Однако все большее
диагностическое значение приобретают
методы количественного определения форменных
элементов осадка мочи: Каковского—Аддиса
(в норме лейкоцитов до 4 млн
эритроцитов – до 1 млн, цилиндров – до
2 тыс. за 24 ч), Амбюрже (в норме лейкоцитов
до 2000, эритроцитов – до 1400, цилиндров
– до 20 за 1 мин), Нечипоренко (в норме лейкоцитов
до 2500, эритроцитов – до 1000, цилиндров
– до 20 в 1 мл свежевыпущенной мочи).
Соотношение абсолютного
числа эритроцитов и лейкоцитов в осадке
мочи при пиелонефрите резко меняется
в сторону значительного преобладания
лейкоцитов в 10–20 раз.
При хроническом
пиелонефрите в моче появляются клетки
Штенгеймера—Мальбина: большие лейкоциты,
с броуновским движением гранул цитоплазмы,
появляющиеся при понижении осмотических
свойств мочи (удельного веса ниже 10–14),
окрашивающиеся генцианвиолетом и сафронином
в голубой цвет, «активные» лейкоциты:
измененные лейкоциты, обладающие броуновским
движением протоплазмы, выявляющиеся
при окраске 1 %-ным водным
раствором метиленового
синего с добавлением
дистиллированной воды.
Подчеркивается
диагностическое значение увеличения
количества «активных» лейкоцитов и клеток
Штенгеймера– Мальбина (до 40 %),
бактериурии (микробное
число более 100 тыс. на 1 мл мочи), нитрит-теста
(при микробном числе более 100 тыс. ЕД микробы
разлагают нитриты мочи, при добавлении
сульфаниловой кислоты и L-нафтиламина
появляется красное окрашивание), колориметрического
ТТХ-теста (под действием дегидрогеназ
микробов трифенилтетразолит хлорид восстанавливается
в красный нерастворимый трифенилформазан
в течение 4—10 ч при температуре
–37 °C), провокационного преднизолонового
теста (больной собирает в стерильную
посуду среднюю порцию мочи – контрольную,
затем в вену медленно вводится 30 мг преднизолона
в 10 мл физиологического раствора и собирается
средняя порция мочи трижды с часовыми
интервалами и через 24 ч; при хроническом
пиелонефрите количество лейкоцитов,
бактерий увеличивается вдвое появляются
«активиные» лейкоциты, хотя бы в одной
порции), антибиотикограммы.
Особо следует остановиться
на микроскопии туберкулеза почек (микроскопия
мазков, окрашенных по Цилю, посев мочи
на специальные среды – метод Прейс и
Школьниковой, биологический метод).
При подозрении
на односторонний процесс необходимо
проводить исследование мочи, раздельно
взятой из каждой почки специальными катетерами.
Большую роль в диагностике
хронического пиелонефрита играют рентгенологические
методы исследования: обзорная рентгенография
и томография (характеризуют положение,
величину и форму почек), экскреторная
и ретроградная пиелография (уменьшение
концентрационной и выделительной способности
почек, спазмы, аномалии, деформации лоханок,
чашечек), пневмопиелография (для распознавания
неконтрастных камней), почечная ангиография
(выявляет нарушение сосудистой архитектоники
– артерий и вен).
Для определения
сохранности функции, и паренхимы почек,
особенно при одностороннем процессе,
применяют радиоиндикационные методы
– ренография (гиппураном йод 131) и сканография
(с помощью неогидрида Hg 203).
Пункционная биопсия
в случае пиелонефрита в связи с очаговостью
процесса может не дать информации. О поражении
почек может свидетельствовать хромоцистоскопия.
Лечение. Чаще всего терапия пиелонефрита
консервативная, однако
при гнойном характере
острого пиелонефрита,
возможно, потребуется
оперативное вмешательство.
Консервативное лечение
складывается из режима,
диеты, применения антибиотиков,
а также различных препаратов,
стабилизирующих функцию
почек и организма больного
в целом.
При
остром пиелонефрите
показан строгий постельный
режим. В питание должны
употребляться продукты,
содержащие оптимальное
количество белков,
жиров и углеводов.
В острый период
необходимо чередовать белковую и растительную
пищу. При выраженной интоксикации необходимо
обильное питье.
Лечение хронического
пиелонефрита складывается из воздействия
на инфекцию (этиотропное) при
первичном пиелонефрите
и на устранение той
или иной причины при
вторичном пиелонефрите,
патогенетические механизмы
и лечения осложнений.
Наиболее эффективным
является лечение после определения антибиотикограммы.
Проводится непрерывное
(не менее 2 месяцев) лечение антибактериальными
препаратами.
Сразу при поступлении
назначаются антибиотик, сульфаниламидный
или нитрофурановый препарат. Через 1—10
дней препараты меняют, лечение проводят
до стойкого исчезновения лейкоцитурии
и бактериурии.
Как только обострение
ликвидировано, проводят в течение 4–5
месяцев прерывистое лечение одним из
антибактериальных средств: препарат
дают 7 дней, затем делают перерыв на 8—10
дней, или препарат дают 10 дней с интервалом
в 15–20 дней, или препарат дают 15 дней, интервал
делают на 15 дней, затем назначают вновь
противомикробную терапию.
Длительность лечения
и интервалов определяется клиническими
симптомами и лабораторным контролем.
Следует указать, что при пиелонефрите,
развившемся у больного хроническим тонзиллитом,
наиболее эффективны антибиотики пенициллинового
ряда, при инфекции гениталий у мужчин
и женщин применяются антибиотики широкого
спектра действия (см.
табл. 12).
При наличии грамотрицательной
флоры хорошие результаты дает лечение
налидиксовой кислотой (неграм, иевиграмон
– 1,0 г по 4 раза в сутки в течение 7 дней,
но ее препараты следует назначать реже,
чем другие средства (в 2 раза)). Из сульфаниламидных
препаратов применяются этазол (1,0 г по
4 раза – 10 дней), солафур (0,1 г 3 раза), сульфаниламиды
пролонгированного действия. Также курсами
проводят лечение фуразолидоном, фурадонином,
фурагином (0,1 г 4 раза в день).
Необходимо подчеркнуть,
что до начала лечения следует определить
функцию почек.
Длительную антибактериальную
терапию целесообразно проводить при
клубочковой фильтрации не ниже 30 мл/мин
или же при содержании остаточного азота
в сыворотке крови не более 70 мг. Показателем
эффективности препарата после недельного
лечения является уменьшение микробного
числа до 10 000 в 1 мл мочи.
Уменьшить вирулентность
микрофлоры и увеличить эффективность
антибактериальных средств можно путем
изменения реакции мочи каждые 10–14 дней.
Уменьшить реакции
рН помогают ощелачивающая пища, лимоннокислый
натрий (10 г в сутки), щелочные минеральные
воды.
Некоторым антибактериальным
действием обладает бензойнокислый натрий
(4–6 г в сутки), которого много в клюкве
и толокнянке.
Патогенетическая
терапия должна быть направлена на повышение
реактивности организма, улучшение оттока
мочи, нормализацию АД.
Для активизации
иммунобиологический реактивности используют
?-глобулин, аутогемотерапию, переливание
крови, вакцинотерапию (лечение аутовакциной
проводят на протяжении 30–40 дней по 0,1 мл
подкожно или по 0,2–0,3 мл через каждые 2
дня), стафилококковый анатоксин (0,1–0,3—0,5–0,7—1,0–1,2—1,7–2,0 мл
через каждые 3 дня).
Нормализовать отток
мочи помогают мочегонные травы (толокнянка,
плоды можжевельника, полевой хвощ, лист
ортосифона – почечный чай, лист брусники),
спазмолитики (папаверин, но-шпа и др.).
При наличии препятствия току мочи показано
оперативное лечение.
Профилактика и
прогноз. Профилактика пиелонефрита складывается
из первичных и вторичных мероприятий.
К первичной профилактике можно отнести,
прежде всего, лечение заболеваний, которые
могут привести к развитию пиелонефрита:
очаговых инфекций, урологических заболеваний
(таких как мочекаменная болезнь, аденома
простаты, а также любые заболевания, сопровождающиеся
нарушением оттока мочи из почки), оздоровительные
мероприятия.
Таблица
12
Сравнительная
эффективность антибактериальных препаратов
при пиелонефрите
Вторичная профилактика
включает выявление бактериурии при профилактических
осмотрах (например, беременным женщинам
необходимо не реже 1 раза в месяц проводить
бактериологический анализ мочи), назначение
противорецидивного лечения: первая неделя
каждого месяца – пауза в лечении: отвар
шиповника, вторая, третья неделя – растительные
диуретики и антисептики, четвертая неделя
– антибактериальные средства (нитрофураны,
антибиотики, антисептики, 1 раз в год –
невиграмон 1,0 г 4 раза в течение недели
и 2 г – в течение второй недели, или 5-НОК
100–150 мг 4 раза в день 10–12 дней).
Противорецидивное
лечение проводится 2–3 года. Диспансерные
осмотры с лечением должны доводиться
3–4 раза в год или 4–6 раз.
Прогноз. Прогноз зависит от стадии
заболевания.
Санаторно-курортное
лечение. Санаторно-курортное
лечение показано в период ремиссии, особенно
больным вторичным калькулезным пиелонефритом
после урологических операций (Трускавец,
Саирме, Железноводск, Березовские минеральные
воды), где больные принимают маломинерализованные
воды.
Санаторно-курортное
лечение противопоказано при высокой
гипертензии, выраженной анемии и явной
почечной недостаточности.
Осложнения пиелонефрита
разнообразны. При остром
пиелонефрите прогрессирование
гнойного процесса ведет
к слиянию крупных абсцессов
и образованию карбункула
почки, сообщению гнойных
полостей с лоханкой (пионефроз),
переходу процесса на
фиброзную капсулу (перинефрит)
и околопочечную клетчатку (паранефрит).
Острый
пиелонефрит может осложниться
некрозом сосочков пирамид (папиллонекроз),
развивающимся в результате
прямого токсического
действия бактерий в
условиях мочевого стаза.
Это осложнение пиелонефрита
встречается в большинстве
случаев у больных диабетом.
Редко пиелонефрит
становится источником сепсиса. При ограничении
гнойного процесса в период рубцевания
могут образоваться абсцессы, окруженные
пиогенной мембраной (хронический абсцесс
почки).
При
хроническом пиелонефрите,
особенно одностороннем,
возможно развитие нефрогенной
гипертонии и артериолосклероза
во второй (интактной)
почке. Двустороннее
пиелонефритическое
сморщивание почек ведет
к хронической почечной
недостаточности.
Исходом острого
пиелонефрита обычно является выздоровление,
но в результате осложнений (пионефроза,
сепсиса, папиллонекроза) может наступить
смерть.
Хронический
пиелонефрит со сморщиванием
почек нередко заканчивается
азотемической уремией.
При развитии артериальной
гипертонии ренального происхождения
летальный исход при хроническом пиелонефрите
иногда связан с теми осложнениями, которые
встречаются при гипертонической болезни
(кровоизлиянием в мозг, инфарктом миокарда
и др.).