Шпаргалка по «Патологической физиологии»

Максимальный дефицит проявляется через 2-3 месяца после рождения. Затем уровень собственных иммуноглобулинов в крови ребенка начинает постепенно повышаться. Титр Ig М достигает нормального уровня взрослого человека в конце первого (у мальчиков) или второго (у девочек) года жизни, Ig G – после 6-8 лет, Ig А – после 9-12, Ig Е – лишь спустя 10-15 лет. Становление клеточного иммунитета в полной мере происходит уже с момента рождения. Данный синдром встречается у 5-8 % детей грудного возраста.

Принципы терапии первичных иммунодефицитных состояний. Лечение ИДС во многом представляет значительные трудности. Дети с тяжелыми комбинированными формами иммунной патологии должны жить в таких условиях, чтобы контакт с любой патогенной и оппортунистической инфекцией был полностью исключен.

Лечение зависит от типа первичной иммунологической недостаточности, и большое место здесь занимают восстановительные и заместительные методы:

•  пересадка иммунокомпетентных тканей,

•  трансплантация эмбрионального тимуса,

•  введение готовых иммуноглобулинов (гаммаглобулин),

•  трансфузия концентрированных антител,

•  введение гормонов тимуса.

Выраженный эффект тимозина получен у больных с Т-клеточными дефектами. Применяется активная иммунизация против частых инфекций с помощью убитых вакцин. По-прежнему важен и используется широкий спектр антибиотиков, подбираемых для каждого больного индивидуально. Для лечения больных, страдающих В- или Т-клеточными ИДС, не следует использовать живые вакцины (например, полиомиелитную, коревую, паротитную, против краснухи, БЦЖ) из-за риска вызвать вакцинную болезнь.

Больные с Т-зависимыми ИДС не должны получать компоненты свежей крови, которые могут содержать интактные лимфоциты, из-за риска развития реакции «трансплантат против хозяина». Поэтому цельную кровь или ее компоненты (эритроциты, тромбоциты, плазму) нужно перед переливанием облучать (1500-3000 рад.).

При хирургических вмешательствах или лечении зубов необходимы антибиотики.

Полная коррекция ИДС часто достигается трансплантацией костного мозга.

 

 

34. Понятие об  иммунодефицитных состояниях. Причины, проявления у взрослых и детей. Последствия ИДС.

Физиологические иммунодефицитные состояния

Прежде всего, наблюдаются у детей, особенно первого года жизни. В этот период соотношение Т- и В-лимфоцитов сдвинуто в сторону В-клеток, но последние функционально незрелые, что проявляется снижением уровня всех классов иммуноглобулинов. Аналогичная ситуация, только значительно менее выраженная, характерна для всех детей вплоть до периода полового созревания. В связи с этим в детском возрасте реакции клеточного иммунного ответа превалируют над гуморальными.

ИДС, обусловленные недостатком Ig А, возникают у новорожденных, не получающих грудного материнского молока. Период новорожденности – это период вскармливания, когда нормальная функция желудочно-кишечного тракта имеет основное значение для ребенка. Секреторные Ig А, входящие в состав материнского молока, фиксируются на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и повышают ее резистентность. Поэтому дети, находящиеся на грудном вскармливании, реже страдают от заболеваний системы пищеварения, которые в этот период занимают самый высокий удельный вес. Врачи всех специальностей должны вести пропаганду грудного вскармливания, так как искусственные молочные смеси не в состоянии заменить функции Ig А.

Подобное состояние явного снижения иммунных реакций наблюдается у людей старческого возраста, а также у женщин с физиологически протекающей беременностью. Преходящие нарушения иммунного статуса могут возникать у людей, переживающих стрессовые состояния, меняющих климатическую зону проживания. Опасность этих состояний в том, что при длительном и резком воздействии неблагоприятных факторов на людей указанных категорий могут возникать серьезные заболевания иммунной системы.

Врожденные, или первичные, иммунодефицитные состояния

Первичные ИДС – это генетически детерминированная неспособность организма реализовать то или иное звено иммунного ответа. Каждый из первичных ИДС является достаточно редким страданием, однако суммарная частота выявляемых врожденных дефектов иммунной системы, по косвенным расчетам, составляет порядка 1:10000 населения европейской популяции. Таким образом, она сравнима с частотой таких наиболее распространенных наследственных заболеваний, как мышечная дистрофия Дюшена (1:15000), фенилкетонурия (1:8000) или муковисцидоз новорожденных (1:12000 младенцев в Российской популяции), а с учетом часто бессимптомно протекающего селективного ИДС по Ig A (1:10000) – претендует на первое место среди врожденных аномалий вообще. По данным ВОЗ (1970 г.), выделено более 70 идентифицированных генетических дефектов на различных уровнях преобразования стволовыз клеток в Т- и В-лимфоциты или последующих этапах их дифференцировки, лежащих в основе первичных иммунодефицитов.

Первичные иммунные дефекты – это всегда заболевания наследственной природы. Ребенок уже рождается больным, хотя первые симптомы заболевания могут возникать не сразу, а спустя несколько недель, месяцев или лет после появления на свет. Первичные ИДС обусловлены генетическим блоком на различных уровнях преобразования стволовых клеток в Т- и В-лимфоциты или на последующих этапах их дифференцировки. От уровня дефекта зависят проявления ИДС (Схема 3).

 

(Схема 3. Уровни реализации  возможных генетических дефектов  иммунитета).

 

Блок 1. Наиболее тяжелая патология возникает в тех случаях, когда поражена стволовая полипотентная кроветворная клетка. Если отсутствуют стволовые клетки, организм практически беззащитен. Не образуются ни Т-, ни В-лимфоциты, ни макрофаги. Ребенок обречен.

Блок 2 приводит к полному выключению клеточного иммунитета. У таких пациентов часто возникают вирусные инфекции, приводящие их к гибели, не развивается реакция на чужой трансплантат, в тысячи раз выше риск развития опухолей.

Блок 3 – «молчит» гуморальный иммунитет. Не вырабатываются АТ (агаммаглобулинемия, гипогаммаглобулинемия); у больных детей выражена склонность к бактериальным инфекциям.

Блок 4 – приводит к снижению числа В-лимфоцитов, синтезирующих Ig G.

Блок 5 – снижает численность В-клеток, детерминированных на выработку Ig А.

Блок 6 – затрагивает процессы созревания Т-клеток и их выхода в периферические органы лимфоидной ткани и кровяное русло. В результате этого страдают механизмы клеточного иммунитета.

 

 

 

35.  Врождённые  ИДС, связанные с нарушениями  механизмов клеточного иммунитета: виды, причины возникновения, механизмы  развития, возможные последствия, принципы  терапии.

Первичные иммунодефицитные состояния по Т-субсистеме

1. Тяжелый комбинированный  иммунодефицит (ТКИД): 1а. Дефицит аденозиндезаминазы 1б. Дефицит фосфорилазы  пуриновых нуклеозидов 2. Дефицит молекул II класса  главного комплекса гистосовместимости (HLA) 3. Синдром Вискотта-Олдрича  4. Синдром Ди-Джорджи 5. Синдром наследственной  атаксии-телеангиэктазии (синдром Луи-Барр)

 

 

I. Отсутствие, недостаточное  количество и/или ограничение  функций клеток ИКС. Эти расстройства  обычно обозначаются как собственно  иммунодефициты (в узком понимании  этого термина). Главным звеном  патогенеза этого типа ИДС  является блокада пролиферации  и/или созревания Т-лимфоцитов, либо  клеток-предшественников. Одной из  наиболее тяжелых форм врожденных  ИДС является тяжелый комбинированный  иммунодефицит (ТКИД), крайне неблагоприятной  формой которой является синдром  ретикулярной дизгенезии. Он характеризуется, во-первых, значительным уменьшением  количества стволовых гемопоэтических  клеток в костном мозге, во-вторых, блоком созревания из них, в  первую очередь, лимфоцитов, а также  моноцитов, что ведет к развитию  дефицита А-, В- и Т-субсистем ИКС (лимфоцитарная дизгенезия –  синдром Незелова). Новорожденные  с этим синдромом умирают вскоре  после рождения от различных  инфекций (в том числе от сепсиса), злокачественных опухолей, или развивается  внутриутробная гибель плода.

У большинства больных с ТКИД обнаруживается дефицит стволовых клеток, дифференцирующихся только в направлении лимфоцитов. Количество и качество остальных форм лейкоцитов практически не отличается от здоровых сверстников. Сниженное содержание лимфоцитов находят не только в крови (менее 3000/мл вместо 2000000/мл), но и в органах лимфоидной ткани (селезенке, лимфатических узлах). У многих больных наблюдается гипоплазия тимуса из-за отсутствия в нем Т-лимфоцитов. В плазме крови – гипогаммаглобулинемия или агаммаглобулинемия (Ig M и Ig A), а содержание Ig G сохраняется за счет АТ, передаваемых новорожденному матерью. Данная форма ИДС характеризуется длительными поносами, развитием пневмоний, кандидозом слизистых и кожи.

Патогенез. Болезнь поражает преимущественно мальчиков (3:1), так как ТКИД является результатом дефекта одного из генов Х-хромосомы. Этот ген кодирует синтез g-цепи ИЛ-2. Кроме того, g-цепь принимает участие в формировании рецепторов для ИЛ-4, ИЛ-7, ИЛ-11 и ИЛ-15. В конечном счете, лимфоидная стволовая клетка не получает регулирующих сигналов этих цитокинов для своего дальнейшего развития и созревания.

1а, 1б. Патогенез остальных  двух форм ТКИД связан с  дефектом рецессивных генов других  хромосом. В половине случаев  генетический дефект приводит  к дефициту ферментных систем  – аденозиндезаминазы (1а) и фосфорилазы  пуриновых нуклеотидов (1б), ответственных  за разрушение этих пуриновых  метаболитов (дАТФ и дГТФ), которые  являются токсичными для стволовых  лимфоидных клеток.

2. Одним из проявлений  ТКИД может быть дефект развития  лимфоидной стволовой клетки. Этот  дефект характеризуется нарушением  дифференцировки стволовых клеток, блоком созревания Т- и В-лимфоцитов  и их дефицитом. Количество В-клеток  может оставаться в пределах  нормы или даже выше, однако  они не способны синтезировать  иммуноглобулины в достаточном  количестве. Развивается гипогаммаглобулинемия. Этот синдром получил наименование  швейцарского типа, (по месту первоначального  описания). Пациенты с данным типом  ИДС также погибают в первые  годы жизни от бактериальных  или вирусных инфекций, поражений  грибами. На вскрытии обнаруживается  гипоплазия тимуса и лимфоузлов.

2а. Нарушение экспрессии  молекул II класса главного комплекса  гистосовместимости (MCH) на клетках, осуществляющих презентацию антигена (макрофаги, В-лимфоциты), наследуемое  как аутосомно-рецессивный признак, ведет к развитию соответствующей  формы ИДС. Это касается, в первую  очередь, Т-хелперов, так как развитие  этих клеток определяется положительной  селекцией молекул II класса MCH в вилочковой  железе. Неполноценность Т-хелперов  ведет не только к клеточной  форме ИДС, но и к дефициту  антителообразования. Данная форма  ИДС детерминирована дефектами  в промоторных белках генов, кодирующих  синтез молекул II класса MCH. Больные  дети страдают рецидивирующими  инфекциями, особенно желудочно-кишечного  тракта.

3. Дефицит Т-лимфоцитов, часто  сочетающийся с гипогаммаглобулинемией (синдром Вискотта-Олдрича). Иммунодефицит  Вискотта-Олдрича обусловлен дефектом  Х-хромосомы. Больные мальчики часто  подвергаются действию гноеродной  и оппортунистической инфекции, страдают упорными экзематозными  поражениями кожи. В сыворотке  обнаруживают повышенный титр Ig A и Ig E, нормальное количество Ig G и  пониженное содержание Ig M. Синдром  Вискотта-Олдрича характеризуется  дефектами структуры и физико-химических  свойств мембран Т-лимфоцитов  и тромбоцитов (мембранопатии), которые  выражаются в нарушении цитоскелета  и появлении аномальных сиалогликопротеиов. Как результат, функция клеточного  иммунитета прогрессивно ухудшается. Клинически синдром проявляется  частыми бактериальными и вирусными  инфекциями и аллергическими  реакциями, в частности экземой,  а также тромбоцитопатиями и  тромбоцитопениями.

4. ИДС с преимущественным  нарушением клеточного звена  иммунитета. Он возникает при  врожденных аномалиях вилочковой  железы. Эпителиальная ткань тимуса  развивается из эмбриональных  зачатков третьего-четвертого жаберных  карманов и, начиная с шестой  недели беременности, оккупируется  лимфоидными стволовыми клетками, которые дифференцируются в Т-лимфоциты. Из этих же эмбрионально-жаберных  зачатков формируются другие  органы, например, щитовидная и околощитовидные  железы. Поэтому врожденная форма  гипоплазии и аплазии тимуса, ведущая к значительному дефициту  Т-лимфоцитов (синдром Ди-Джорджи), сопровождается  дефектами щитовидной, околощитовидных  желез (гипотиреоз, гипопаратиреоз  с приступами тетании), широко  расставленными глазами (гипертелоризм), низкой посадкой ушных раковин, укорочением верхне-губного желобка (заячья губа), микрогнатией, аномалиями  сердца и дуги аорты. Данный  синдром характеризуется частыми  поражениями оппортунистической  инфекцией органов дыхания, мочевыводящих  путей и желудочно-кишечного тракта.

5. Врожденная атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Барр) наследуется по  аутосомно-рецессивному признаку. У  больных детей в возрасте полутора  лет развивается прогрессирующая  мозжечковая атаксия, а к 6 годам  – телеангиэктазии на бульбарной  конъюнктиве и коже, которые сопровождаются  различной степенью ИДС по  Т-лимфоцитам, особенно субпопуляции Т-хелперов. Примерно у 70 % больных наблюдается дефицит Ig A, а у некоторых – дефицит Ig G2- и G4-классов. В местах локализации генов 7-ой и 14-ой хромосом, ответственных за кодирование синтеза рецепторов Т-лимфоцитов и тяжелых цепей иммуноглобулинов, обнаруживаются разрывы. У таких детей развиваются упорные синуситы и воспаления легких. Кроме того, и сами больные, и их клетки проявляют крайне высокую чувствительность к ионизирующему излучению, а также имеют дефекты в репарации ДНК.