Патофизиология тяжелых ожогов

Течение септицемии под влиянием лечения принимает не такую острую форму с более поздним летальным исходом. Выздоровление возможно при условии рано начатой комбинированной антибактериальной терапии (массивные дозы хорошо подобранных антибиотиков) и общеукрепляющего лечения (массивные дозы гамма-глобулинов, вакцин, сывороток и мероприятия по лечению токсического шока). Большое значение имеет местное лечение, т. е. применение 0,5% раствора азотнокислого серебра, сульфамилона или 0,1% мази гентамицина.

Выводы

Бактериальная флора на поверхности ожоговых ран в поврежденном кориуме и более глубоких слоях может быть эндогенного или экзогенного происхождения. Микрофлора ожоговых ран быстро размножается и характеризуется выраженным полиморфизмом. Клинически их можно разделить на инвазивные и неинвазивные формы. Инвазивные формы могут вызывать генерализацию процесса с бактериемией, а возможно и с септицемией и развитием абсцессов во внутренних органах или иметь ограниченное распространение, поражая лишь лимфатические узлы, увеличивая деструкцию тканей в ране и замедляя ее заживление. Инфекция считается не агрессивной, если не вызывает бактериемии или выраженных симптомов септицемии (характерным будет являться, скорее, отсутствие озноба, чем лихорадки), отсутствует увеличение лимфатических узлов, а заживление и эпителизация раны происходит в обычные сроки.

Инфекция Pseudomonas aeruginosa представляет особую и серьезную опасность. Для улучшения результатов лечения инфекционных осложнений, вызываемых этим микроорганизмом, необходимо более детальное его изучение. Однако следует помнить, что уничтожение в организме одного вида микроорганизмов нарушает биологический баланс и повышает агрессивность других штаммов. Вполне возможно, что после подавления Pseudomonas aeruginosa мы со временем столкнемся с подобной проблемой в отношении протея, грибков и вирусов. Уже имеются сообщения, свидетельствующие о такой возможности.

Существенным моментом в борьбе с инфекцией является профилактика, улучшение иммунологической защиты, укорочение длительности инфекции до минимума и раннее проведение пересадки кожи.

Несомненно, при заживающей ране большинство септических состояний можно преодолеть. При тяжелых ожогах отсрочка выполнения пересадки кожи и ожидание эффекта от применения антибиотиков является неправильным. В случаях, когда применение аутотрансплантатов преждевременно и невозможно, следует рассмотреть вопрос об использовании гомотрансплантатов.

Явления интоксикации при ожогах

В этом разделе не обсуждается какой-либо отдельный токсический феномен, наблюдающийся при термическом поражении, который мог бы явиться причиной того или иного патологического состояния пациента во время ожога. Проблему, которой мы коснемся, можно определить следующим образом: биохимические и другие исследования помогают объяснить течение и развитие ожоговой болезни и указывают эффективные методы лечения. В этой связи возникает вопрос: следует ли принимать во внимание гипотетический токсический фактор, чтобы понять некоторые до сих пор не совсем ясные явления?

Токсическая теория

Понятие ожоговой токсемии было введено в 1846 г. русским исследователем Авдоковым [II], который сообщил, что кровь обожженных животных токсична для здоровых. Некоторые авторы [7, 18, 19], считающие, что причиной токсемии являются продукты денатурации белков, не смогли убедительно доказать наличие связи между присутствием таких веществ в крови и клинической картиной ожогового шока. Они не смогли воспроизвести шок в эксперименте. В этом отношении классической является работа Schiitz (по [8, 23]), После проверки антигенных свойств ожоговых токсинов он показал, что внутрикожное введение экстрактов кожи от обожженных морских свинок другим свинкам, ранее перенесшим ожог, вызывает у них местную воспалительную реакцию. Напротив, введение экстрактов необожженной кожи не вызывало подобной реакции. Сторонниками токсической теории являются Simonart в Бельгии [90, 91], Rosenthal в США [82, 83, 84], Федоров в СССР [35]. Исследования Simonart [90] показали, что введение экспериментальным животным денатурированных нагреванием сывороточных белков не вызывает токсической реакции в противоположность продуктам гидролиза белков. Следовательно, токсичность белков зависит от степени их гидролиза. Фракции эуглобулина, экстрагированные из отечной жидкости поверхности ожога, также оказывали токсическое действие. Godfraind [38] в своей монографии в 1958 г. описал токсический фактор в крови, коже и моче обожженных животных. По мнению этого автора, в отличие от деструктивного действия отечной жидкости, токсичность которой, вероятно, связана с фракцией эуглобулина, оказывающего протеолитическое действие при рН 7,0, ожоговый белок сам по себе не оказывает прямого действия.

Токсическое действие отечной жидкости отметил уже в 1934 г. Wilson с сотр. [102], а позднее подтвердил Cullumbin с сотр. (согласно [19]) в 1947 г. Исследования Cullumbin показали, что отечная жидкость, собранная в первый день, была не токсичной, тогда как жидкость, экстрагированная через 48 ч, оказывала выраженное токсическое действие и при внутривенном введении вызывала гибель животного. Rosental, Hartney и Sjuriier (no [18, 19]) провели исследование крови обожженных на наличие токсинов с целью выяснения их цитотоксического действия на клетки тела (Не1), цитолитического действия на эритроциты; на присутствие преципитинов в сыворотке реконвалесцентов. На основании исследований Rosental [83] пришел к выводу, что продукты тканевого распада, поступающие в кровь, не только токсичны, но могут действовать как антигены аутоиммунизации.

По данным Bailey [12] специфический термолабильный белковый токсин, образующийся во время тяжелых ожогов, вызывает и иммунологический ответ. Chaet [20] подтверждает эти данные.

Согласно токсической теории, тщательно разработанной Н. А. Федоровым и его школой [35], токсичность сыворотки обожженных животных обусловлена аутоантигенами. Ожоговая аутоинтоксикация происходит в результате массивного действия денатурированных белков с антигенными свойствами. Антигены представляли тромбиноподобное, термостабильное и неспецифическое вещество, не проходящее через фильтры. По данным Федорова [35], некоторые антигены в крови обожженных собак были идентичны (или аналогичны) с антигенами, обнаруживаемыми в обожженной коже в первый день после термического поражения. Koslovski [49], поддерживающий токсическую теорию, обнаружил, что все сыворотки морских свинок, сенсибилизированных экстрактом обожженной кожи от кроликов или морских свинок, давали положительные реакции к обожженной коже этих животных, что указывало на образование антител. Реакции с обожженной кожей оказались специфичными для ожогов, так как все попытки получить положительную реакцию преципитации с механически измельченной или некротизированной кожей были безуспешными.

Dobrovsky, Dolezalova и Pavkova [30] считают, что антитела против антигенов обожженной кожи образуются в результате сенсибилизации обожженного организма продуктами термически пораженной кожи. Эти продукты представляют собой большие молекулы и для организма действуют как инородные антигены. Согласно Pavkova и Hajka [70], химическая природа ожоговых антигенов, которые вызывают образование антител, представляет огромное значение для ожоговой болезни. Экстракты, полученные этими авторами из обожженной кожи, представляют собой бесцветную и серологически активную жидкость. Две основные фракции были выделены из этого экстракта: липидный компонент и полифосфорная кислота типа кардиолипина. Dobrovsky [30] считает, что ожоговые антитела очень сходны с нейтрализующими антитоксинами и, вероятно, принимают участие в удалении продуктов типа нейротоксина, описанного Hirszfeld и Milgrow у больных туберкулезом.

В 1968 г. Allgower и Burn 6 обнаружили в обожженной коже токсическое вещество, расположенное только в поверхностных слоях ожоговых ран. Для его выделения потребовалось применение специальной методики (центрифугирование при 100000 об/мин). Токсическое вещество разрушается протеолитическими ферментами, не диализируется и подвергается преципитации 30% раствором сульфата аммония. При введении этого вещества белым мышам они погибали через 24 ч при явлениях возбуждения, нарушений дыхания и неврологических нарушений (атаксия, тонические судороги). Патологическая картина была сходна с той, которая обнаруживалась у животных, погибших после ожогов. Авторы утверждали, что изолированное ими вещество представляет собой протеин с липопротеиновым компонентом. На III Меж-дународном конгрессе по ожогам в Праге в 1970 г. Cueni 'и сотр. [21] сообщили, что при ожоге кожи мышей образуется ^токсический полимер и его естественный предшественник липопротеин. Они представили химическую и физическую модели взаимодействия липидного и протеинового комплекса. На том же Конгрессе Rosental [84] представил характеристику токсического вещества, образующегося во время ожогов, которое, как он считает, является антигенным гликопротеином и вызывает летальный исход у мышей и крыс.

В пользу токсической теории говорит работа Baxter [14], который отметил, что снижение сердечного выброса у тяжелообожженных пациентов было большим, чем следовало бы ожидать на основании изменений только объема циркулирующей крови. Он выявил тенденцию к снижению сердечного выброса через 24 ч после ожога без каких-либо изменений со стороны биохимических показателей. На этом основании автор пришел к выводу, что сыворотка обожженных содержит вещество, вызывающее депрессию миокарда, которое, как он предполагает, является патологическим протеином или гликопротеином.

Zorthioir [54] в своей гипотезе по ожоговой токсемии утверждает, что веществом, ответственным за токсемию, является аммоний, образующийся в результате разрушения белков. Высокие концентрации аммония в крови обожженных подавляют детоксицирующую функцию печени. Введение аммония или аммониевых солей животным приводило к появлению почти всех симптомов ожоговой болезни, как клинических, так и биохимических (электрофоретические изменения сывороточных белков, ацидоз). Подобные изменения отмечались и со стороны внутренних органов.

Некоторые авторы считают [18, 19], что причиной токсемии при ожогах являются продукты бактериального происхождения, которые поступают в кровь. Экспериментальные исследования показывают, что сыворотка обожженных реконвалесцентов оказывает главным образом антибактериальное действие (бактерицидное).

Гамма-глобулины в сыворотке реконвалесцентов имеют высокие титры преципитации для стафилококков и Pseudo-monas aerugino'sa и оказывают выраженное бактерицидное действие [18, 19].

Заключительные заметки по токсическому феномену

Общий белок

Все эти тщательно собранные факты, подтверждающие токсическую теорию, основываются на экспериментальных исследованиях. Они пока не применяются в клинической практике. В настоящее время все нарушения, возникающие у обожженных, можно вполне убедительно объяснить циркуляторными и инфекционными факторами.

*****************

Иммунологические реакции

Иммунологическая реакция на ожог представляет собой сложный феномен, на когорый оказывают влияние многие факторы. К ним относятся возраст больного, тяжесть ожога, инфекция, препараты, приме-меняемые  для  лечения, а также сопутствующие заболе- |о[ вания.

Уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови отражает интенсивность иммунологиче-окой реакции. Мы еще мало б,о знаем о состоянии клеточного иммунитета. Интенсивность им-мунологических реакций имеет ^ индивидуальный    характер. Первоначальный ответ орга-    г низма на травму заключается в выраженных   нарушениях белкового состава крови: снижение уровня общего белка и альбуминов   и   увеличение некоторых  фракций  глобу-линов (альфа-1 и альфа-2). Эти изменения на примере обожженных  крыс  показаны на рис. 6.11. У обожженных крыс [36] наблюдается длительное снижение уровня гам-ма-глобулинов, которые, как известно, содержат до 98% иммунных тел. Поэтому за-

Рис. 6.11. Общее содержание белка и белковых фракций в сыворотке тяжелообожженных крыс (личное наблюдение).

231

^цитную способность организма  можно оценивать по проценту гамма-глобулинов. Каждая большая травма сопровождается транзиторным увеличением катаболизма гамма-глобулинов. Возникает вопрос: подавляется ли их образование при тяжелых ожогах? Увеличение отношения альфа-глобулинов 'к гамма-глобулинам является непрямым доказательством, -подтверждающим это предположение. В норме у здорового 'человека это отношение составляет 1,3—1,5. В наших экспериментах на крысах это отношение, составляющее в норме 1,38, увеличивалось через 24 ч после ожога в 2 раза и удерживалось на этом высоком уровне в течение нескольких дней.

У тяжелообожженных отмечается снижение уровня всех иммуноглобулинов, который достигает наиболее низких цифр через 48 ч. Это падение сопровождается общим снижением уровня белка. В дальнейшем течении ожоговой болезни гам-ма-глобулины и иммуно-глобулины ведут себя различно в зависимости от тяжести ожога и инфекции.

Мы в своих исследованиях [27] IgG, IgM и IgA (методом радиального рассеивания по Mancini с сотр. в модификации Gahey и McKelvey) у тяжелообожженных обнаруживали следующие изменения:

1. В течение 1-й недели происходило  отчетливое снижение уровня IgG с постепенным повышением его в течение 5— 6 нед выше исходного уровня. Подобное увеличение, по-видимому, связанное с инфекцией, отмечали и другие исследователи [8, 48, 75]. В крайне тяжелых случаях первоначальное падение уровня этих иммуноглобулинов было очень значительным (около 10% нормальной величины). Низкий уровень IgG может сохраняться в течение длительного времени. По данным Kohn [48], динамика изменений IgG у детей несколько отличается от таковой у взрослых: после кратковременного их снижения наблюдается резкий подъем.

2. IgA ведет себя так же, как IgG. Через 5—6 нед может наблюдаться  его увеличение в два—три раза 'по сравнению с исходным уровнем.

3. Наименьшие изменения происходят  с IgM. Первоначальное его снижение является также небольшим. IgM относится к внутрисосудистым иммуноглобулинам и свободно не мигрирует через сосудистую стенку. Некоторые авторы отмечают увеличение этой фракции при агрессивной инфекции Pseudomonas aeruginosa (преимущественно в ответ на бактериальный эндотоксин).

IgD и IgE ведут себя по-разному. Уровень IgD после кратковременного падения через 3—5 нед возвращается к исходному. После очень кратковременного снижения уровень IgE резко повышается (в 10 раз) по сравнению с исходным [48]. Антибактериальные антитела у тяжелообожженных в зависимости от вирулентности инфекции определяются в сред-

232

нем через 2 нед (проблема «антигенной стимуляции»). При этом наблюдаются все типы антител: преципитины, агглютинины, гемагглютинины, комплементсвязывающие антитела и гетерофильные антитела.

Выполняют ли антитела, циркулирующие в крови, защитную функцию, неизвестно. Они образуются в ответ на стимуляцию и их титры пропорциональны площади некротической ткани, в которой содержится огромное количество мертвых микроорганизмов (мертвые микроорганизмы увеличивают иммунологическую реакцию организма). Как экспериментальные, так и клинические исследования показывают, что иммунологические реакции отчетливо подавлены. Некоторые авторы показали, что во время ожогового шока происходит поражение ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) [55, 56, 80]. Фагоцитарная способность клеток этой системы нарушается. Однако сложный характер и функции РЭС трудно поддаются исследованию. Исследование определенным методом приготовленных культур и изучение метаболизма клеток РЭС (как in situ, так и изолированных) поможет получить большую информацию.