Шпаргалка по "Невропатологии"

Невропатология

1.РЕГУЛЯЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНОГО  АКТА. ПРОИЗВОЛЬНЫЕ И НЕПРОИЗВОЛЬНЫЕ  ДВИЖЕНИЯ.

Основные принципы организации  движений. Выполнение двигательных актов осуществляется обширным комплексом нейронов, расположенных в различных отделах ЦНС. Такая функциональная система управления движениями является многоэтажной и многоуровневой.

1.1 Общая схема управления  движениями

Решающим фактором поведения является полезный результат. Для его достижения в нервной системе формируется  группа взаимосвязанных нейронов —  функциональная система (П. К.Анохин, 1975). Деятельность ее включает следующие процессы: 1) обработка всех сигналов, поступающих из внешней и внутренней среды организма — так называемый афферентный синтез; 2) принятие решения о цели и задачах действия; 3) создание представления об ожидаемом результате и формирование конкретной программы движений; 4) анализ полученного результата и внесение в программу поправок — сенсорных коррекций.В процессах афферентного синтеза участвуют глубокие внутренние процессы — побуждение к действию (мотивация) и его замысел, извлекаются из памяти моторные следы (навыки) и выученные тактические комбинации. У человека на их основе создается определенный план и конкретная программа движения. Эти процессы отражаются в изменениях электрической активности мозга — «волна ожидания», изменения огибающей амплитуды ЭЭГ, усиление взаимосвязанности корковых нейронов, местные потенциалы готовности и др. феномены, связанные с повышением возбудимости корковых нейронов и созданием рабочей системы мозга. Выраженность этих феноменов отражает степень заинтересованности человека в реакции, скорость и cилy ответных сокращений мышц. На уровне спинного мозга процессы преднастройки отражаются повышением возбудимости спинальных мотонейронов, в мышцах — повышением чувствительности проприорецепторов скелетных мышц. Сенсорная информация о результате выполнения движения, получаемая по каналам обратной связи, используется нервными центрами для уточнения временных, пространственных и силовых характеристик двигательных актов, внесения поправок в команды — так называемых сенсорных коррекций (Н. А. Бернштейн, 1966; К. Прибрам, 1975).

1.2 Рефлекторное кольцевое  регулирование и программное  управление движениями

В двигательной деятельности человека различают произвольные движения - сознательно управляемые целенаправленные действиям непроизвольные движения, происходящие без участия сознания и представляющие собой либо безусловные реакции, либо автоматизированные двигательные навыки. В основе управления произвольными движениями человека лежат два различных физиологических механизма: 1) рефлекторное кольцевое регулирование и 2) программное управление по механизму центральных команд.Замкнутая система рефлекторного кольцевого регулирования характерна для осуществления различных форм двигательных действий и позных реакций, не требующих быстрого двигательного акта. Это позволяет нервным центрам получать информацию о состоянии мышц и результатах их действий по различным афферентным путям и вносить поправки в моторные команды по ходу действия.Программное управление по механизму центральных команд — это механизм регуляции движений, независимый от афферентных проприоцептивных влияний. Такое управление используется в случае выполнения кратковременных движений (прыжков, бросков, ударов, метаний), когда организм не успевает использовать информацию от проприорецепторов мышц и других рецепторов. Вся программа должна быть готова еще до начала двигательного акта. При этом отсутствует замкнутое кольцо регуляции. Управление производится по так называемой открытой петле, а активность во многих произвольно сокращающихся мышцах возникает раньше, чем регистрируется обратная афферентная импульсация. Например, при выполнении прыжковых движений электрическая активность в мышцах, направленная на амортизацию удара, возникает раньше, чем происходит соприкосновение с опорой, т. е. она носит предупредительный характер.Такие центральные программы создаются согласно сформированному в мозге (главным образом — в ассоциативной переднелобной области коры) образу двигательного действия и цели движения. В дальнейшей конкретной разработке моторной программы принимают участие мозжечок (латеральная область его коры) и базальные ядра (полосатое тело и бледное ядро). Информация от них поступает через таламус в моторную и премоторную области коры и далее — к исполнительным центрам спинного мозга и скелетным мышцам.Механизм кольцевого регулирования является более древним филогенетически и возникает раньше в процессе индивидуального развития. Примерно к трем годам достаточное развитие получают зрительные обратные связи, осуществляющие текущий зрительно-моторный контроль, а с 5-6 лет происходит переход к текущему контролю движений с участием проприоцептивных обратных связей. Этот механизм достигает значительного совершенства к 7-9 летнему возрасту, после чего начинается переход к формированию механизма центральных команд. К 10-11 годам повышение скорости произвольных движений обеспечивается достаточным развитием процессов предварительного программирования их пространственных и временных параметров. С этого возраста представлены оба механизма управления произвольными движениями, дальнейшее совершенствование которых продолжается вплоть до 17-19лет.

1.3 Три основных функциональных  блока мозга

Среди многоэтажных систем нервных  центров обобщенно можно выделить три основных функциональных блока (Лурия А. Р., 19 7 3):

блок регуляции тонуса, уровня бодрствования;

блок приема, переработки и хранения информации;

блок программирования, регуляции  и контроля двигательной деятельности.

К первому функциональному блоку относятся неспецифические отделы нервной системы, в частности ретикулярная формация ствола мозга, которые модулируют функциональное состояние вышележащих и нижележащих отделов, вызывая состояния сна, бодрствования, повышенной активности, увеличивая пли уменьшая мощность двигательных реакций.Второй функциональный блок расположен в задних отделах полушарий и включает в свой состав зрительные (затылочные), слуховые (височные), общечувствительные (теменные) области коры и соответствующие подкорковые структуры. Первичные (проекционные) корковые поля этого блока обеспечивают процессы ощущения, а вторичные поля — процессы восприятия, опознания информации. Высший отдел этого блока — третичные (ассоциативные нижнетеменные) поля, которые осуществляют сложные формы афферентного синтеза, создавая интегральный образ внешнего мира и обобщая сигналы, приходящие от левой и правой половины тела. Они формируют представления о «схеме тела» и «схеме пространства», обеспечивая пространственную ориентацию движений.Третий функциональный блок расположен в передних отделах больших полушарий. В его состав входят первичные (моторные) и вторичные (премоторные) поля, а высшим отделом являются ассоциативные переднее-лобные (или префронтальные) области (передние третичные поля). Этот блок с участием речевых функций выполняет универсальную реакцию общей регуляции поведения, формируя намерения и планы, программы произвольных движений и контроль за их выполнением.

ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ

Движение – это сложный рефлекторный акт. В выполнении движений принимают  участие кора головного мозга, подкорковые  узлы, ствол, мозжечок, спинной мозг и периферические нервы. Все движения разделяют на произвольные и непроизвольные. Произвольные (целенаправленные) движения управляются волевым усилием  при ведущем участии коры головного  мозга. Их обеспечивает пирамидная система. Эти движения совершаются за счет сокращения одних групп мышц и  одновременного расслабления мышц противоположного действия (антагонистов). Так выполняются  не только простые перемещения конечностей, но и более сложные движения: ходьба, письмо, речь.

В передних рогах спинного мозга  выделяют три типа клеток:

- альфа-большие клетки – являются вторыми нейронами пирамидного пути и обеспечивают быстрые движения;

- альфа-малые клетки – связаны с экстрапирамидной системой и поддерживают мышечный тонус;

- гамма-клетки – связаны с ретикулярной формацией и также обеспечивают мышечный тонус. Волокна гамма-клетки подходят не к самой мышце, а к лежащему в ней проприорецептору (мышечному веретену) и влияют на его возбудимость. При растяжении мышцы веретено через вставочный нейрон посылает импульсы к альфа-большой клетке, которая сокращает мышцу до прежней длины. При сокращении мышцы активность веретена снижается. Эта система действует по принципу обратной связи и замыкает кольцо рефлексов, поддерживающих мышечный тонус. Она противодействует силе тяжести и обеспечивает плавность движений.

НЕПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ

К непроизвольным движениям относятся  автоматические движения, осуществляемые сегментарным аппаратом спинного мозга  по типу простого рефлекторного акта. К автоматическим элементам произвольных движений относятся выключение и  включение определенных мышечных групп, последовательность движений, перераспределение  мышечного тонуса. Непроизвольные движения обеспечиваются экстрапирамидной системой и мозжечком.

2.ПИРАМИДНАЯ СИСТЕМЫ,  ЕЕ ЦЕНТРЫ И ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ. ПРИЗНАКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО  ПАРАЛИЧА.

Пирамидная  системасостоит из двух нейронов: центрального и периферического.

Центральный нейрон расположен в передней центральной извилине  – задние отделы лобной доли. Нижняя часть этой извилины отвечает за движения лица, глотки, гортани, языка; средняя – за движения рук; верхняя – туловища и ног. От передней центральной извилины отростки центрального нейрона направляются вглубь полушарий, образуя пирамидный пучок. Волокна из нижней трети этой извилины на уровне среднего мозга  отходят от пирамидного пучка  и образуют корковоядерный путь. После  частичного перекрещивания они оканчиваются на двигательных ядрах черепных нервов (V, VII, IX, X, XI, XII). Волокна из остальной части передней центральной извилины, иннервирующие мышцы туловища и конечностей, образуют корковоспинномозговой путь. В продолговатом мозге 80% этих волокон переходит на противоположную сторону и спускается в боковом канатике спинного мозга. Эти волокна иннервируют все скелетные мышцы. Остальные 20% волокон идут вниз неперекрещенными в переднем канатике и переходят на другую сторону на уровне периферического нейрона. Они иннервируют осевые мышцы тела: шеи, туловища, промежности. Таким образом, эти мышцы получают иннервацию из обоих полушарий и при одностороннем поражении головного или спинного мозга функции этих мышц сохраняются.

Периферический нейрон – это  альфа-большие клетки переднего рога спинного мозга или их аналоги – ядра двигательных черепных нервов. Их аксоны выходят из спинного мозга в виде передних корешков, которые, соединяясь, образуют периферические нервы.

Исследование  пирамидной системы

Для оценки функций двигательной системы  производят осмотр, ощупывание мышц, определяют объем и силу активных движений мышц конечностей, мышечный тонус, рефлексы.

При осмотреобращают внимание на наличие атрофии, гипотрофии и мышечных подергиваний (фибрилляций).

При ощупыванииопределяют конфигурацию мышц и степень их напряжения.

Мышечная силаоценивается по сопротивлению, которое больной оказывает, например, при попытке разогнуть согнутую в локте руку, развести сведенные вместе пальцы. Сила активных движений оценивается по пятибалльной системе путем сравнения силы мышц на пораженной и непораженной сторонах (5 баллов соответствует норме, 0 – параличу).

Тонус мышц– физиологическое напряжение мышцы в состоянии покоя. Тонус мышц определяется по степени сопротивления пассивным движениям в конечностях.  Например, если мышечный тонус низкий, то при сгибании-разгибании конечности больного в локтевом или коленном суставе не ощущается никакого сопротивления, движения в суставе разболтаны; при высоком тонусе мышцы напряжены, исследуемый с трудом совершает эти движения.

Рефлексы– это ответные реакции на раздражение рецепторов в рефлексогенной зоне: сухожилий мышц, кожи определенного участка тела, слизистой оболочки. При исследовании рефлексов определяют их характер, равномерность, асимметрию. Снижение рефлексов – гипорефлексия, повышение – гиперрефлексия, отсутствие – арефлексия. Рефлексы делят на поверхностные (со слизистых, кожные) и глубокие (надкостничные, сухожильные). Основные рефлексы, методики их исследования и уровни замыкания рефлекторной дуги представлены в таблице 1.

Патологические  рефлексы– это отсутствующие у здоровых рефлексы, которые возникают вследствие растормаживания спинальных автоматизмов. Например, рефлекс Бабинского – медленное разгибание большого пальца стопы и веерообразное разведение остальных пальцев при штриховом раздражении наружного края подошвы.

Центральный и периферический паралич 

При полном поражении центрального или периферического нейрона  движения становятся совершенно невозможными – развивается паралич, при частичном  их поражении происходит уменьшение объема и силы движений – парез. Паралич одной конечности носит  название моноплегии, паралич половины тела – гемиплегии, паралич рук  – верхней параплегии, паралич  ног – нижней параплегии, паралич  четырех конечностей – тетраплегии. При поражении центрального двигательного  нейрона возникает центральный  паралич, при поражении периферического  нейрона – периферический паралич.

О виде пареза судят по внешнему виду конечности, силе активных движений, мышечному  тонусу, рефлексам, наличию атрофий  мышц, исследованию электрических реакций  с нерва и мышцы (электровозбудимости). В зависимости от уровня поражения  пирамидного пути развивается или  центральный, или периферический паралич.

Центральный паралич (спастический) возникает при поражении центрального нейрона: передней центральной извилины, волокон пирамидного пути от коры до передних рогов спинного мозга или до двигательных ядер черепных нервов. Сегментарный аппарат спинного мозга освобождается от тормозящего влияния коры и его рефлекторная активность патологически повышается.

Симптомы: повышение мышечного  тонуса, рефлексов, появление патологических и защитных рефлексов, клонусов и  синкинезий. Мышцы пораженной конечности плотные на ощупь. При исследовании пассивных движений ощущается сопротивление. Из-за неравномерности мышечного  тонуса со временем формируются патологические установки конечностей и контрактуры. Мышечный тонус патологически повышается в сгибателях верхних конечностей  и разгибателях нижних. Это определяет типичную позу больного: рука приведена  к туловищу, согнута в локте  и кисти; нога разогнута в колене и при ходьбе описывает полукруг (поза Вернике-Манна, или "рука просит, нога косит").

Центральный паралич развивается  при опухоли головного и спинного мозга, инсульте, тяжелой черепномозговой  или спинномозговой травме, детском  церебральном параличе.

Центральный паралич возникает при поражении центрального двигательного нейрона в любом его участке (двигательная зона коры больших полушарий, ствол головного мозга, спинной мозг). Перерыв пирамидного пути снимает влияние коры головного мозга на сегментарный рефлекторный аппарат спинного мозга, при этом растормаживается его собственный аппарат. В связи с этим все основные признаки центрального паралича так или иначе связаны с усилением возбудимости периферическогосегментарного аппарата. Основными признаками центрального паралича являются мышечная гипертония, гиперрефлексия, расширение зоны вызывания рефлексов, клонусы стоп и коленных чашечек, патологические рефлексы, защитные рефлексы и патологические синкинезии.

При мышечной гипертонии мышцы напряжены, плотноваты на ощупь, резко выраженная мышечная гипертония приводит к развитию контрактур — резкому ограничению активных и пассивных движений в суставах. Гиперрефлексия сопровождается расширением зоны рефлексов. Клонусы стоп, коленных чашечек и кистей — это ритмичные сокращения мышц в ответ на растяжения сухожилий. Они являются следствием резкого усиления сухожильных рефлексов.