Принципы
терапии первичных иммунодефицитных состояний. Лечение ИДС во многом представляет
значительные трудности. Дети с тяжелыми
комбинированными формами иммунной патологии
должны жить в таких условиях, чтобы контакт
с любой патогенной и оппортунистической
инфекцией был полностью исключен.
Лечение зависит от типа первичной
иммунологической недостаточности, и
большое место здесь занимают восстановительные
и заместительные методы:
Выраженный эффект тимозина
получен у больных с Т-клеточными дефектами.
Применяется активная иммунизация против
частых инфекций с помощью убитых вакцин.
По-прежнему важен и используется широкий
спектр антибиотиков, подбираемых для
каждого больного индивидуально. Для лечения
больных, страдающих В- или Т-клеточными
ИДС, не следует использовать живые вакцины
(например, полиомиелитную, коревую, паротитную,
против краснухи, БЦЖ) из-за риска вызвать
вакцинную болезнь.
Больные с Т-зависимыми ИДС не
должны получать компоненты свежей крови,
которые могут содержать интактные лимфоциты,
из-за риска развития реакции «трансплантат
против хозяина». Поэтому цельную кровь
или ее компоненты (эритроциты, тромбоциты,
плазму) нужно перед переливанием облучать
(1500-3000 рад.).
При хирургических вмешательствах
или лечении зубов необходимы антибиотики.
Полная коррекция ИДС часто
достигается трансплантацией костного
мозга.
К данной гркппе относится синдром
тяжелой комбинированной иммунной недостаточности
и синдром Вискотта-Олдрича.
Синдром тяжелой комбинированной
иммунной недостаточности- группа Х-сцепленных
или аутосомно-рецессивных генетических
дефектов, характеризующихся лимфоцитопенией,
обусловленной глубоким дефицитом Т-лимфоцитов(резко
снижено содержание клеток субпопуляций
СD3,CD4, CD8), анергией Т-клеток и отсутствием
антительного ответа при нормальном содержании
иммуноглобулинов и В-клеток в крови. Клинические
проявления начинаются с первых недель
или месяцев жизни. В клинике выявляются
остановка развития и роста, неукротимый
понос, рвота, обширная молочница, нарастающая
одышка, сухой кашель. Спектр микробов,
приводящих больного к гибели, оппортунистический
или малопатогенный: Candida albicans, Pneumocystis
carinii, вирусы Varicella zoster, парагриппа, респираторно-
синцитиальный, адено- и цитомегаловирус,
вирус Эпштейна- Барр, БЦЖ.
Синдром Вискотта-Олдрича - Х-сцепленное
заболевание, проявляющееся экземой, возвратными
инфекциями, тромбоцитопенией, дефицитом
и нарушением пролиферативного ответа
Т-лимфоцитов, а также снижением IgM при
увеличении содержания IgA и IgE в сыворотке
крови.
Лечение ИДС во многом представляет
значительные трудности. Дети с тяжелыми
комбинированными формами иммунной патологии
должны жить в таких условиях, чтобы контакт
с любой патогенной и оппортунистической
инфекцией был полностью исключен.
Лечение зависит от типа первичной
иммунологической недостаточности, и
большое место здесь занимают восстановительные
и заместительные методы:
Выраженный эффект тимозина
получен у больных с Т-клеточными дефектами.
Применяется активная иммунизация против
частых инфекций с помощью убитых вакцин.
По-прежнему важен и используется широкий
спектр антибиотиков, подбираемых для
каждого больного индивидуально. Для лечения
больных, страдающих В- или Т-клеточными
ИДС, не следует использовать живые вакцины
(например, полиомиелитную, коревую, паротитную,
против краснухи, БЦЖ) из-за риска вызвать
вакцинную болезнь.
Больные с Т-зависимыми ИДС не
должны получать компоненты свежей крови,
которые могут содержать интактные лимфоциты,
из-за риска развития реакции «трансплантат
против хозяина». Поэтому цельную кровь
или ее компоненты (эритроциты, тромбоциты,
плазму) нужно перед переливанием облучать
(1500-3000 рад.).
При хирургических вмешательствах
или лечении зубов необходимы антибиотики.
Полная коррекция ИДС часто
достигается трансплантацией костного
мозга.
38о. ИДС, связанные
с нарушением фагоцитоза. Фагоцитарная
недостаточность.
ПРИЧИНЫ
ПАТОЛОГИИ ФАГОЦИТОЗА.
1.Уменьшение количества
фагоцитов.2.Структурно-функциональныеизменения
фагоцитов.3.Изменения гуморально-гормональной
регуляции процессов фагоцитоза
и другие.
Фагоцитарная недостаточность
(ФН) связана с нарушениями в А-субсистеме
ИКС.
Виды фагоцитарной недостаточности:
По происхождению
ФН делится на: (а) первичную, т.е. наследственную,
врожденную; (б) вторичную - приобретенную
в процессе онтогенеза. Большинство первичных
форм ФН развивается по аутосомно-рецессивному
типу, реже - сцеплены с половой хромосомой
(Х-хромосомой).
Втор.ФН чаще всего является
результатом: (1) инфекционно-токсических
заболеваний и состояний; (2) нарушения
функций печени и почек; (3) системных заболеваний
соединительной ткани (красная волчанка,
ревматоидный артрит и т.д.).
2. По механизму развития ФН подразделяется
на следующие формы:
Лейкопенические
формы ФН развиваются
вследствие подавления процессов пролиферации
и/или созревания лейкоцитов. Подобное
имеет место под действием ионизирующей
радиации, токсинов, цитостатиков. Может
быть наследственная блокада деления
и дифференцировки. Блокада пролиферации
миелостволовой клетки, а также созревания
миелобластов и монобластов сопровождается
развитием моноцитопении, нейтропении
и/или фагоцитарной недостаточности -
синдром Чедиака-Хигаши. Для пациентов
с этой формой ФН характерно нарушение
реализации фагоцитоза, проявляющееся
частым развитием хронических бактериальных
инфекций.
Дисфункциональные
формы ФН характеризуются частичными
или комбинированными расстройствами
процессов фагоцитоза, а именно: (1) подвижности
фагоцита; (2) адгезивных свойств лейкоцитов;
(3) поглощения объекта фагоцитоза; (4) переработки
объекта (эндоцитолиза).
В основе дисфункциональных
форм ФН лежат наследственные или приобретенные
дефекты:
а) мембран - мембранопатии (например,
белка актина, плазмолеммы, мембран лизосом);
б) энзимов - энзимопатии (например,
глюкозомонофосфатного шунта, гликолиза
прооксидантной системы гидролаз, лизосом,
чаще всего миелопероксидазы);
в) соотношения белковых фракций
плазмы крови - дисглобулинемии (чаще с
избытком Ig Е, недостатком Ig G), которые
сочетаются с нарушениями процессов опсонизации
и адгезивных свойств фагоцитов;
г) известно, что некоторые микроорганизмы,
например возбудители анаэробной газовой
гангрены, продуцируют лейкотоксины и
антифагины, которые вызывают развитие
отрицательного хемотаксиса и нарушение
различных стадий фагоцитоза (например,
лизоцима, лактоферрина, катионных белков);
д) недостаток кислороднезависимых
факторов лизиса объектов фагоцитоза
(например, лизоцима, лактоферрина, катионных
белков);
е) сдвиги в коллоидно-осмотическом
и онкотическом давлении в среде вызывает
структурно-функциональные изменения
фагоцитов и снижает интенсивность фагоцитарного
процесса;
ж) декомпенсированные сдвиги
кислотно-основного состояния - ацидоз
или алкалоз приводят к ослаблению фагоцитарной
активности.
Дисрегуляторные
формы ФН чаще всего относятся к приобретенным.
Они развиваются вследствие нарушения
различных этапов фагоцитоза биологически
активными веществами:
1) Нейромедиаторами (катехоламины,
ацетилхолин). Их дефицит и избыток
снижает эффективность фагоцитоза.
2) Гормонами (например, глюкокортикоиды).
Избыток глюкокортикоидов нарушает
процессы деления и созревания моноцитов
и гранулоцитов, повышает жесткость мембран
и снижает в связи с этим подвижность и
адгезивные свойства указанных клеток.
3) Лейкокинами - физиологически
активными веществами лимфоцитов
и гранулоцитов;
4) Высокоактивными агентами
иного происхождения (простагландины,
кинины, биогенные амины, пептиды и другие).
Значительные отклонения их концентрации
от нормы изменяют характер и интенсивность
метаболизма макрофагов и лейкоцитов.
ЗНАЧЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ФАГОЦИТОЗА Патология фагоцитоза может
быть причиной нарушения не только неспецифических
клеточных механизмов защиты, но и индуцировать
глубокие патологические изменения в
функционировании иммунной системы организма.
Этот факт связан с тем, что фагоциты, главным
образом макрофаги, принимают участие
в подготовке антигенов и переработке
их в иммуногенную форму. Кроме того, они
участвуют в кооперации Т- и В-лимфоцитов,
необходимой для инициирования иммунного
ответа. Таким образом, фагоциты принимают
участие в специфических механизмах реагирования
на чужеродные вещества, поэтому при расстройствах
процесса фагоцитоза, как правило, возникают
нарушения, как специфической реактивности,
так и специфических механизмов защиты
организма от инфекционных и неинфекционных
патогенных факторов.
При недостаточности фагоцитоза
возникает резкое повышение чувствительности
организма к повреждающему действию не
только высоко патогенной, но и сапрофитной
микрофлоры. Это проявляется различными
заболеваниями инфекционной природы (ангины,
стоматиты, отиты, пиодермии, пневмонии,
абсцессы и другие), имеющими затяжное,
рецидивирующее течение и плохо поддающимися
антибиотикотерапии.
Уменьшение количества нейтрофилов
ниже 25% от нормального их числа представляет
угрозу для жизни. Однако в рамках фагоцитарной
недостаточности существуют и другие
не менее серьезные нарушения, обусловленные
тяжелыми генетическими дефектами системы
фагоцитоза. К ним относят хроническую гранулематозную
болезнь и недостаточность адгезии лейкоцитов.
Недостаточность
адгезивных способностей лейкоцитов. Мембрана фагоцита содержит
структуры, в состав которых входят гликопротеины-
интегрины. С их помощью происходит взаимодействие
фагоцита с опсонизированными микроорганизмами
и последующая их фиксация на поверхности
лейкоцита. Такие структуры, содержащие
интегрины, стали называть рецепторами
для третьего компонента комплемента
(CR3).
Каждый CR3 состоит из a- и b-полипептидных цепочек с молекулярной
массой 165 и 95 kD, соответственно (CD11и CD18).
Дефицит адгезивных свойств фагоцитов
возникает в том случае, если имеется генетический
дефект в b-цепи интегрина, который кодируется
геном 21 хромосомы, или в a-цепи двух других интегринов,
получивших наименование антигенов, связанных
с функцией лимфоцитов (АЛ-1). АЛ-1 представляются
чрезвычайно важными протеинами для адгезии
клеток и взаимодействий с межклеточными
адгезивными молекулами-1 (ICAM-1) на поверхности
мембран эндотелиальных и других клеток.
Фагоциты пациентов с адгезивной
недостаточностью лейкоцитов теряют способность
прилипать к эндотелию сосудов и мигрировать
за его пределы в очаг воспаления. Это
приводит к нарушению формирования эффективного
гнойного экссудата и быстрому распространению
инфекционных начал, особенно в ротовой
полости и слизистой желудочно-кишечного
тракта.
Хроническая грануломатозная
болезнь (ХГБ). ХГБ - это наследственное
заболевание, которое характеризуется
нарушением бактерицидной функции фагоцитов
и проявляется дефектом НАДФH-оксидазы,
катализирующей восстановление молекулярного
кислорода в атомарный (O-). Таким образом,
при ХГБ фагоциты теряют способность формировать
супероксидный анион (кислорода) и пероксидный
катион водорода, необходимые для умерщвления
фагоцитируемых бактерий и грибов, особенно
тех микроорганизмов, которые продуцируют
фермент каталазу. Как результат, микроорганизмы
внутри фагоцита длительное время остаются
жизнеспособными, стимулируя Т-клеточный
иммунный ответ на персистирование внутриклеточных
бактериальных антигенов и образование
гранулем. Пациенты, страдающие ХГБ, болеют
пневмониями, лимфаденитами, абсцессами
кожи, печени и других внутренних органов.
Наиболее распространенной формой является
ХГБ, возникающая вследствие дефекта Х-хромосомы,
менее частой - несколько разновидностей
ХГБ, развивающаяся вследствие неполноценности
генов 6-ой хромосомы, кодирующих синтез
цепей протеинов, обозначаемых как p47 или
p67 фагоцитарных оксидаз.
39о. Патология системы
комплемента. Недостаточность комплемента.
Избыточная активация системы
комплемента.
Комплементом называют сложный
комплекс защитных белков плазмы крови
(их около 20), которые могут быть активированы
в определенной последовательности с
образованием БАВ типа эстераз и протеаз,
разрушающих мембраны клеток и микроорганизмов
и активирующих другие БАВ и фагоцитоз.
Комплемент обозначается латинской буквой C, а его компоненты
- соответствующими цифрами (C1-C9). Для этой
системы характерно формирование быстрого
многократно усиленного ответа на первичный
сигнал за счет каскадного механизма,
когда продукт одной реакции служит активатором
последующей. Многие белки системы комплемента
представляют собой ферменты, находящиеся
в плазме в виде неактивных предшественников
(проферментов). Сюда же включаются белки
мембран форменных элементов крови, которые
служат рецепторами компонентов комплемента
или регуляторами системы.
Система комплемента активируется
двумя путями - классическим и альтернативным
.Оба пути ведут к ключевому механизму
активации - расщеплению C3. Конечный, терминальный
путь активации белков системы комплемента
связан с формированием мембран атакующего
комплекса (МАК). Под действием МАК в цитоплазматических
мембранах клеток-мишеней (микроорганизмов)
образуются трансмембранные каналы, по
которым вода и электролиты поступают
в протоплазму, изменяя ее коллоидно-осмотическое
давление, в результате чего наступает
лизис клетки-мишени.