Менингиты

сонливость, анорексию, рвоту, постепенное повышение температуры  тела,

брадикардию, стойкий  красный дермографизм, парез глазодвительных  нервов,

своеобразные  изменения психики. Менингеальные  симптомы при туберкулезном

менингите определяются к концу 1-й нед, а судороги и  нарушения сознания — после

10-го дня болезни.  Кроме того, довольно часто отмечают  изменения на глазном дне

в виде специфического хориоретинита, неврита, атрофии и  застоя сосков

зрительного нерва.

Изменения в  цереброспинальной жидкости характеризуются  легкой опалесценцией

ликвора, возможен его желтый цвет. Содержание белка  повышается до

значительных  цифр (20 г/л и выше), особенно при  развитии лепто- и

пахименингита. Глобулиновые реакции при туберкулезном менингите резко

положительные. Цитоз редко превышает 200— 300 клеток о 1 мкл. Содержание

сахара и хлоридов снижено. При стоянии цереброспинальной  жидкости через 12—24

ч выпадает нежная пленка, состоящая из фибрина, в которой  можно обнаружить

микобак-терии. Важное значение для диагностики  туберкулезного менингита имеют

данные рентгенологического  обследования легких и результаты постановки

туберкулиновых  проб.

                        

 Осложнения менингитов                         

     Отек-набухание головного мозга — наиболее частое осложнение острого

периода — проявляется  изменением сознания (оглушение, сопор); судорогами;

нестойкой очаговой симптоматикой (гемипарез, атаксия).

Нарастающий отек мозга приводит к сдавлению ствола мозга, что способствует

дальнейшему угнетению  сознания вплоть до комы; учащению эпилептических

припадков с  переходом в эпистатус; ухудшению  витальных функций; двусторонним

двигательным  нарушениям, которые формируют вначале  позу декортикации, затем —

децеребрации. Поза декортикации характеризуется сгибательной позицией верхних

конечностей (сжатые в кулаки кисти приведены в  лучеззпястных я локтевых

суставах рук) и разгибательной позицией ног. Поза децеребрации — резкий

гипертонус конечностей по разгибательному типу. При данных синдромах

отмечаются гиперрефлексия, патологические стопные знаки. Уровень  поражения

ствола мозга  определяется по нарушению функций  черепных нервов:

глазодвигательных (величина зрачков, реакция на свет, положение глазных

яблок), лицевых (слабость и/или асимметрия лицевой  мускулатуры) или

бульбарных (функции  глотания и. звукопроизношения).

Прогрессирующий отек головного мозга ведет к  дислокации ствола и развитию

синдрома вклинения (остановка дыхания и сердечной  деятельности).

     Острая гидроцефалия проявляется зкбуханием и напряжением большого

родничка, расхождением швов черепа, увеличением окружности головы, расширением

ликворных пространств (определяется при УЗИ и компьютерной томографии головного

мозга),

     Инфаркт мозга отмечается на 1 нед заболевания и проявляется очаговыми

симптомами выпадения.

     Субдуральный выпот является осложнением гнойных менингитов и чаще

возникает у  детей раннего возраста. Обычная  локализация выпота — в лобных

отделах головного  мозга, парасагиттально. Ведущими диагностическими критериями

являются: стойкая  лихорадка более 3 сут на фоне адекватной антибиотикотерапии

или необъяснимый подъем температуры тела после ее снижения на 3—5-й день

болезни; ухудшение  состояния, угнетение сознания, появление  локальных судорог,

гемипарезов; отсутствие пульсации родничка с его уплотнением, иногда местной

гиперемией; асимметричный  очаг свечения при диафаноскопии; наличие  выпота при

УЗИ и компьютерной томографии головного мозга. В дальнейшем могут появиться

сонливость, рвота, ригидность мышц затылка, застойные  явления на глазном дне,

резкое увеличение содержания белка в цереброспинальной  жидкости.

     Синдром неадекватной секреции онтидиуретического гормона (АДГ) или синдром

водной  интоксикации развивается как следствие поражения гипоталамических

структур ЦНС  при гнойных менингитах и характеризуется  крайне тяжелым

состоянием; высоким  внутричерепным давлением; пониженной осмолярностью крови и

ликвора; гипонатриемией (<130 ммоль/л); гипоосмолярностью плазмы (<270

ммоль/л); задержкой  жидкости в организме; прогрессирующим  отеком мозга с

угнетением витальных  функций.

     Синдром вентрикулита (эпендиматита) характеризуется распространением

гнойного процесса на эпендиму желудочков головного мозга  и проявляется

выбуханием и  напряжением большого родничка, головной болью, расхождением швов

черепа, расширением  вен глазного дна, частой рвотой, прогрессирующим

расстройством сознания, судорогами; развитием опистотонуса (вытянутые и

скрещенные в  нижних частях голеней ноги, сжатые в кулаки пальцы рук,

флексированные  кисти) и кахексии центрального генеза; небольшим лимфоцитарным

плеоцитозом при  высоком содержании белка в цереброспинальной  жидкости.

                            Исходы менингитов                           

В большинстве  случаев наступает выздоровление. Неблагоприятные исходы,

астеновегетативный  синдром; минимальная мозговая дисфункция; гипертензионно-

гндроцефальный  синдром; пареза и параличи; гиперкинезы, атаксия; слипчивый

арахноидит; эпилепсия; гипоталамический синдром и др.

            Диагностика и дифференциальный диагноз менингитов           

Диагностика менингитов у детей должна основываться на клинико-

эпидемиологических  данных. Прежде всего необходимо выяснить

эпидемиологический анамнез (контакт с больными или носителями, сведения о

прививках, употреблении инфицированной пищи, пребывании в  эндемичном районе,

контакте с  животными, укусах насекомых;

эпидемическая ситуация в регионе и др.). Далее  следует выявить опорные

клинические признаки менингита: высокая лихорадка, многократная рвота,

сильная головная боль, менингеальные симптомы, нарушение сознания, судороги.

Дифференциальный  диагноз проводится между гнойными и серозными менингитами

различной этиологии, а также синдромом менингизма.

                       Принципы терапии менингитов                      

При подозрении на менингит необходима срочная госпитализация ребенка в

специализированный  стационар. При нарушениях сознания и дыхания

транспортировку больного осуществляет реанимационная бригада.

На догоспитальном этапе для снижения внутричерепного  давления необходимо

провести дегидратацию — лазикс 1—2 мг/кг; при симптомах  отека головного

мозга—дексазон 0,5—1 мг/кг или предни-золон 2 мг/кг; при  судорогах — седуксен

в возрастной дозировке. При нарушении дыхания необходима подача увлажненного

кислорода через  маску, интуабция, ИВЛ. При гипертермии  — литическая смесь

(анальгин с  пипольфеном и папаверином).

В стационаре проводят комплексное лечение, включающее охранительный режим,

рациональное  питание, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую

терапию.

В остром периоде  болезни необходимо соблюдение постельного  режима.

После проведения люмбальной пункции в течение 3 дней показан строгий постельный

режим с укладкой на щите для профилактики постпункциональных осложнений

(ликвородннамические  нарушения, корешковый синдром и др.).

     Диета полноценная, высококалорийная, механически и химически щадящая.

Детям первого  года жизни проводят кормление сцеженным  грудным молоком или

адаптированными смесями с сохранением физиологического режима питания.

     Этиотропная терапия. Выбор пнтибакггериальных средств

определяется этиологией менингита и проходимостью препарата через

гемато-эпцефалический барьер. Препаратом выбора для стартовой

антибакте-риалоной терапии являются: левомицетина  сукцинат в дозе 80—100

чг/кг/сут внутримышечно  или внутривенно с интервалом в 6 час;

бензилпенициллина натриевая соль в дозе 300 тыс ЕД/кг/сут  внутримышечно или

внутривенно с  интервалом 4 ч. После бактериологического  выделения, био- и

серотипирования возбудителя проводят коррекцию. антибактериальной  терапии в

соответствии  с чувствительностью выделенного штамма. Препаратами резерва

являются цефалоспорины III—IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим,

цефоперазон, цеф-пиром, цефепим), карбопенемы (меропенем), монобактамь'

(азтреонам). Длительность  антибактериальной терапии составляет  не менее 10—14

дней. Показаниями  к отмене   антибиотиков являются: исчезновение симптомов

интоксикации, стойкая  нормализация температуры тела, восстановление формулы

крови, санация  ликвора (количество клеток не более 30 в 1 мкл, 70% из них —

лимфоциты).

С целью профилактики кандидоза при массивной и  длительной антибактериальной

терапии показано назначение нистатина, дифлюкана, амфитерицина Б (фунгизона).

     Противовирусная терапия включает: препараты, нарушающие сборку

нуклеиновых кислот вирусов — рибонуклеаза (дезоксирибонуклеаза), ацикловир,

валацикловир; рекомбинантные интерфероны — виферон, роферон, реальдерон;

индукторы эндогенного  интерферона — витамин С и  иммуномодуляторы — дибазол,

натрия нуклеинат.

С иммуностимулирующей  и заместительной целью применяют  иммуноглобулины для

внутривенного введения (эндобулин, сандоглобулин, пентаглобин) или

специфические иммуноглобулины (против вируса клещевого энцефалита,

противостафилококковый  и др.).

     Патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикацией,

нормализацию  внутричерепного давления и церебральной гемодинамики.

При проведении дезинтоксикации необходимо обеспечить введение жидкости

исходя из физиологической  потребности с учетом электролитного баланса.