные и пред­метные картинки, которые многократно обыгрываются логопедом. При этом выделяется то одно, то другое слово.

Например, во фразе к картинке «Мальчик идет  в школу» логопед сначала стимулирует вызов слова в школу, а затем переходит при помощи  наводящих  вопросов  к слову идет.

В шутливой форме логопед приучает больного вслушиваться в вопрос, эмоционально на него отвечать, особенно если он не соответствует рисунку.  Например, логопед спрашивает: Мальчик летит к школе? Может быть, мальчик едет в школу на машине? Внимательно посмотрите, может быть, это не мальчик, а бабушка? На эти вопросы больные, как правило, на эмоциональном подъеме отвечают: «Да нет, это не бабушка, а ребенок»  (или мальчик), «не на машине, а пешком», «не   летит,    а идет».   Обыгрывая   предметный    рисунок, логопед задает больному вопросы о том, для чего предмет предназначен, что с  ним можно или  надо сделать, чтобы, допустим,  съесть  (надо вымыть, сварить и т.  п.), каковы свойства предмета и т. д.

При эфферентной моторной афазии преодолению инерт­ности   в  выборе  глаголов  содействует   не  только   жесткий фразеологический контекст, но и выразительная пантомими­ческая    имитация    логопедом    движений    с    предметами.

Например, логопед, стимулируя построе­ние больным фразы по простой сюжетной картинке, произно­сит: Эта женщина взяла ножницы и ими (Логопед выразительно   изображает   движение   руки   с   ножницами, режущими   материал).  Этот  прием,   наглядно  де­монстрирующий движение, значительно облегчает больным нахождение нужных глаголов.

Позже   логопед   дает   задание   закончить   однотипную фразу различными словами, например: я ем...  (картофель­ный сип, манную кашу, белый хлеб и т, д.) или я жду... (леча­щего врача, младшую дочь, любимую жену и т. д.). Подобные задания проводятся с опорой на картинку и схему.

Первыми устными текстами по составленному логопедом плану    являются    рассказы    о    режиме    дня:    «И    встал, умылся, почистил зубы...» и т. п. Эти рассказы варьируют­ся,  дополняются  в  зависимости  от  событий дня.  Сначала больной рассказывает о себе в прошедшем времени, затем составляет   план   на   последующие   дни,   осваивая   равные формы будущего времени:  «Я буду читать», «Я буду гово­рить»,   «Я   буду   хорошо  говорить»,   «Я   пойду   на   массаж» и  т.   п.   Лексика,   прорабатываемая   на   занятиях,   должна обеспечивать больному  возможность общения с окружаю­щими.

Восстановление чтения и письма. При грубой эфферент­ной моторной афазии чтение и письмо могут быть в состоя­нии полного распада. В связи с этим для больных разра­батываются индивидуальные картинные азбуки, в которых каждой букве соответствует определенная картинка или сло­во, значимые для больного, например: а — «арбуз», б — «бабушка», в — «Василий» и т, д. Используя знакомые слова, больной находит в азбуке нужные для составления слога и слова буквы, С помощью обычной разрезной азбуки можно, комбинируя слоги, составлять разные слова. Вначале это будут односложные слова, затем двухсложные, трехсложные и т. д.

У   большинства   больных   наблюдается   правосторонний гемипарез,   поэтому   их   учат   писать  левой   рукой сначала прописные буквы, затем слова и фразы. Левая рука должна лежать на странице тетради  ровно, без поднятия кисти  и запястья.   Проводится  курс  подготовительных упражнений, предупреждающих персеверации букв и их элементов.

В дальнейшем больным с грубой эфферентной моторной афазией даются задания на заполнение пропущенных глас­ных и согласных букв в простых словах под картинками, заполнение букв в фразах и текстах. Проводится звуко-буквенный анализ состава слова с помощью наводящих вопросов, анализ слогов. Сложив слово из разрезной азбуки, больной записывает его в тетради.

После усвоения звуко-буквенного анализа логопед дает из легких фраз слуховой диктант. При этом больной должен проговаривать каждое слово по звукам, иногда предварительно складывать особенно трудные слова из букв разрез­ной азбуки.

На поздних этапах больным можно предложить решение простых кроссвордов, составление различных коротких слов из букв многосложного слова, т. е. больным предлагаются речевые игры, но в облегченном виде.

Восстановление   чтения   при   грубой   выраженности   эф­ферентной афазии начинают с глобального чтения больным слов   и   фраз,   с   подкладывания   этих   слов   к  предметным и  сюжетным   картинкам,   подбора   слов,  связанных   друг  с другом по смыслу.

Восстановление понимания. Восстановление понимания речи при грубой эфферентной моторной афазии начинается воспитания слухового внимания, умения выделить из вопро­са слово, которое несет основную смысловую нагрузку, акцентированное логическим ударением или интонацией. Больным задаются провокационные вопросы. Например, при показе рисунка «дом» больного спрашивают: Это стол? Это карандаш?

По мере восстановления слухового внимания логопед предлагает больному рассмотреть картинки и одновременно спрашивает: Где нарисована ложка? Покажите ложку или: Покажите то, чем мы едим. Подобными заданиями у боль­ного закладываются предпосылки к восстановлению чувства языка. Позже даются задания положить тот или иной пред­мет на, под, за другой предмет. Логическое ударение должно при этом падать то на предлог, то на предмет.

Важное место в восстановлении «чувства языка» занимают упражнения на предъявление больным на грамматически правильных и специально искаженных грамматических конструкций. Предварительно лого­пед разъясняет больному, какие конструкции соответствуют грамматическим законам и правилам, а какие нет.

Таким образом, при эфферентной моторной афазии логопед восстанавливает те высшие корковые функции, ко­торые поэтапно развивались у ребенка с самого раннего воз­раста: слоговую организацию слова, «чувство языка», элементарное соединение слов в предложении.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА

ПРИ АФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ

Афферентная моторная афазия является наиболее тяжелой формой, нередко преодолимой лишь в результате трех и даже пятилетней систематической логопедической помощи больному. При преодолении этой формы афазии наблюдаются не только грубые артикуляторные рас­стройства, но и аграфия, разной степени тяжести алексия, акалькулия, импрессивный аграмматизм.

Основная задача коррекционно-педагогических заня­тий — преодоление нарушений кинестетического гнозиса и праксиса. Цель — восстановление артикуляционной кинесте­тической основы речепроизводства, преодоление аграфии, постановление потенциально сохранного развернутого уст­ного и письменного высказывания.

При грубо выраженной афферентной моторной афазии на начальном этапе коррекционно-педагогическая работа будет строиться по плану. 1) восстановление произносительной стороны речи; 2) преодоление нарушений понимания; 3) восстановление элементов аналитического чтения и письма.

При средней степени тяжести работа проводится по за­креплению артикуляторных навыков, по преодолению лите­ральных парафазий, стимулированию экспрессивной речи, трудностей произнесения слов со стечением согласных, экспрессивного и импрессивного аграмматизма: понимании значения и употреб­ления предлогов, передающих пространственное отношение предметов.

При легкой степени тяжести работа проводится по преодо­лению артикляторных трудностей при произнесении много­сложных слов со стечением согласных, изжитию литераль­ных парафазий и параграфий, преодолению элементов экспрессивного, в основном предложного аграмматизма, подготовке, больного к возвращению к учебе пли работе.

Восстановление произносительной стороны речи. В работе с больными используется глобальное, сопряженное с логопе­дом произнесение, чтение автоматизированных речевых ря­дов, а затем фраз на темы дня, списывание и чтение, проговаривание про себя слов, чтение и запись под диктовку отдельных букв, соответствующих преодолеваемым в устной речи трудностям артикулирования отдельных звуков, складывания из разрезной азбуки простых слов из восста­новленных звуков, введение этих слов в активную речь. Параллельно ведется работа по вычленению звуков в слове при их акустическом восприятии, по преодолению вторично нарушенного фонематического слуха путём дифференциации слов с оппозиционными гласными и согласными звуками, близкими по месту и способу образования (у—о, а—и, а—о, м—п—б—в, н—д—т—л, д—г, т—к, м—н. и т. п.).

При сохранном чтении про себя и некоторой сохранности письменной речи для преодоления апраксии артикуляцион­ного аппарата логопед в работе использует зрительно-слуховой имитационный прием, форсирует восстановление письменной речи при составлении фразы по сюжетным картинкам.

Вся работа по этому методу исключает пользование зеркалом, зондами, шпателями, так как они увеличивает степень произвольности движения, усугубляют артикуля­ционные трудности больных.

При попытках произнести звуки у, о, ы, и, а также со­гласные больные либо беззвучно выдыхают воздух, либо хрипят, производя хаотические движения губами или язы­ком. Отвлекая от произвольного артикулирования на игровые и имитационные занятия, логопед просит больных постонать, как будто болит зуб, подышать на руки, как будто они замерзли, это дает возможность больным совершать не только оральные, но и артикуляторные движения, продик­тованные замыслом действия, его семантикой.

Степень апраксии разных органов артикуляционного ап­парата может быть разной, поэтому целесообразно начи­нать работу с имитации доступных звуков, как правило губ­ных и переднеязычных,- но не с несколькими, ас одним звуком, так как на начальных этапах отмечается обилие лите­ральных парафазии. Занятия начинаются с вызова конт­растных гласных а и у. Логопед рисует в тетради больного несколько кружков разной конфигурации или губы, широ­ко раскрытые и не слишком широко, и просит больного по­пытаться скопировать это самому, т. е. широко разомкнуть губы, неплотно сжать их, сначала беззвучно, а затем произ­нося звуки м и в, чтобы отработать первичную смычку и щель на звонких согласных. Звонкие звуки восстанавливаются медленнее глухих, так что восстановление звуков м и в в значительной степени облегчает склонность к их оглушению, характерную для больных с афферентной моторной афазией.

На первых 2—3 занятиях необходимо многократно прочитывать слоги и слова, составленные из звуков а, у, м.  Многократное пропитывание слогов ам-ам, ау, уа, ам, ум, слова мама улучшает возможность переключе­ния с одного звука на другой.

Постепенно вызываются и другие звуки.

Логопед может придерживаться любой последовательности в работе по вызову звуков, но надо учитывать следующие условия:

       нельзя одновременно вызывать звуки одной артикуляционной группы

       звуки должны вводиться во фразы, избегая существительных в именительном падеже.

Восстановление повествовательной речи. Традиционно считается, что экспрессивная речь у больных с афферентной моторной афазией потенциально сохранна в связи с сохран­ностью передних речевых отделов, программирующих рече­вое высказывание. И все же грубое нарушение артикуляторной стороны речи как бы блокирует возможность развернуто­го, высказывания. Даже при «чистых» случаях афферентной моторной афазии средней степени тяжести могут возникать трудности в подборе слов, особенно предлогов и глаголов с приставками, передающих пространственное отношение. Эти трудности выбора слов и параграмматизм типа «теле­графного стиля» преодолеваются по много раз легче, чем истинный аграмматизм «телеграфного стиля», характерный для эфферентной моторной афазии.

При афферентной моторной афазии, как и при акустико-гностической сенсорной афазии, трудности развертывания высказывания связаны с неясностью, с диффузностью представления о звуковом и слоговом составе слова. В связи с этим по мере восстановления звуко-буквенного анализа со­става слова и преодоления артикуляторных трудностей у больных с афферентной моторной афазией восстанавли­вается возможность номинации всех предметов, действий, качеств. Довольно быстро словарь больных становится не­ограниченным, особенно при составлении фраз по сюжет­ным картинкам. Однако ситуативная речь длительное время остается замедленной, бедной как по своему лексическому, составу, так и по грамматическим формам выражения. Больные на резидуальном этапе болезни «привыкают» к то­му, что окружающие понимают их по жестам и мимике, по отдельным с трудом произносимым словам при сохранной внутренней речи, которую больные используют в об­щении.

Восстановление ситуативной, разговорной речи являет­ся одной из первоочередных задач начального этапа коррекционно-педагогической   работы.   По   мере   восстановления звукопроизношения вновь вызванные звуки вводятся в сло­ва, необходимые для общения. Нередко у больных с аффе­рентной  моторной  афазией после  12—16 вновь образован­ных звуков (а также при стимулировании устного высказы­вания   при   помощи   автоматизированных   речевых   рядов) удается   вызвать  путем  сопряженного  повторения еще  не­четкое звучание слов,  необходимых для общения. Это на­речия,   вопросительные   слова   и   глаголы:   сейчас,   хорошо, завтра, вчера, когда, зачем, не хочу, буду и т. и. Введение вновь   вызванных   звуков   в   предикативные   высказывания осуществляется относительно легко.

Логопед в беседах на темы дня отрабатывает с ними артикуляторные программы слов, входящих и клишеобразный лексикон разговорной речи. Основным лексическим и ди­дактическим материалом начального этапа работы служат не сюжетные картинки, а различного рода диалоги.

По мере восстановления диалогической,  очень  краткой, клишеобразной разговорной речи логопед переходит к вос­становлению   монологической   речи.   Основная   цель   ее — развитие у  больного  развернутого  устного  и   письменного высказывания.  Больной  с  афферентной  моторной  афазией достаточно быстро овладевает схемой прямого и инвертиро­ванного построения фразы  по сюжетной картинке, планом высказывания по серии сюжетных картинок.  По мере вос­становления звуко-буквенного анализа состава слова логопед переключает больного с устного составления фраз по кар­тинкам к письменному. При наличии грубой апраксии арти­куляционного   аппарата   устная   речь   может   отставать   от письма. Письменная речь в этих случаях оказывается опорой для восстановления устного высказывания.

Для устной и письменной речи будут характерными параграмматизмы, выражающиеся в трудностях употреблении наречий,   предлогов,   местоимений,   флексий   существитель­ных, глаголов, передающих различные направления движе­ния. Для предупреждения и  преодоления  этого параграмматизма  на стадии  еще  полного отсутствия  речи  и позже производится уточнение понимания больным значений пред­логов, местоимений, наречий и т. д., заполнение пропущен­ных предлогов и флексий существительных, уточнение упо­требления  глаголов с приставками:  улетел, убежал, ушел, прибежал, пришел и т. д.. дифференциация значений пред­логов н приставок: на — по, под — над и т. д.

При  афферентной  моторной афазии  си­туативная клишеобразная речь у больных сохранна и служит целям коммуникации, но грубо нарушено произвольное составление фраз по сериям картинок, по отдельным сю­жетным картинкам. Обшей особенностью для этих форм афазии будет появление псевдоаграмматизма типа «теле­графного стиля», вызванного восстановившейся способ­ностью к названию всех окружающих предметов. Этот псевдоаграмматизм не служит для них средством общения, он проявляется лишь при составлении фраз по сюжетным кар­тинкам на раннем этапе перехода от слова-номинации к фразе. Это преодолевается путем объяснения больному, что ему не следует отвлекаться, перечисляя второстепенные предметы, изображенные на рисунке, нужно вычленить главное при составлении фразы. Больные с афферентной мо­торной афазией обладают достаточно сохранной фантазией, чувством юмора, которые отражаются в их письмен­ных, а затем и в устных высказываниях.

Восстановление чтения и письма. На резидуальной стадии коррекционно-педагогической работы восстановление чтения и письма начинается с первого же занятия по пре­одолению артикуляторных трудностей. Каждый прогова­риваемый звук, слово, фраза читаются больным сначала со­пряженно и отраженно с логопедом, затем самостоятельно. Очень большое внимание в восстановлении чтения и письма отводится зрительным диктантам отдельных слов, словосо­четаний и коротких предложений.

При грубой афферентной моторной афазии для восста­новления звуко-буквенного анализа состава слова исполь­зуется разрезная азбука, заполнение пропущенных букв в слове и фразе.

Диктанты, особенно на начальных и средних этапах вос­становления, состоят из слов и фраз, предварительно про­работанных с больным, прочитанных им, так как больному с выраженными артикуляторными нарушениями трудно удерживать в слухоречевой памяти относительно разверну­тый текст, состоящий из большого числа слогов, звукосоче­таний, слов. Слуховые диктанты должны перемежаться со зрительными.

На начальных стадиях восстановления особое внимание уделяется гласным звукам, так как они часто находятся в редуцированной   позиции   и   слабо   ощущаются   больными. Улучшению  процесса  чтения  содействует   предварительное прослушивание текста, так как преодоление трудностей артикулирования в процессе чтения отвлекает внимание больного от содержания рассказа, понимания некоторых словосочетаний. Чтение вслух и письмо под диктовку у больных с  афферентной афазией восстанавливается лишь после преодоления основных артикуляторных трудностей, глав­ным образом в результате длительного списывания слов, различных по слоговой и звуковой сложности предложений, небольших текстов.

Восстановление понимания. Преодоление нарушений по­нимания при афферентной моторной афазии на резидуальном этапе зависит от степени тяжести речевого расстройст­ва, степени нарушения чтения и письма.

При грубых нарушениях экспрессивной речи основное внимание уделяется восстановлению вторично нарушен­ного фонематического слуха, восстановлению ориентации в пространстве, уточнению значений предлогов, наречий, пониманию личных местоимений в косвенных падежах, пониманию элементарных пар антонимов, сннонимов.

Вторично нарушенный фонематический слух восстанав­ливается путем фиксации внимания больного на звуках, близких по месту и способу артикуляции, при прослушива­нии слов, начинающихся с этих звуков, при подборе на ту или иную букву картинок, начинающихся с соответствующе­го как гласного, так и согласного звука, при выборе из раз­личных текстов слов, имеющих отрабатываемые звуки в на­чале, середине и конце слова.

Дифференцирование   значения   слов   одного   семантиче­ского  поля,  части   и   целого,  синонимов,  омонимов,   анто­нимов проводится с безречевыми больными с опорой на кар­тинки    при    прослушивании    различных    фраз,    уточнении значения слов. На более поздних этапах, по мере восстанов­ления чтения и письма, используется заполнение пропущен­ных слов синонимов, омонимов, составление с ними предло­жений.  Например, вставить в предложение слова:  смелый, храбрый,  героический,   мужественный   и уточнить,   в каких случаях возможно употребление этих слов.

При проводниковой афферентной моторной афазии про­водится восстановление понимания значений существитель­ных, входящих в одно семантическое поле, например, уточ­няется возможность употребления слов труба, стена, потолок. дверь. Эти упражнения предупреждают возникновение в речи  больных вербальных парафазий. Улучшению ориен­тированности в пространстве способствует работа с гео­графической картой, нахождение на ней морей, гор, городов, океанов, стран и т. п.

На более поздних этапах, когда можно опираться на чте­ние и письмо, производится преодоление импрессивного аграмматизма. Больной описывает расположение центрально­го предмета по отношению к предметам, находящимся от него слева и справа, над и под ним. Сначала описываются рисунки одной пространственной группы, затем другой, т. е. либо по горизонтали, либо по вертикали. Логопед рисует в тетради больного три предмета (например, елка, домик, чашка), средний предмет обводит кружком и около него или над ним ставит вопрос, стрелками намечает план описания предметов. Больной составляет по нему фразы: «Елка нари­сована справа от дома и слева от чашки» или «Домик нари­сован слева от чашки и справа от елки». Эта работа прово­дится больным в тсчение~8—10 занятий. Затем так же опи­сывается расположение предметов с предлогами над — под, с наречиями выше — ниже, дальше — ближе, светлее — темнее и т. д. После освоения больным описания простран­ственного расположения трех предметов логопед переходит к заданиям на понимание письменных инструкций, предва­рительно проработав эти схемы в экспрессивной речи, на­пример: Нарисуйте елку справа от чашки и слева от стола. Это подготавливает больного к пониманию логико-грамматических конструкций на слух или при чтении.

12