Труднее по рентгенологическим
признакам отличить пептическую язву
пищевода от изъязвленного эндофитного
рака, который сопровождается ригидностью
стенок и рельефа слизистой оболочки,
асимметричным валом.
Наиболее достоверные
сведения в верификации пептической язвы
пищевода дают эндоскопия и множественная
биопсия из краев язвы. При продвижении
эндоскопа к пептической язве выявляются
признаки эзофагита I–IV стадии, моторная
дисфункция пищевода, перифокальный отек
и гиперемия слизистой оболочки. Острая
язва обычно круглая или овальная, с крутыми
краями, покрыта белесоватым или зеленым
налетом. Хроническая язва имеет ровное
дно с плотными и неровными стенками, пологими
краями, гнойно-фибринозными налетами,
очажками грануляций и рубцовых наложений.
Для исключения малигнизации берут 4–6
биоптатов из краев язвы. При эндоскопическом
исследовании выявляют единичные пептические
дефекты, вытянутые по оси пищевода. Длина
их варьирует в пределах 1—10 см, но чаще
не превышает 1 см. Язва чаще неглубокая,
дно ее покрыто белесоватым налетом. Гиперемия,
отек слизистой и единичные
эрозии нередко отражают
умеренную перифокальную
воспалительную реакцию.
После заживления
пептической язвы в пищеводе остаются
грубый линейный или звездчатый рубец
либо грубая дивертикулоподобная деформация
стенки и сужение просвета.
Следует дифференцировать
пептические язвы пищевода с изъязвлениями
специфического характера (при туберкулезе,
сифилисе). В этих ситуациях существенно
помогают специфические серологические
тесты, результаты гистологического и
бактериологического исследований. Сочетание
патологии пищевода с поражением легких
и других органов заставляет целенаправленно
обследовать больного в отношении специфического
процесса.
Лечение. Лечение включает назначение
диеты: рекомендуется механически и химически
щадящая пища, которая принимается небольшими
порциями 5–6 раз в день. Для предотвращения
рефлюкса содержимого из желудка в пищевод
положение больного в
постели должно быть с приподнятым изголовьем.
Медикаменты принимают лежа. Назначают
монотерапию препаратом одной из следующих
фармакологических групп: антисекреторные,
в том числе антациды и адсорбенты, стимуляторы
моторно-эвакуаторной функции желудка
(прокинетики), препараты – имитаторы
слизи. Терапия осуществляется длительно
– 1,5–3 месяца.
Показания к хирургическому
лечению – отсутствие заживления в течение
6–9 месяцев, осложненное течение (перфорация,
пенетрация, стеноз, кровотечение).
Прогноз
и профилактика. Течение заболевания
рецидивирующее. Прогноз для жизни и трудовой
деятельности благоприятен. Рекомендуется
периодическое (1–2 раза в год) обследование
в амбулаторных условиях у гастроэнтеролога
с применением эндоскопии и биопсии.
Проводится сезонная
(весна – осень) профилактика рефлюкс-эзофагита.
ЛЕКЦИЯ
№ 10. Заболевания пищеварительного
тракта. Болезни желудка.
Хронический гастрит
Хронический гастрит
– это заболевание, которое клинически
характеризуется желудочной диспепсией,
а морфологически – воспалительными и
дистрофическими изменениями слизистой
оболочки желудка, нарушением процессов
клеточного обновления, увеличением числа
плазматических клеток и лимфоцитов в
собственной мембране слизистой оболочки.
Этиология
и патогенез. На современном
этапе развития гастроэнтерологии установлено,
что появлению хронического гастрита
способствует микробная экспансия Helicobacter
pylori (НР), которая в 95 %
случаев вызывает антральный
гастрит и в 56 % – пангастрит.
В свою очередь так
называемые этиологические факторы возникновения
хронического гастрита можно с большой
долей уверенности отнести к факторам
риска (нерегулярное несбалансированное
питание, курение, прием алкоголя, гиперсекреция
соляной кислоты и пепсина). Ведущая роль
в развитии заболевания также принадлежит
аутоиммунным механизмам, сопровождающимся
накоплением антител к париетальным клеткам
слизистой оболочки желудка, отягощенной
наследственности, а также приему медикаментов,
оказывающих повреждающее действие на
слизистую желудка.
Классификация. В 1990 г. на IX Международном
конгрессе гастроэнтерологов в Австралии
была принята новая систематизация хронического
гастрита, названная Сиднейской системой.
Клиническая
картина. Хронический гастрит
– одно из самых распространенных заболеваний
в клинике внутренних болезней. Его частота
у жителей земного шара колеблется в пределах
от 28 до 75 %.
Хронический гастрит
чаще проявляется симптомами желудочной
диспепсии и болью в эпигастральной области.
Реже он протекает бессимптомно.
Боль обычно локализуется
в эпигастральной области. Прослеживается
четкая связь ее возникновения с приемом
пищи и локализацией воспалительного
процесса в желудке. У больных с гастритом
субкардиального и кардиального отделов
желудка боль в эпигастральной области
возникает спустя 10–15 мин после приема
пищи, при патологии тела желудка – спустя
40–50 мин после приема пищи. «Поздние»,
«голодные», боли типичны для гастрита
выходного отдела желудка, или дуоденита.
«Двухволновая» боль – после приема пищи
и натощак – наблюдается при гастрите
субкардиального и антрального отделов.
При диффузном процессе боли локализуются
в подложечной области, возникают после
еды и носят давящий характер. О бессимптомном
течении гастрита говорят, когда установить
взаимосвязь боли в эпигастральной области
и очага поражения не представляется возможным,
что имеет место при его эндогенном происхождении
(гастрит становится вторичным по отношению
к патологии других органов и систем).
Не мене важное место
в клинической картине хронического гастрита
занимает диспепсический синдром: тошнота,
отрыжка (кислым, горьким, тухлым), изжога,
запор или понос, неустойчивый стул. При
изолированном антральном гастрите первостепенными
становятся жалобы на изжогу и запор, возникающие
вследствие гиперсекреции соляной кислоты
и пепсина. При пангастрите с признаками
выраженной атрофии преобладают тошнота,
отрыжка «тухлым», неустойчивый стул или
понос, что характерно для гипосекреции
соляной кислоты и пепсина. Упорная тошнота
характерна для вторичного гастрита при
хроническом панкреатите, хроническом
холецистите, протекающем с гипомоторной
дискинезией желчного пузыря.
Диагностика. Хронический гастрит течет
длительно, с нарастанием симптоматики
с течением времени. Обострения провоцируются
алиментарными нарушениями.
Физикальная картина
хронического гастрита довольно скудна.
У 80–90 % больных в период
обострения заболевания
при объективном исследовании
определяется лишь локальная
болезненность в эпигастральной
области. При сочетании
хронического гастрита
с дуоденитом, холециститом
или панкреатитом может
определяться не типичная
для гастрита локализация
боли, но свойственная
патологии другого органа.
Общие анализы крови
и мочи, биохимические показатели крови
у больных хроническим гастритом не отличаются
от соответствующих показателей у здоровых
лиц. При копрологическом исследовании
изменений в анализах нет либо могут быть
признаки нарушения пищеварения. При изучении
желудочного содержимого кислотовыделения
методом рН-метрии отмечаются как признаки
гиперсекреции кислоты, так и явления
снижения кислотной продукции. Показатели
пепсинобразования при хроническом гастрите
более стойкие и снижаются на фоне стойкой
анацидности при диффузном поражении
органа.
Рентгенологическое
обследование скорее позволяет исключить
другие заболевание желудка (язву, рак),
помочь в диагностике болезни Менетрие,
чем подтвердит диагноз хронического
гастрита.
Из-за скудности
клинических проявлений заболевания,
а также неспецифичности лабораторных
исследований диагноз хронического гастрита
базируется на результатах эндоскопического
и морфологического исследования. Эндоскопия
выявляет различной выраженности изменения
слизистой оболочки желудка: отек, эритема,
ранимость слизистой оболочки, экссудат,
плоские эрозии, приподнятые эрозии, гиперплазия
или атрофия складок, видимость сосудистого
рисунка, подслизистые кровоизлияния.
О хроническом гастрите говорят при увеличении
числа плазматических клеток и лимфоцитов
в собственной мембране слизистой оболочки
(в отличие от острого гастрита, когда
появляются полиморфно-ядерные лейкоцитов).
В связи с вышеизложенным
морфологическая идентификация
воспаления при гастрите
может не совпадать
с интерпретацией данных
клинициста.
Активность воспалительных
изменений слизистой оболочки желудка
оценивается морфологически и морфометрически
по степени лейкоцитарной инфильтрации
собственной пластинки или эпителия. Нельзя
упускать из виду тот факт, что аутоиммунные
гастриты не бывают активными. Морфологические
изменения (слабые, умеренные и тяжелые) –
воспаление, активность, атрофия, метаплазия
– и степень обсеменения НР оценивают
количественно.
Клинические проявления,
свойственные гастриту, наблюдаются и
при других заболеваниях органов пищеварения,
поэтому в процессе диагностики необходимы
УЗИ брюшной полости, тщательное эндоскопическое
и морфологическое исследование органов
пищеварения.
Дифференциальная
диагностика. Наиболее трудной
является дифференциальная диагностика
гастрита с функциональными заболеваниями
желудка, язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки, хроническим
холециститом и панкреатитом и раком желудка.
Функциональные
заболевания желудка аналогично хроническому
гастриту могут протекать латентно или
сопровождаться болью и диспепсическими
явлениями. Они характеризуются небольшой
длительностью, наличием общеневротических
симптомов, превалирующих в клинической
картине заболевания (таких как слабость,
повышенная утомляемость, раздражительность,
головная боль, неустойчивое настроение,
потливость). При расстройствах функции
желудка боль не зависит от качества пищи
или же возникает после употребления строго
определенного продукта. Часто наблюдается
синдром ацидизма (изжога, кислая отрыжка,
кислый вкус во рту), который, в отличие
от гастрита с повышенной секреторной
функцией, усиливается не после еды, а
при волнении, длительных перерывах в
еде. Рвота при функциональных патологиях
желудка развивается по механизму условного
рефлекса, приносит больному облегчение
и не приводит к значительному ухудшению
общего состояния. При хроническом гастрите
она обычно возникает в период обострения
и не приносит облегчения больному.
Частым симптомом
нарушений функции желудка является громкая
отрыжка воздухом. При хроническом гастрите
она связана с нарушением переваривания
пищи или моторикой желудка и может быть
кислой, если секреция сохранена, или с
запахом тухлых яиц – при ее снижении.
При исследовании
желудочной секреции при гастритах выявляют
в начале заболевания нормальные величины
секреции, а в дальнейшем – тенденцию
к уменьшению выделения желудочного сока.
При функциональных заболеваниях желудка
часто наблюдается гетерохилия.
Рентгенологическое
исследование желудка дает возможность
подтвердить такие формы гастрита, как
ригидный, ангральный, гигантский гиперпластический,
полипозный, а при нарушениях моторно-эвакуаторной
функции желудка (гастроптозе, гипотонии)
указывает на функциональный характер
заболевания. Наиболее
ценным методом исследования
для дифференциальной
диагностики хронического
гастрита и функциональных
заболеваний желудка
является гастроскопия,
которая позволяет в
спорных случаях констатировать
изменения слизистой
оболочки желудка, характерные
для гастрита либо для
функциональных заболеваний
желудка.
Дифференциальный
диагноз хронического гастрита с язвенной
болезнью описан в следующей лекции.
Рак желудка имеет
очень сходную картину с гастритом с пониженной
секреторной функцией. Ранняя диагностика
рака желудка на основании клинических
признаков затруднительна, особенно у
больных, длительное время страдающих
гастритом. Большое значение для диагностики
рака имеют появление стойкой упорной
боли, мало зависящей от приема пищи, немотивированной
общей слабости и повышенной утомляемости,
извращения аппетита, а также прогрессирующее
уменьшение массы тела больного. Обнаружение
опухоли при пальпации относится уже к
поздним стадиям ракового процесса. Такие
симптомы, как изменение самочувствия
больного, быстрое снижение кислотности
желудочного сока, «дефицит» соляной кислоты,
появление атипичных клеток в желудочном
соке, положительная реакция на скрытую
кровь в кале должны вызвать у врача подозрение
на рак желудка.
Решающее значение
при дифференциальной диагностике имеют
рентгенологическое и гастроскопическое
исследования с прицельной биопсией слизистой
оболочки желудка. У больных хроническим
гастритом с пониженной секреторной функцией
при рентгенологическом исследовании
обнаруживают атрофию его слизистой оболочки,
что подтверждает и гастроскопия. При
прицельной биопсии в таких случаях выявляют
структурную перестройку и атрофию слизистой
оболочки. Для рака желудка при рентгенологическом
исследовании характерны наличие дефекта
наполнения, отсутствие складок слизистой
оболочки или изменение их характера и
отсутствие перистальтики на отдельных
участках. Эндоскопия желудка дает возможность
выявить опухоль на самом
раннем этапе ее развития, когда опухоль
находится еще в пределах слизистой оболочки
желудка, а оперативное лечение более
чем в 90 % случаев приводит
к выздоровлению.
Хронический
холецистит. При хроническом
холецистите боль локализуется в области
правого подреберья и имеет тупой характер.
При калькулезном холецистите боль острая
коликообразная, с иррадиацией в правую
подлопаточную область. Возникновение
боли связано с приемом жирной пищи или
тряской ездой.
При хроническом
гастрите боль в надчревье разлитая, тупая,
иррадиации не бывает, она возникает сразу
после еды всухомятку или при нарушении
режима питания.
При гастрите и холецистите
боль сопровождается диспепсическими
явлениями, но чувство тяжести в надчревье,
распирание, отрыжка пищей или воздухом,
металлический вкус во рту более характерны
для гастрита. Рвота при хроническом гастрите
наблюдается редко. Объективно при хроническом
холецистите, особенно калькулезном, обнаруживают
напряжение передней брюшной стенки, гиперестезию
кожи в правом подреберье, что нехарактерно
для хронического гастрита.