Морфологическая
картина легкой формы хронического энтерита
характеризуется утолщением ворсинок,
их деформацией, уменьшением глубины выемок,
снижением тонуса гладких мышц, подэпителиальным
отеком, дистрофическими изменениями
поверхности эпителия, истончением щеточной
каймы клеток, уменьшением числа бокаловидных
клеток в области ворсинок, увеличением
числа крипт, инфильтрацией собственного
слоя слизистой лимфоплазмоцитарными
элементами, уменьшением клеток Панета
в области дна крипт.
Для среднетяжелой
формы типичны парциальная атрофия ворсинок,
уменьшение числа крипт, истончение слизистой
оболочки, уменьшение щеточной каймы,
лимфоплазмоцитарная инфильтрация подслизистого
и мышечного слоев. Тяжелая
форма заболевания характеризуется
прогрессирующей атрофией
ворсинок, диагностируемой
по гистологическим,
гистохимическим и морфометрическим критериям.
Процесс пролиферации энтероцитов преобладает
над их дифференцировкой, появляется обилие
незрелых, неполноценных клеток.
Дифференциальная
диагностика при хроническом энтерите
проводится с глютеновой энтеропатией,
болезнью Крона, болезнью Уиппла, амилоидозом
кишечника, дивертикулярной болезнью,
лимфомой, опухолями тонкой кишки. Общими
для всех перечисленных состояний являются
клинические синдромы нарушения пищеварения,
всасывания и дисбактериоз. Окончательно
диагноз подтверждается при морфологическом
исследовании слизистой оболочки тонкой
кишки.
Так, для глютеновой
энтеропатии типично анамнестическое
указание о связи обострений заболевания
с употреблением глиадинсодержащих продуктов.
Клиника глютеновой энтеропатии напоминает
хронический энтерит. Чаще всего поражаются
верхние отделы кишечника и отсутствуют
изменения в подвздошной кишке. Оптимальным
участком для взятия биоптатов становится
область слизистой оболочки вблизи связки
Трейтца. При морфологическом исследовании
обнаруживают уменьшение количества бокаловидных
клеток и увеличение числа межэпителиальных
лимфоцитов, субтотальную атрофию ворсинок,
воспалительную клеточную инфильтрацию
собственного слоя. При глютеновой энтеропатии
морфологические изменения на фоне аглютеновой
диеты носят обратимый характер, в отличие
от банального хронического энтерита,
при котором морфологические изменения
необратимы.
При болезни Крона
отмечается клинический полиморфизм,
обусловленный аутоиммунным генезом заболевания
и свойственными ему системными проявлениями
(такими как аутоиммунный тиреодит, полиартрит,
ирит, гепатит, частое сочетание энтерита
и дистального колита). Большой разрешающей
способностью в верификации болезни Крона
обладают эндоскопические и морфологические
тесты, выявляющие мозаичный характер
поражения кишечника, типичные изменения
по типу «булыжной мостовой», которые
чередуются с участками неповрежденной
слизистой. При рентгенологическом, эндоскопическом
обследовании можно обнаружить стриктуры
кишечника, иногда образуются кишечные
свищи. Морфологическая диагностика констатирует
воспалительно-клеточную инфильтрацию
всех слоев кишечной стенки с максимумом
поражения подслизистого слоя и минимальными
изменениями слизистой. В подслизистом
слое обнаруживаются патогномоничные
для этого заболевания лимфоцитарные
саркоидоподобные гранулемы.
Для болезни Уиппла,
кроме признаков энтерита, характерны
внекишечные проявления в виде лихорадки,
артрита, лимфаденопатии, артериальной
гипотонии, пигментации кожи. Наиболее
информативны морфологические критерии
заболевания. В биоптатах, взятых из тонкой
кишки, обнаруживают внутрицеллюлярное
и экстрацеллюлярное накопление жира
в слизистой оболочке тонкой кишки и в
мезентериальных лимфатических узлах;
инфильтрацию собственного слоя крупными
микрофагами, содержащими
ШИК-положительные гранулы,
свободные от жира, и
наличие в слизистой
оболочке бацилл.
Лечение. Лечение хронического энтерита
должно быть комплексным, включающим в
себя средства, воздействующие на этиологические
факторы, патогенетические механизмы,
а также на местные и общие симптомы заболевания.
Базисным является
диетическое питание, которое способствует
снижению повышенного осмотического давления
в полости кишечника, снижает секрецию,
нормализует пассаж кишечного содержимого.
Исключают продукты, содержащие грубую
растительную клетчатку (сырые овощи,
фрукты, ржаной хлеб, орехи, сдобное тесто,
консервы, пряности, острые блюда, цельное
молоко, пиво, квас, газированные и спиртные
напитки). Ограничивается
употребление поваренной
соли. Необходим дробный
прием пищи, до 5–6 раз
в день. В период ремиссии
в рацион вводятся некоторые
овощи и фрукты, до 100–200 г в день.
Назначают листья салата, зрелые помидоры
без кожицы, мягкие груши, сладкие яблоки,
апельсины, мандарины, малину, клубнику,
землянику. Пища должна
быть вареной или приготовленной
на пару.
Лекарственная терапия
должна быть этиотропной, патогенетической
и симптоматической.
Этиотропное лечение: при дисбиозе II–IV
степени назначают препараты антибактериального
действия: метронидазол (по 0,5 г 3 раза в
сутки), клиндамицин (по 0,5 г 4 раза в сутки),
цефалексин (по 0,5 г 2 раза в сутки), бисептол
(по 0,48 г 2 раза в сутки),
сульгин (по 1 г 3–4 раза в сутки), фуразолидон
(0,1 г 4 раза в сутки). После
применения антибактериальных
препаратов назначают
эубиотики – бифидумбактерин
или бификол по 5 доз 3
раза в сутки за 30 мин до еды, коли-бактерин
или лактобактерин по 3 дозы 3 раза в сутки
до еды, хилакфорте по 40 капель 3 раза в
день перед едой. Лечение бактерийными
препаратами проводят длительно: 3 курса
по 3 месяца в течение года. При стафилококковом
дисбактериозе назначают антистафилококковый
бактериофаг (по 20 мл 3 раза в день в течение
15–20 дней), при протейном дисбактериозе
– коли-протейный бактериофаг
внутрь по 20 мл 3 раза в сутки, курс лечения
– 2–3 недели.
В качестве антидиарейных
симптоматических средств назначают имодиум
(лоперамид) по 1 капсуле 2–3 раза в сутки
до еды на 3–5 дней.
Для улучшения процесса
пищеварения рекомендуются ферментные
средства: панкреатин, панзинорм форте,
фестал, дигестал, панкурмен, мезим форте,
трифермент, дозы которых подбираются
индивидуально (от 1 таблетки 3 раза в сутки
до 3–4 таблеток 4 раза в день) и которые
назначают непосредственно до или во время
еды в течение 2–3 месяцев. При необходимости
заместительную терапию ферментами продолжают
и более продолжительное время.
Для нормализации
общего состояния больных с энтеритом
и ликвидации обменных расстройств показана
заместительная терапия. С целью восполнения
дефицита витаминов на 4–5 недель назначают
витамины В, и В6 по 50 мг, РР – 10–30 мг, С –
по 500 мг. При стеаторее показано парентеральное
введение витамина В2 (100–200 мкг) в сочетании
с жирорастворимыми витаминами.
Внутрь назначают
рибофлавин по 0,02 г, фолиевую кислоту по
0,003 г раза в день, витамин
Е по 3300 МЕ 2 раза в день.
При хроническом энтерите, протекающем
с выраженной белковой недостаточностью,
наряду с диетой показано парентеральное
введение плазмы по 150–200 мл белковых гидролизатов
и смесей аминокислот (аминопептида, альвезина,
полиамина, интрафузин по 250–500 мл внутривенно
в течение 20 дней) в сочетании с анаболическими
гормонами (ретаболилом по 2,0 мл 1 раз в
7—10 дней в течение 3–4 недель) и жировыми
смесями типа интралипида.
Назначение стероидов
показано лишь при значительной белковой
недостаточности, пригипопротеинемии,
наличии надпочечниковой недостаточности.
Для коррекции водно-электролитных
нарушений показаны внутривенные введения
панангина 20–30 мл, глюконата кальция 10 %-ного
10–20 мл в 200–400 мл изотонического раствора
или раствора глюкозы, полиионные растворы
«Дисоль», «Трисоль», «Квартасоль». Электролитные
растворы вводят внутривенно в течение
10–20 дней под контролем кислотно-основного
состояния и уровня электролитов крови.
Прогноз
и профилактика. Прогноз для жизни
и трудоспособности в большинстве случаев
благоприятный. Прогностически неблагоприятными
признаками являются непрерывно-рецидивирующее
течение болезни, резкое значительное
похудание, анемия, синдром эндокринных
нарушений (снижение либидо, дисменорея,
бесплодие).
Профилактика хронических
энтеритов заключается в своевременном
лечении острых кишечных инфекций и сопутствующих
заболеваний гастродуоденальной зоны,
в соблюдении режима питания, в профилактическом
приеме бактерийных препаратов при проведении
рентгено– и радиотерапии.
ЛЕКЦИЯ
№ 13. Заболевания пищеварительного
тракта. Болезни кишечника.
Болезнь Крона
Болезнь Крона –
хроническое заболевание кишечника с
системными проявлениями; морфологическое
основание которого
составляет гранулематозное
аутоиммунное воспаление
желудочно-кишечного
тракта.
Этиология
и патогенез. Этиология и патогенез
заболевания изучены недостаточно. Наиболее
популярными считаются инфекционная и
иммунная концепции возникновения болезни.
В последние годы появились сообщения
об этиологической роли микроорганизмов
рода иерсиний. Однако трудно установить,
являются ли эти микробные агенты возбудителями
или комменсалами. В то же время в патогенезе
заболевания важная роль принадлежит
изменениям в кишечной микрофлоре.
Типично уменьшение
бактерий типа бифидум при одновременном
увеличении энтеробактерий, имеющих признаки
патогенности. В развитии заболевания
имеют значение аутоиммунные механизмы.
При болезни Крона
появляются аутоантитела (IgС, IgМ)
против тканей кишечника.
Морфологическим
субстратом заболевания является аутоиммунный
воспалительный процесс, который возникает
первоначально в подслизистом слое, распространяется
на всю толщу кишечной стенки и характеризуется
наличием гранулематозных инфильтратов
с последующими изъязвлениями слизистой
оболочки, развитием абсцессов и свищей,
заживающих с образованием рубцов и сужением
просвета кишечника. С увеличением длительности
болезни нарастает протяженность
поражения и появляются
симптомы внекишечных
нарушений.
Классификация. Классификация (Ф. И. Комаров,
А. И. Казанов, 1992 г.).
1) Течение: острое;
хроническое.
2) Характеристика
процесса: поражение в пределах тонкой
кишки; поражение в пределах илеоцекальной
области; поражение в пределах толстой
кишки.
Клиническая
картина. Клиническая картина
болезни Крона характеризуется значительным
разнообразием, которое определяется
локализацией и протяженностью патологического
процесса в кишечнике, формой заболевания
и присоединением осложнений.
Начало болезни
может быть острым, когда заболевание
с самого начала прогрессирует, и хроническим,
когда болезнь начинается исподволь. В
первом случае диагноз чаще устанавливают
при лапаротомии, проводимой по поводу
предполагаемого аппендицита, либо кишечной
непроходимости, развившейся без видимых
причин у лиц молодого возраста. При этом
обнаруживают гиперемированный участок
тонкой кишки, увеличенные лимфоузлы корня
брыжейки, характерные для болезни Крона.
Больные предъявляют
жалобы на боли в животе без определенной
локализации, послабление стула без видимых
патологических примесей, похудание, субфебрильную
температуру тела.
При объективном
исследовании обращают внимание на бледность
кожных покровов, коррелирующую с выраженностью
анемии, отеки на ногах вследствие нарушения
всасывания и обмена белка. При пальпации
живота отмечаются метеоризм, урчание.
При локализации процесса в толстой кишке
отмечаются чередование запоров с поносами,
схваткообразные боли в животе, жидкий
или полуоформленный стул, содержащий
примесь крови. При поражении верхних
отделов желудочно-кишечного тракта возникает
симптоматика, напоминающая хронический
эзофагит, хронический гастрит, хронический
дуоденит. Могут отмечаться боли за грудиной
при прохождении пищи по пищеводу, ночные
и «голодные» боли в эпигастрии, болезненность
при пальпации в пилородуоденальной зоне.
При физикальном
обследовании больного определяются бледность
кожи, субфебрилитет, дефицит массы тела,
при пальпации обнаруживают спазмированные
петли кишечника, болезненность в параумбиликальной
зоне, в правой подвздошной области.
При болезни Крона
отмечаются внекишечные признаки заболевания:
афтозный стоматит, флегмоны и свищи ротовой
полости, артрит, напоминающий по клинике
ревматоидный, с характерными симптомами
симметричного поражения мелких суставов,
скованностью по утрам. Типичны изменения
со стороны глаз: ирит, иридоциклит, макулопатия.
На коже возможно появление узловой эритемы
и гангренозной пиодермии.
Диарея характеризуется
увеличением частоты стула до 10 раз в сутки
и более, полифекалией. Объем стула определяется
анатомической локализацией процесса:
при поражении проксимальных отделов
тонкой кишки объем каловых масс значительно
больше, чем при поражении дистальных
отделов. Потеря массы тела отмечается
у всех больных.
Диагностика
и дифференциальный диагноз. В клиническом анализе крови
в период обострения выявляют лейкоцитоз,
анемию, повышение СОЭ. Изменения в общем
анализе мочи появляются при тяжелой форме,
характеризующейся присоединением амилоидоза
почек (протеинурия).
При биохимическом
исследовании крови обнаруживаются гипопротеинемия,
гипоальбуминемия, увеличение
?-глобулинов, снижение содержания железа,
витамина В12, фолиевой кислоты, цинка,
магния и калия.
Данные копрологического
исследования позволяют косвенно оценить
уровень поражения. В копрограмме при
тонкокишечной локализации процесса обнаруживают
полифекалию, стеаторею, креаторею; при
толстокишечной – примесь слизи, лейкоциты,
эритроциты.
Рентгенологическая
диагностика позволяет установить локализацию
и распространенность патологического
процесса в кишечнике. Участки пораженного
кишечника чередуются с участками неизмененной
кишки. Измененные петли становятся ригидными,
картина мозаичная с мелкими дефектами
наполнения и с проникновением контраста
за пределы кишечной стенки в виде карманов.
Кишка в зоне поражения приобретает характер
мелкобахромчатой, с формированием псевдодивертикулов.
Контрактильная способность кишечной
стенки снижается или полностью утрачивается,
эвакуация бария замедляется. Наблюдается
неравномерное сужение просвета кишки,
в итоге он становится настолько узким,
что приобретает вид шнурка. Над зоной
сужения кишка расширяется.
Эндоскопическая
диагностика приобретает решающее значение
в верификации диагноза. Для болезни Крона
наиболее характерно изменение антрального
отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной
кишки. Эндоскопически возможно выявление
циркулярного сужения антрального отдела,
напоминающее опухолевый стеноз.