Артериальная гипертензия,
выявляемая лишь у половины больны, характеризуется
повышением цифр до 140–160/85—90 мм рт. ст.
(редко – до 180/100 мм рт. ст.).
Диагностика. В 100 % случаев
при исследовании мочи
диагностируются протеинурия
различной степени выраженности,
цилиндрурия и, что имеет
наибольшее значение
для диагностики, гематурия
различной степени выраженности
– от микрогематурии (до 10
эритроцитов в поле
зрения) до макрогематурии (хотя
и достаточно редкой).
Однако при подозрении
на ОГН необходимо провести
серию повторных исследований
мочи или поставить
пробу Нечипоренко (определение
количества форменных
элементов в 1 мкл), так
как в однократной порции
мочи эритроцитов можно
не обнаружить.
При исследовании
крови выявляются острофазовые показатели
(повышение содержания фибриногена и ?2-глобулина,
С-реактивного белка,
ускорение СОЭ), количество
лейкоцитов меняется
мало, умеренная анемия.
При неосложненном течении
ОГН содержание в крови
азотистых веществ (креатинина,
индикана, мочевины)
не изменяется.
В начальной фазе
болезни наблюдается изменение пробы
Реберга – снижение клубочковой фильтрации
и повышение канальцевой реабсорбции,
нормализующейся по мере выздоровления.
При рентгенологическом
исследовании у больных с выраженной артериальной
гипертензией может отмечаться умеренное
увеличение левого желудочка, который
принимает прежние размеры по мере выздоровления
больного.
Выделяют 3
клинических варианта
ОГН.
1) Моносимптомный
вариант: незначительные жалобы, отсутствие
отеков и артериальной гипертензии, имеется
лишь мочевой синдром; наиболее частый
вариант течения заболевания (86 %
случаев).
2) Нефротический
вариант: выражены отеки, олигурия, возможно
повышение АД до относительно невысоких
цифр, выявляется у 8 %
больных.
3) Развернутый вариант:
артериальная гипертензия, достигающая
высоких цифр (180/100 мм рт. ст.), умеренно
выраженные отеки, недостаточность кровообращения,
встречается в 6 % случаев.
Дифференциальная
диагностика. ОГН необходимо
отличать от хронического
гломерулонефрита, что
не представляет сложностей
при остром начале ОГН
и последующем полном
обратном развитии симптомов.
Однако при отсутствии
острого начала, а также
при длительном сохранении
отдельных признаков
болезни диагностика
существенно осложняется.
При сложностях дифференциации
прибегают к пункционной
биопсии почки.
Трудно дифференцировать
ОГН от пиелонефрита из-за наличия лейкоцитурии
при обоих заболеваниях. Однако ОГН сопровождается
более массивной протеинурией и в ряде
случаев – отеками. Дифференциальной
диагностике помогают также клинические
симптомы пиелонефрита в виде более выраженных
болей в пояснице, сопровождающихся повышением
температуры тела и дизурическими расстройствами.
Диагностическую ценность имеет также
определение при пиелонефрите бактериурии,
выявление «активных» лейкоцитов, а также
рентгенологическое (деформация чашек)
и изотопно-ренографическое (асимметрия
функции почек) исследования.
ОГН как самостоятельное
заболевание необходимо дифференцировать
от хронических диффузных заболеваний
соединительной ткани, при которых ОГН
является одним из проявлений болезни.
Такая ситуация обычно возникает при выраженности
мочевого, гипертензивного и отечного
синдромов и недостаточной четкости других
симптомов заболевания, чаще при СКВ (системной
красной волчанке). Правильный диагноз
при СКВ позволяют поставить учет суставного
синдрома, поражение кожи и других органов
(сердца), выраженных иммунологических
сдвигов (обнаружение противоорганных
антител в высоком титре, клеток красной
волчанки, антител к ДНК и РНК), а также
наблюдение за динамикой клинической
картины.
Лечение. Лечение при ОГН комплексное
и включает в себя следующие мероприятия.
1. Режим. При подозрении
на ОГН или сразу после установления диагноза
больной должен быть немедленно госпитализирован.
Строгий постельный режим необходимо
соблюдать около 2–4 недель до ликвидации
отеков и нормализации АД. Пребывание
в постели обеспечивает равномерное согревание
тела, что ведет к уменьшению спазма сосудов
(следовательно, к снижению
АД) и к увеличению клубочковой
фильтрации и диуреза.
После выписки из стационара
показано домашнее лечение
до 4 месяцев со дня начала
заболевания, что является
лучшей профилактикой
перехода ОГН в хроническую
стадию.
2. Диета. В зависимости
от выраженности клинической симптоматики
очень важным является ограничение жидкости
и поваренной соли. При развернутой и нефротической
форме рекомендуют в течение 1–2 дней полный
голод с потреблением жидкости в количестве,
равной диурезу. На 2—3-й день показано
потребление пищи, богатой солями калия
(рисовой каши, картофеля). Общее количество
выпитой воды в сутки должно равняться
объему выделенной за предыдущие сутки
мочи плюс 300–500 мл. Через 3–4 дня больного
переводят на диету с ограничением белка
(до 60 г в сутки), а общее количество соли
– не более 3–5 г/сут. Такую диету рекомендуется
соблюдать до исчезновения всех внепочечных
симптомов и резкого улучшения мочевого
осадка.
3. Лекарственная
терапия включает в
себя прежде всего антибактериальную
терапию, которую, однако,
следует проводить лишь
в случае достоверности
установления инфекционной
природы ОГН (возбудитель
выделен и с момента
начала заболевания
прошло не более 3 недель).
Обычно назначают пенициллин
или его полусинтетические
аналоги в общепринятых
дозировках. Наличие
явных очагов хронической
инфекции (тонзиллита,
гайморита и т. д.) также является прямым
показанием к проведению антибактериальной
терапии. Мочегонные средства в терапии
ОГН показаны лишь при задержке жидкости,
повышении АД и появлении сердечной недостаточности.
Наиболее эффективен фуросемид (40–80 мг),
применяемый до ликвидации отеков и артериальной
гипертензии. Нет необходимости в длительном
назначении данных препаратов, достаточно
3–4 приемов.
При отсутствии
отеков, но сохраняющейся гипертензии
или при недостаточном антигипертензивном
эффекте салуретиков назначают гипотензивные
препараты (клофелин, допегит) с длительностью
приема, зависящей от стойкости артериальной
гипертензии.
При нефротической
форме ОГН назначают иммуносупрессивную
терапию (кортикостероиды – преднизолон
по 60—120 мг в сутки с последующим постепенным
снижением дозы, длительностью применения
в течение 4–8 недель).
При ОГН с выраженными
отеками и значительным снижением диуреза
вводят гепарин по 20 000—30 000
ЕД в сутки в течение 4–6
недель, добиваясь увеличения
времени свертывания
крови в 2–3 раза.
При затянувшейся
протеинурии назначают индометацин или
вольтарен по 75—150 мг в сутки (при отсутствии
гипертензии и олигурии). Прогноз благоприятный,
однако при затянувшихся
формах есть вероятность
перехода процесса в
хронический.
Профилактика ОГН
сводится к эффективному лечению очаговой
инфекции, рациональному закаливанию.
В целях своевременного выявления начала
болезни после вакцинации, перенесенных
ОРВИ у всех больных необходимо обязательно
исследовать мочу.
ЛЕКЦИЯ
№ 16. Болезни почек. Пиелонефрит
Пиелонефрит – это
инфекционное заболевание, при котором
в процесс вовлекается почечная лоханка,
ее чашечки и вещество почек с преимущественным
поражением межуточной ткани. В связи
с этим пиелонефрит является интерстициальным
(межуточным) нефритом.
Это более широкое
понятие, чем пиелонефрит. Оно обозначает,
во-первых, вид воспаления почек любой
этиологии с преимущественным вовлечением
интерстиция, во-вторых, особое заболевание,
при котором это воспаление является единственным
и основным его выражением. Близок к межуточному
нефриту так называемый тубуло-интерстициальный
нефрит, при котором имеет место содружественное
поражение канальцев и стромы почек.
Классификация. На основании клинико-морфологических
данных различают острый
и хронический пиелонефрит,
который имеет обычно
рецидивирующее течение
в виде атак острого
пиелонефрита.
Также пиелонефрит
может быть одно– и
двусторонним.
По форме течения
(для хронического пиелонефрита): рецидивирующая
форма, латентный хронический
пиелонефрит, пиелонефритическая
сморщенная почка.
Этиология
и патогенез. Пиелонефрит – инфекционное
заболевание. Его возбудителями служат
инфекционные агенты неспецифической
природы: кишечная палочка, энтерококк,
стафилококк и другие бактерии, однако
в большинстве случаев речь идет о кишечной
палочке (40 %) и смешанной
флоре (38 %).
Обращается внимание
на L-формы бактерий, протопласты (тела
бактерий, лишенные оболочек, способные
поддерживать инфекцию), кандиды, которые
могут вызывать хронический
пиелонефрит.
Источниками инфекции
могут быть тонзиллы, заболевания половых
органов и толстого кишечника, т. е. инфекционные
агенты могут проникать в почку, в том
числе и лоханку, с током крови (гематогенный
нисходящий пиелонефрит), что наблюдается
при многих инфекционных заболеваниях
(брюшном тифе, гриппе, ангине, сепсисе).
Чаще микробы заносятся
в почки восходящим путем из мочеточников,
мочевого пузыря, мочеиспускательного
канала (урогенный восходящий пиелонефрит),
которому способствуют дискинезия мочеточников
и лоханки, повышение внутрилоханочного
давления (везикоренальный и пиелоренальный
рефлюксы), а также обратное всасывание
содержимого лоханок в вены мозгового
вещества почек (пиеловенозный рефлюкс).
Восходящий пиелонефрит,
как правило, осложняет те заболевания
мочеполовой системы, при которых затруднен
отток мочи (камни и стриктуры мочеточников,
стриктуры мочеиспускательного канала,
опухоли мочеполовой системы), поэтому
он часто развивается и во время беременности.
Возможен и лимфогенный
занос инфекции в почки (лимфогенный пиелонефрит),
когда источником инфекции являются толстая
кишка и половые органы.
Для развития пиелонефрита,
помимо проникновения инфекции в почки,
большое значение имеют реактивность
организма и ряд местных причин, обусловливающих
нарушение оттока мочи и мочевой стаз.
Этими же причинами
объясняется возможность рецидивирующего
хронического течения болезни.
Попавшие микроорганизмы
при функциональных и морфологических
изменениях мочевых путей, ведущих к стазу
мочи, нарушениях венозного и лимфатического
оттока из почки, способствующих фиксации
инфекции в почках, вызывают очаговые
и полиморфные зоны воспалительных инфильтратов
и нагноение интерстиция одной или обеих
почек.
Поражается интерстициальная
ткань канальцев, а затем и нефронов.
Возникают продуктивный
эндартериит, гиперплазия средней оболочки
сосудов, развиваются явления гиалиноза,
артериолосклероза вплоть до вторично
сморщенной почки.
В последние годы
определенная роль в развитии
хронического пиелонефрита
отводится аутоиммунным
реакциям: под влиянием
бактериальных антигенов
на базальной мембране
клубочковых капилляров
откладываются иммуноглобулин G
и комплемент, вызывающие
ее повреждение.
Переходу острого
пиелонефрита в хронический
способствуют: запоздалая
диагностика острого
пиелонефрита, несвоевременная
госпитализация, наличие
хронических инфекций,
сахарного диабета,
подагры, злоупотребление
анальгетиками – фенацетином.
Хронический
пиелонефрит чаще встречается
у женщин (50 %), чему способствуют
беременности, особенно
повторные (эстрогены
вызывают атонию гладких
мышц мочевых путей),
в детском возрасте
у девочек, что связано
со строением мочевых
путей, их аномалиями.
Клиническая
картина. Как указывалось
выше, возможно как острое, так и хроническое
течение пиелонефрита.
Клиническая картина
острой фазы заболевания характеризуется
внезапным, резким повышением температуры
тела до 39–40 °C, возникновением слабости,
головной боли, озноба, сочетающегося
с обильным потоотделением, возможны появление
тошноты и рвоты.
Наравне с подъемом
температуры тела появляются боли в поясничной
области, которые, как правило, отмечаются
с одной стороны.
Характер болей
тупой, их интенсивность различна. В случае
развития заболевания на фоне мочекаменной
болезни атаке пиелонефрита предшествует
приступ почечной колики.
При отсутствии
адекватной терапии заболевание может
перейти в хроническую форму, либо это
приводит к развитию нагноительных процессов
почки, которые клинически проявляются
ухудшением общего состояния больного
и резкими скачками температуры (от 35–36 °C
утром до 40–41 °C вечером).
Хронический пиелонефрит
является, как правило, следствием недолеченного
острого пиелонефрита,
когда снять острое
воспаление оказалось
возможным, но не удалось
ни радикально уничтожить
всех возбудителей в
почке, ни восстановить
физиологический отток
мочи из почки.
Хронический
пиелонефрит беспокоит
постоянными тупыми
ноющими болями в поясничной
области, усиливающимися
в сырую холодную погоду.
Также хронический пиелонефрит
склонен к периодическим
обострениям, когда
у больного появляются
все признаки острого
процесса.
Диагностика. Проблема диагностики заболевания
связана с тем, что симптомы пиелонефрита
сходны с симптомами других заболеваний,
возникающих вследствие воспаления мочепроводящих
путей.
План диагностического
обследования включает в себя анализы
крови, мочи, а также исследования, показывающие
состояние мочевыводящей системы: УЗИ
почек, рентгеновские исследования, ПЦР-анализ
на инфекционный агент.
Для верификации
вида инфекционного возбудителя необходимо
провести бактериологический посев пробы
мочи, а метод компьютерной томографии
используется для исключения опухолевых
процессов.
Таким образом, для
распознавания заболевания большое значение
имеют лабораторные и специальные методы
исследования. А при
хроническом пиелонефрите
решающими, а порой и
единственными проявлениями
являются изменения
со стороны мочи, крови
и мочевыводящих путей.
Необходимо динамическое
наблюдение за артериальным давлением
и весом больного. В крови отмечаются лейкоцитоз,
увеличенная СОЭ, нейтрофильиый сдвиг,
возможно повышение уровня остаточного
азота (при норме 20–40 мг), мочевины (норма
40–60 мг), креатинина (норма 53—106 мкмоль/л),
индикана (норма 1,41– 3,76 мкмоль/л), холестерина
(норма 180–200 мг), хлоридов крови (норма
83 ммоль/л). Важны для диагностики изменения
со стороны мочи: снижение удельного веса,
протеинурии (в том числе суточной), гематурии
и цилиндрурии.