Патофизиология тяжелых ожогов

К главным патофизиологическим проявлениям ожогового  шока относятся:

1. потеря внеклеточной жидкости через пораженные кровеносные сосуды и снижение объема циркулирующей крови.

2) повышение секреции катехоламинов надпочечниками;

3) стимуляция симпатической нервной  системы;

4) стимуляция гипофизарно-адреналовой  системы (гиперсекреция кортикостероидов  и антидиуретического гормона);

5) изменение печеночного и почечного  кровотока;

6) спазм сосудов почек, снижение клубочковой фильтрации, олигурия.

7) агрегация эритроцитов, увеличение  вязкости крови, замедление периферического  кровотока, нарушения микроциркуляции;

8) повышение в крови уровня  аммония и аминокислот.

9) гиперлипемия;

10) тканевая аноксия, анаэробный гликолиз, повышение уровня молочной и пировиноградной кислот, ацидоз;

11) появление в крови гипотензивных  веществ, таких как: гистамин, ферритин  и бактериальные токсины, абсорбированные из тонкого кишечника;

12) увеличение С02 и снижение концентрации кислорода  в крови;

13) высокий уровень мочевины  и креатинина;

14) уменьшение массы циркулирующих  эритроцитов;

15) увеличение периферического  сопротивления, уменьшение сердечного выброса, низкое венозное давление, открытие артерио-венозных сообщений, снижение газообмена;

16) чувствительность к бактериальной  инфекции (угнетение иммунологических реакций).

Очень интересные экспериментальные исследования проведены по действию некоторых препаратов на основные биохимические параметры при ожоговом шоке. Некоторые результаты экспериментальных исследований на животных суммированы ниже.

1. Лечение ожогового шока норадреналином  должно быть оставлено. Экспериментальные  исследования показали, что норадреналин  усугубляет все биохимические  показатели при шоке. Он приводит к увеличению смертности, гемоконцентрации и уменьшению объема циркулирующей крови, повышает содержание в сыворотке свободных жирных кислот, а на вскрытии животных обнаруживают ранний и выраженный отек, экстравазаты и язвы в желудочно-кишечном тракте.

2. Резерпин, вызывающий снижение  катехоламинов в организме, улучшает некоторые биохимические переменные величины (гемоконцентрация, выделение катехоламинов с мочой, отек). Однако его нельзя считать препаратом выбора вследствие выраженного депрессорного действия на центральную нервную систему. Кроме того, в больших дозах он

вызывает диаррею [41].

3. Исмелин (гуанетидин) уменьшает содержание  катехоламинов в органах (за исключением мозга) и вызывает блокаду адренергических нервных окончаний. При ожогах исмелин оказывает благоприятное действие на ряд биохимических показателей, но он также увеличивает отек, гемоконцентрацию и липемию. По этой причине его также нельзя считать препаратом выбора, однако он может оказать положительное действие при применении его сразу после термического поражения [41].

4. Изопротеренол вызывает стимуляцию  бета-рецепторов. При ожоговом шоке  он лишь временно и в небольшой степени улучшает некоторые показатели.

5. Бета-блокаторы не оказывают  никакого действия на течение ожогового шока [41].

6. Альфа-блокаторы могут оказывать  благоприятное действие на некоторые показатели, но влияние на отек и диурез исключает их применение.

7. Гидрокортизон в больших дозах  оказывает благоприятное действие при ожоговом шоке, включая гемоконцентрацию и гиперлипемию. Он увеличивает шансы на выживание, хотя не оказывает никакого действия на отек и экскрецию катехоламинов с мочой [41].

 

Метаболические нарушения

На повышение метаболизма после термического поражения указывают многие авторы [43, 44, 45, 48]. Большая часть этого увеличения происходит за счет потерь воды через испарение с ожоговой поверхности. Наши знания о незаметных потерях воды суммированы Gas Kuno [51] в его замечательной монографии «Потоотделение человека» (1956), включающей результаты 30-летних научных исследований. К незаметным потерям относятся потери воды через легкие (испарение с дыханием) и через кожу (испарение с кожи). Механизм дыхательного испарения является простым и не требует никаких комментарий. Наоборот, испарение с кожи представляет сложный процесс [44].

Незаметные потери воды с кожи происходят в результате пассивной миграции воды через кожу в соответствии с законами диффузии (некоторые авторы применяют термин «диффузионная вода»). Эта вода не содержит электролитов. Видимая миграция воды происходит в результате разницы давлений водяных паров в тканях тела и в окружающем воздухе. Давление водяных паров в живых тканях тела составляет около 44 мм рт. ст. Давление водяных паров в окружающем воздухе (в зависимости от температуры) составляет около 9—23 мм рт. ст. При давлении свыше 20 мм рт. ст. испарение прекращается. Выход воды через кожу в конечном счете зависит от разницы между давлением водяных паров в окружающей атмосфере и внутри кожи или так называемого градиента давления. При градиенте, равном 1 мм рт. ст., с поверхности 1,5 м2 испаряется 20 г воды в час. По данным многих авторов [32, 34, 69], слой эпидермиса, содержащий липиды, является основным барьером для воды. Кожа, взятая от трупа и хранившаяся в холодильнике в течение 3 нед, сохраняет способность задерживать воду. Экстракция липидов из человеческой кожи, взятой при ампутации, ацетоном и гексаном снижает защитное действие эпидермиса и увеличивает испарение с кожи в 70 раз [32].

Многие авторы изучали незаметные потери воды у здоровых людей. Рис. 6.10 составлен Gump и Kinney [39] на основании 300 наблюдений. Fallen и Мауег [34] показали, что незаметные потери воды с поверхности здоровой кожи составляют в среднем 4,3 г/ (м2  ч), а с обожженной они увеличиваются до 310 г/(м2  ч). На основе этих рисунков можно легко рассчитать, что больной с ожогом 30% поверхности тела (т. е. около 0,57 м2) только через кожу теряет ежедневно около 4100 мл воды. Эти предпосылки, подтвержденные многими авторами, помогают выяснить ряд неясных ранее вопросов в патофизиологии тяжелых ожогов.

6 г/ч/м2                    - 250 мл       17 г/ч/м2                   - 710 мл       23 г/ч/м2                   -   960 мл

 

Рис. 6.10. Незаметные потери жидкости с испарением у здорового человека в течение 24 ч. По Gump, Kinney fi39] в измененном виде.

В табл. 6.2 приведены данные о потерях воды с испарением в зависимости от степени ожога и других клинических обстоятельств. Из этой таблицы видно, что наибольшая интенсивность испарения наблюдается при поверхностных ожогах, лишенных эпидермиса, с грануляционной поверхности и с поверхности пересаженной кожи. Из этого следует, что при обширных ожогах оставление волдырей и эпидермиса на обожженной поверхности позволяет свести к минимуму потери воды с испарением. Временное закрытие грануляций

Таблица 6.2

Потери воды с испарением с обожженных поверхностей

пя^пиииМУ ТИПОВ

различных типов

Тип поверхности

Испарение, мл/(см2.ч)

Нормальная кожа Ожоги I степени  Ожоги II степени с интактными волдырями Поверхностные ожоги II степени без поражения герменативного слоя  Глубокие ожоги II степени  Ожоги III степени  Гранулирующая рана  Поверхность ожога через 1 ч  после пересадки кожного лоскута  Поверхность ожога через 1 год после пересадки кожного лоскута  Донорская поверхность  Испарение с водной поверхности (вода — 33 °С, воздух—28 °С, относительная  влажность 40%)

1-2 1-2,5 2,8   37,0; 5 (через 20 дней) 32,0; 15 (через 15 дней) 20,7 34,5 5,3   0,68 23--52;5(через15дней)   47.0

 

Из Zamke, Ziljedahl [54].

и донорских участков позволяет быстро и эффективно уменьшить испарение. За исключением влияния ее на водный баланс организма, потеря воды с испарением играет важную роль в энергетическом балансе. На испарение 1 мл воды при температуре 37 °С затрачивается 0,576 калорий. Следовательно, испарение 4100 мл воды с 30% поверхности ожога влечет за собой потерю 2400 калорий за 24 ч. Для поддержания постоянной температуры организм должен произвести дополнительное количество энергии за счет повышения обмена. Повышение обмена клинически проявляется истощением. Экспериментальные исследования показали, что поддержанием температуры окружающей среды при 25 °С можно заметно уменьшить потребности обожженного пациента в калораже.

Много исключительно клинических исследований было проведено по методам уменьшения водных потерь с испарением и катаболизма белков. Исследования, проведенные в Багдаде (согласно Davies, Ziljedahl [28]), показали, что в этом городе, где средняя температура 30 °С, влажность 20% результаты лечения ожогов были гораздо лучше, чем в американских или английских ожоговых центрах, где опасность смерти от инфекционных осложнений значительно меньше.

В течение первых недель у тяжелообожженных катаболизму подвергаются в основном альбумины и лишь некоторая часть гамма-глобулинов [23, 28, 36, 63]. Повышенный обмен тесно связан с увеличенным катаболизмом тканей и сывороточных белков и азотом мочевины. По данным Monsaingeon, тяжелообожженный теряет 12—15 г азота в сутки [60]. Под влиянием такой выраженной  катаболической реакции организм мобилизует все свои запасы белков. Клинически это проявляется потерей веса, истощением и атрофией мышц. Согласно данным Moore [62], у тяжелообожженных, несмотря на хороший уход и лечение, потеря массы тела составляет обычно около 2 кг в неделю. У них рано возникают изменения белкового состава, определенный тип которого сохраняется в течение всего периода ожоговой болезни.

В начальной фазе основным фактором, влияющим на поведение белков, является потеря плазмы. В первую очередь теряются альбумины, имеющие низкий молекулярный вес. Высокомолекулярные альфа-1 (липопротеин), альфа-2 (свободный глобулин) и бета-(липопротеин) глобулины не проходят через полупроницаемые мембраны организма, даже в условиях повышенной прониицаемости. В результате в течение ожоговой болезни наблюдается гиперглобулинемия. Появление в сыворотке измененных белков, вероятно, продуктов тканевого распада, еще больше изменяет относительные пропорции белков плазмы. Наиболее постоянным и главным феноменом являются гипопротеинемия и изменение соотношения альбумины/глобулины. Уровень альбуминов падает, а глобулинов—возрастает, в результате чего соотношение А/Г снижается. Среди других нарушений следует отметить увеличение фракций альфа-1 и альфа-2. Мнения в отношении гамма-фракции расходятся. У крыс наблюдается отчетливое снижение этой фракции, тогда как у человека ее изменения не совсем понятны.

 

Главные причины отрицательного азотистого баланса

 

Повышенный обмен, несомненно, является главным фактором отрицательного белкового баланса. Резкое повышение основного обмена зависит от активности коры надпочечников. На это указывает длительное снижение количества эозинофилов и увеличение экскреции с мочой 17-гидроксикортикостероидов (17-ГОКС). Повышенный обмен, как отмечалось ранее, сопровождается увеличением потери воды через испарение. К другим причинам отрицательного белкового баланса относятся:

1) потеря белков с поверхности  ожога (60—90 г в сутки) — постоянный и длительный феномен при тяжелых ожогах [47, 60];

2) повышенный катаболизм азота;

3) диспептические нарушения (анорексия, плохая абсорбция, атония пищеварительного тракта);

4) нарушенный синтез белков вследствие  ухудшения функции печени и  инфекции.

У обожженных, по данным Zagrot и Antoine [53], происходит потеря преимущественно четырех аминокислот (триптофана, тионина, валина и лизина), которые экскретируются с мочой.

Анемия

Давно было выяснено, что у обожженных рано развивается анемия. Однако она может маскироваться гемоконцентрацией. В 1936 г. Schievers [87], а впоследствии Evans (согласно [60]) в эксперименте на животных показали, что в пределах 6 ч после ожогов масса циркулирующих эритроцитов может уменьшаться, по меньшей мере, на 10% от исходной величины. Jackson и сотр. [98, 99] обнаружили, что уменьшение количества циркулирующих эритроцитов зависит от тяжести ожога.

Анемия вначале является прямым следствием разрушения и гемолиза эритроцитов и сопровождается билирубинемиеи, а в некоторых случаях гемоглобинемией и гемоглобинурией. В крови появляются сфероциты со сниженным осмотическим

сопротивлением. Причина поздней, хронической анемии, не< смотря на многочисленные исследования, до сих пор не вьь яснена. По данным большинства авторов, главную роль иг< рают гемолиз и нарушения эритропоэза [71]. Причиной раннего гемолиза (48 ч после ожога), который бывает довольно выраженным, вызывая разрушение до 30% массы эритроци. тов, является прямое действие термического агента. Гемолиз развивается также в поздней стадии ожоговой болезни, на что указывает появление в крови короткоживущих эритро» цитов и снижение общей массы циркулирующего гемоглобина. Некоторые авторы сообщали о случаях уробилинурии— втором признаке гемолиза.

К факторам, ответственным за развитие гемолиза, относится инфекция и, вероятно, аутоиммунологические процессы. Исследования, проведенные с меченными 51Сг эритроцитами, показали сокращение периода жизни эритроцитов даже при отсутствии явных симптомов гемолиза. Нарушения эритропоэза, наблюдаемые в некоторых случаях, обусловлены главным образом гипоплазией эритроцитарной системы. Неэффективный эритропоэз или (что менее часто) дефицит железа, как показали исследования с помощью 52Fe в динамике, являются частой причиной неадекватных компенсаторных реакций эритроцитарной системы в ответ на скрытый гемолитический процесс [71]. То же в определенной степени применимо к существующей инфекции и токсемии. Czarnobielska и сотр. [24, 25] отметили наличие выраженной взаимосвязи между анемией и инфекцией ожоговых ран при хронических воспалительных состояниях. Неадекватная продукция гемоглобина и случайные кровотечения из ожоговых ран или донорских участков могут также способствовать появлению анемии.