Клиническая
картина. Клиническая картина
язвенной болезни полиморфна. Симптоматика
зависит от пола и возраста больного, времени
года, локализации и величины язвенного
дефекта, личностных и социальных особенностей
пациента, его профессиональных качеств.
Клиника определяется совокупностью признаков:
хроническим течением болезни с момента
ее появления, наличием признаков обострения
и ремиссии заболевания, заживлением дефекта
слизистой желудка и двенадцатиперстной
кишки с образованием рубца.
Язвенная болезнь
представлена двумя клинико-морфологическими
вариантами: язвой желудка и язвой двенадцатиперстной
кишки. Традиционно различают
болевой и диспептический
синдромы. Ведущим клиническим
признаком является
боль в верхней половине
живота. По характеру
болевого синдрома практически
невозможно разграничить
хронический бактериальный
гастрит и язвенную
болезнь. Боль в эпигастральной
области, натощак, преимущественно
весной и осенью одинаково
часто встречается как
при язвенной болезни,
так и при хроническом
бактериальном гастрите.
Купирование болевого
синдрома пищевыми и
лекарственными антацидами
достигается и при хроническом
бактериальном гастрите,
и при язвенной болезни.
Отличительным для язвенной
болезни двенадцатиперстной
кишки является лишь
наличие боли в эпигастральной
области по ночам.
Рвота при язвенной
болезни бывает редко. Тошнота значительно
чаще встречается при язве желудка и при
дуоденальной язве. Запоры сопутствуют
хронической язве двенадцатиперстной
кишки.
Симптоматика язвенной
болезни определяется числом язвенных
дефектов и их локализацией.
Множественные язвы
желудка в 3 раза чаще встречаются у мужчин.
Клиническая картина в этом случае зависит
от локализации пептических дефектов.
При язвах в теле желудка отмечаются тупая
боль в эпигастрии без иррадиации, возникающая
через 20–30 мин после еды, и тошнота. При
язвах субкардиального отдела характерны
тупые боли под мечевидным отростком,
иррадиирующие в левую половину грудной
клетки.
Сочетанные язвы
желудка и дуоденальные язвы – это комбинация
активной язвы желудка и зарубцевавшейся
язвы двенадцатиперстной кишки. Для них
характерны длительное сохранение болевого
синдрома, упорное течение болезни, частые
рецидивы заболевания, медленное рубцевание
язвы и частые осложнения.
К внелуковичным
относятся язвы, расположенные в области
бульбодуоденального сфинктера и дистальнее
его. Их клиническая картина имеет свои
особенности и имеет много общего с дуоденальной
язвой. Они встречаются преимущественно
у больных в возрасте 40–60 лет. Постбульбарные
язвы протекают тяжело и склонны к частым
обострениям, сопровождающимся массивными
кровотечениями. Боль, локализующаяся
в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующая
в спину или под правую лопатку, встречается
в 100 % случаев. Интенсивность,
острота болей, стихающих
только после приема
наркотических анальгетиков,
доводит больных до
выраженной неврастении.
Сезонность обострений
при внелуковичных язвах
регистрируется почти
у 90 % больных. У многих
больных кардинальным
симптомом становится
желудочно-кишечное
кровотечение.
Для язв пилорического
канала характерен симптомокомплекс,
названный пилорическим
синдромом: боль в эпигастрии,
тошнота, рвота и значительное
похудание. Обострение
заболевания при этом
очень длительное. На
фоне интенсивной противоязвенной
терапии язва рубцуется
в течение 3 месяцев.
Обильное кровоснабжение
пилорического канала
служит причиной возникновения
массивного желудочного
кровотечения.
Диагностика. При неосложненном течении
язвенной болезни в общем анализе крови
изменения отсутствуют, возможны некоторое
снижение СОЭ, незначительный эритроцитоз.
При присоединении осложнений в анализах
крови появляются анемия, лейкоцитоз –
при вовлечении в патологический процесс
брюшины.
В общем анализе
мочи изменений нет. В биохимическом анализе
крови в случаях осложненного течения
язвенной болезни возможны изменения
показателей сиаловой пробы,
С-реактивного протеина,
ДФА-реакции.
Традиционный метод
исследования при патологии желудка –
определение кислотности желудочного
содержимого. Возможны различные показатели:
повышенные и нормальные, в ряде случаев
– даже сниженные. Язва двенадцатиперстной
кишки протекает с высокой кислотностью
желудочного сока.
При рентгенологическом
исследовании пептическая язва представляет
собой «нишу» – депо бариевой взвеси.
Помимо такого прямого рентгенологического
симптома, в диагностике имеют значение
косвенные признаки пептического дефекта:
гиперсекреция содержимого желудка натощак,
нарушения эвакуации,
дуоденальный рефлюкс,
дисфункция кардии,
локальные спазмы, конвергенция
складок слизистой оболочки,
рубцовая деформация
желудка и двенадцатиперстной
кишки.
Гастродуоденоскопия
с биопсией является наиболее надежным
методом диагностики язвенной болезни.
Она позволяет оценить характер изменений
слизистой оболочки в крае язвы, в периульцерозной
зоне и гарантирует точность диагноза
на морфологическом уровне.
При эндоскопическом
и морфологическом исследованиях
установлено, что большинство
язв желудка располагается
в области малой кривизны
и антрального отдела,
гораздо реже – на большой
кривизне и в зоне пилорического
канала. 90 % дуоденальных
язв находится в бульбарном
отделе.
Для пептической
язвы типична круглая или овальная форма.
Ее дно состоит из некротических масс,
под которыми находится грануляционная
ткань. Наличие темных вкраплений на дне
свидетельствует о перенесенном кровотечении.
Фаза заживления язвы характеризуется
уменьшением гиперемии слизистой оболочки
и воспалительного вала в периульцерозной
зоне. Дефект становится менее глубоким,
постепенно очищается от фибринозного
налета. Рубец имеет вид гиперемированного
участка слизистой оболочки с линейными
или звездчатыми втяжениями стенки. В
дальнейшем при эндоскопическом исследовании
на месте бывшей язвы определяются различные
нарушения рельефа слизистой оболочки:
деформации, рубцы, сужения. При эндоскопии
зрелый рубец вследствие замещения дефекта
грануляционной тканью имеет белесоватый
вид, признаки активного воспаления отсутствуют.
При морфологическом
исследовании биоптата, полученного из
дна и краев язвы, выявляется клеточный
детрит в виде скопления слизи с примесью
распадающихся лейкоцитов, эритроцитов
и слущенных клеток эпителия с расположенными
под ними коллагеновыми волокнами.
Дифференциальная
диагностика. С повсеместным
распространением эндоскопии особое значение
приобретает дифференциальная диагностика
изъязвлений желудка и двенадцатиперстной
кишки (симптоматические язвы, специфические
изъязвления при туберкулезе, сифилисе,
болезни Крона, первично-язвенный рак,
вторичные злокачественные язвы).
Для симптоматических
язв должна быть причина, их вызвавшая
(экстремальные воздействия, клинико-морфологические
признаки эндокринных заболеваний,
сердечно-сосудистых
и дыхательных расстройств,
ревматических болезней).
Больше, чем для язвенной
болезни, для них характерны
множественность поражения,
преимущественная локализация
в желудке, значительные
размеры.
При язвенной болезни
преобладает болевой синдром, а при хроническом
гастрите – диспепсические явления. При
хронических гастритах боль выражена
слабо или отсутствует, нет сезонности
заболевания и ограниченной болезненности
при пальпации; обострение болезни часто
зависит от характера пищи. Состояние
секреторной функции желудка при гастрите
может быть различным. Решающее значение
имеют гастроскопия и гастробиопсия, при
которых обнаруживают
изменения слизистой
оболочки, характерные
для гастрита, и язву
при язвенной болезни.
Грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы (ГПОД) также
часто сопровождаются
болями в эпигастрии.
Однако, в отличие от
язвенной болезни, для
этого заболевания типичны
преимущественно пожилой
возраст пациентов,
связь болевого синдрома с положением
тела (боли усиливаются в положении лежа,
ослабевают в вертикальном положении).
Диагноз ГПОД подтверждается
результатами рентгенологического исследования.
Для хронического
холецистита характерны боли в правом
подреберье и эпигастрии, часто иррадиирующие
в правую лопатку, в плечо, в угол нижней
челюсти справа. При бескаменном холецистите
они имеют тупой, монотонный, давящий характер,
а при калькулезном приобретают характер
колики. Отмечаются тошнота, запоры, метеоризм.
Возможен стойкий субфебрилитет. При
длительной обтурации
желчных протоков может
присоединиться желтуха.
Диагноз поражения
билиарной системы верифицируется данными
УЗИ брюшной полости, рентгенологического
исследования (холецистография), эндоскопической
ретроградной холепанкреатографии (ЭРХПГ),
а также результатами дуоденального зондирования,
которое показано только при бескаменном
процессе.
При остром панкреатите
и при обострении хронического
боли локализуются в
левой половине эпигастральной
области, носят опоясывающий
характер, провоцируются
приемом любой пищи.
В анамнезе – патология
билиарной системы,
злоупотребление алкоголем,
длительный прием панкреотоксичных
медикаментов. Объективно
выявляют похудание,
полифекалию, стеаторею,
креаторею.
Диагноз подтверждается
результатами биохимического исследования
крови на ферменты поджелудочной железы,
кала – на перевариваемость, а также инструментальными
данными.
Лечение. Рациональная терапия пептической
язвы должна включать режим, соответствующее
питание, медикаментозное лечение, психотерапию,
физические и санаторно-курортные методы
лечения. В период обострения язвенной
болезни необходимо строго соблюдать
дробность в питании (от 4 до 6 раз в сутки
с малым объемом каждой порции пищи, принимаемой
в определенные часы). Пищевые продукты
должны обладать хорошими буферными свойствами
и содержать достаточное количество белка
(120–140 г).
Психотерапия имеет
существенное значение для купирования
или уменьшения психоневротических реакций,
возникающих вследствие упорного болевого
синдрома и его ожидания.
Медикаменты, применяемые
для лечения пептической язвы, делятся
на 5 групп:
1) препараты, воздействующие
на кислотно-пептический фактор (антациды
и Н2-блокаторы гистамина, другие антисекреторные
средства);
2) нерастворимые
(невсасывающиеся): трисиликат
магния и гидроокись
алюминия.
Растворимые антациды
обладают быстрым, энергичным, но кратковременным
ощелачивающим действием, однако часто
вызывают побочные эффекты, с чем связан
отказ от их использования в терапии язвенной
болезни. Нерастворимые антациды на основе
гидроокиси алюминия и гидроокиси магния
(альмагель, фосфалюгель, гелюсил-лак,
топаал, маалокс и др.) обеспечивают продолжительную
нейтрализацию соляной кислоты, обволакивают
слизистую, предохраняя ее от повреждающего
действия кислоты и пищи. Помимо нейтрализации
соляной кислоты, они способствуют уменьшению
протеолитической активности желудочного
сока, связывают лизолецитин и желчные
кислоты, обладают универсальным цитопротективным
действием.
Антациды следует
принимать через 1–2 ч после приема пищи
и на ночь. Маалокс назначается в суспензии
(по 15 мл 4 раза в день) или таблетках (по
1–2 таблетке 4 раза в сутки), фосфалюгель
– в виде геля (по 16 г 3–4 раза в день).
Одним из основных
побочных действий невсасывающихся антацидов
является нарушение стула. Препараты с
гидроокисью алюминия вызывают запор,
а вещества с гидроокисью магния (маалокс)
оказывают дозозависимый послабляющий
эффект.
Новая эра в лечении
язвенной болезни началась с появлением
Н2-гистаминовых блокаторов. В физиологических
условиях гистамин служит посредником
экстрагастральных нервных и гуморальных
стимулов, вызывающих кислотную продукцию.
Стимуляция выработки соляной кислоты
гистамином обусловлена повышением активности
цАМФ, который воздействует на содержащийся
в кислотопродуцирующей области желудка
фермент аденилциклазу, усиливающую секрецию
водородных ионов. Полученные данные явились
базой для синтеза медикаментов, прерывающих
участие гистамина в секреторном процессе
на клеточном уровне, таких как циметидин,
ранитидин, фамотидин, низатидин и др.
Кроме того, антагонисты Н2-рецепторов
гистамина предотвращают нарушения микроциркуляции
в слизистой оболочке желудка и таким
образом предупреждают развитие язв. Кроме
этого, они уменьшают выработку пепсина,
повышают секрецию бикарбонатов, нормализуют
гастродуоденальную моторику, увеличивают
количество ДНК-синтезирующих клеток
эпителия, стимулируя репаративные процессы
и ускоряя заживление хронических язв
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Однако препараты
1-го поколения (циметидин, цинамет, беломет,
тагамет) могут вызвать изменения со стороны
нервной системы, явления токсического
гепатита, нарушения ритма и проводимости
сердечно-сосудистой
системы, изменения
со стороны органов
кроветворения. Блокаторы
Н2-рецепторов гистамина
последующих поколений
– ранитидин (зантак,
ранисан, гистак), фамотидин (квамател,
лецедил, гастросидин),
низатидин (роксатидин)
отличаются от циметидина
хорошей переносимостью.