Лекции по внутренним болезням

В диагностике вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний имеют значение вирусологические и серологические исследования (результаты культурального исследования мокроты, включая биологическую пробу на мышах, метод культивирования вирусов в развивающемся курином эмбрионе, метод иммунофлюоресценции, серологический метод с использованием парных сывороток против вирусов, придают значение лишь 4-кратному нарастанию титра антител).

Исследование мокроты помогает уточнить природу пневмонии. Большое число эозинофилов свидетельствует об аллергических процессах, наличие атипических клеток – о пневмонии ракового генеза; микобактерии туберкулеза обнаруживают при туберкулезе; эластические волокна – свидетельство распада легочной ткани. При микозных пневмониях наряду с обнаружением грибов отмечается отсутствие гноеродной флоры вследствие угнетающего действия продуктов жизнедеятельности грибов.

По данным микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Грамму, можно говорить о грамотрицательных или грамположительных микроорганизмах, обитающих в бронхах уже в первые сутки пребывания больного в стационаре.

Об остроте воспалительного процесса судят по выраженности острофазовых показателей крови и их динамике (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, повышенное содержание ?2-глобулинов, фибриногена, появление СРВ, повышение уровня сиаловых кислот).

При затяжном течении пневмонии и развитии осложнений изучают иммунологическую реактивность организма. Снижение показателей гуморального (IgМ) и клеточного (задержка миграции лейкоцитов, изменение тестов, характеризующих систему Т-лимфоцитов) иммунитета требует проведения иммуномодулирующей терапии.

Лечение. Непосредственно после постановки диагноза необходимо приступать к этиотропной терапии пневмонии. Большое значение приобретают эмпирические представления о возможном возбудителе, поскольку бактериологическое исследование мокроты проводится в течение достаточно длительного времени и у большинства больных даже при современном подходе к данному исследованию дает неопределенные, а иногда ошибочные результаты.

На данный момент пенициллины утратили свое значение как препарат выбора в терапии пневмоний. Это связано с тем, что этиологически значимыми для развития пневмоний, кроме пневмококка и гемофильной палочки, являются и облигатные внутриклеточные микроорганизмы – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, которые устойчивы к бактерицидному воздействию антибиотиков группы ?-лактамов. Нельзя упускать из виду и тот факт, что к данным препаратам у пациентов быстро формируется гиперчувствительность.

В связи с вышесказанным в терапии пневмоний существенное внимание уделяют макролидам, которые доказали свою эффективность не только против пневмококка, но и в отношении Mycoplasma pneumoniae, Chlarnydia pneumoniae. Однако важно не упускать из виду и тот факт, что эритромицин, являющийся эталоном данной группы препаратов из-за своей низкой устойчивости в кислой среде (а значит, и низкой биодоступности), а также широкой распространенности штаммов пневмококка, резистентных к эритромицину, теряет свое клиническое значение. В качестве препаратов выбора его сменили другие препараты класса макролидов – азитромицин, рокситромицин, ровамицин и др. Ряд макролидов используется и для перорального и парентерального применения (например, ровамицин). Как следствие, оправдано их применение тяжелом течении воспалительного процесса в легком (например, изначально в течение 2–3 дней ровамицин назначается внутривенно капельно, а в последующем, при положительной динамике патологического процесса, пациент переходит на прием данного препарата внутрь). Неоспоримо преимущество ровамицина, поскольку, что он не вступает во взаимодействие с теофиллинами, при этом предотвращая возможность передозировки этих препаратов, так как теофиллины и ровамицин используются совместно при лечении больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Известно также, что данная подгруппа макролидов (16-членные макролиды) является препаратами с минимальным уровнем побочных эффектов.

У пациентов старше 65 лет вследствие неоднородности этиологического спектра пневмоний и при сопутствующих хронических обструктивных заболеваниях легких полусинтетические пенициллины могут быть использованы для инициальной антибиотикотерапии, а при отсутствия положительного эффекта после данной терапии в течении 3–4 дней оправдано применение цефалоспоринов.

Важно напомнить, что спектр действия цефалоспоринов I и некоторых II поколения – это грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, а цефалоспорины III поколения действуют в основном на грамотрицательные возбудители. I поколение цефалоспоринов представлено цефалотином (кефлин), цефазолином (кефзол) и др. К препаратам II поколения относятся цефуроксим (кетоцеф), цефокситин (бонцефин) и др. III поколение цефалоспоринов: цефотаксим (клафоран), цефоперазон (цефобид), цефтриаксон (лонгацеф).

Аспирационные пневмонии ассоциированы с анаэробной или грамотрицательной микрофлорой, что определяет использование аминогликозидов или цефалоспоринов III поколения в комплексе с метронидазолом-семисукцинатом (внутривенно капельно по 500 мг 2–3 раза в сутки).

Иммунодефицитные состояния также влияют на характер выбранных препаратов, который при этом зависит от природы возбудителя. В таких случаях применяемая схема складывается из аминогликозидов и современных цефалоспоринов.

Продолжительность эффективной антибактериальной терапии пациента с пневмонией – 7—10 суток. При назначении лечения следует учитывать, что в 7—15 % случаев возможно и отсутствие эффекта от данной терапии. Это говорит о необходимости замены антибиотиков, опираясь на результаты микробиологического исследования. Другим вариантом является использование альтернативных препаратов, так называемых антибиотиков второго выбора: современные цефалоспорины, имипенемом, монобактамы, фторхинолоны.

Фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) эффективны в отношении грамотрицательных возбудителей, включая Pseudomonas aeruginosa, и некоторых грамположительных кокков (Staphylococcus aureus), однако неактивны при действии на анаэробы. Фторхинолоны оправданно можно рассматривать как альтернативу макролидам при хламидиозной, легионеллезной и микоплазменной инфекциях.

Монобактамные антибиотики в современном виде представлены азтреонамом (азактамом), который активен в основном в отношении грамотрицательных аэробов (сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиелла и др.); а также устойчив при действии ?-лактамаз.

Имипенем – антибактериальный препарат группы карбапенемов, назначается только в комплексе с циластатином, ингибирующим метаболизм имипенема. Препарат высокоэффективен в отношении многих анаэробов, грамположительных кокков и грамотрицательных палочек. Дозирование антибиотиков, используемых в лечении пневмоний.

1) Пенициллины: бензилпенициллин (500 000—1 000 000 ЕД внутривенно каждые 6–8 ч или по 500 000—1 000 000 ЕД каждые 4 ч внутримышечно), ампициллин (0,5–1,0—2,0 г внутримышечно каждые 6–8 ч или 0,5 г каждые 6 ч внутривенно), амоксициллин (0,5–1,0 г каждые 8 ч перорально или 0,5–1,0 г каждые 8—12 ч внутримышечно, внутривенно), оксациллин (0,5 г каждые 4–6 ч перорально, внутримышечно, внутривенно).

2) Цефалоспорины: I поколение – цефалотин (кефлин) (0,5–2,0 г каждые 4–6 ч внутримышечно, внутривенно), цефазолин (кефзол) (0,5–2,0 г, каждые 8 ч внутримышечно, внутривенно), II поколение – цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) (0,75—1,5 г каждые 6–8 ч внутримышечно, внутривенно), III поколение – цефотаксим (клафоран) (1,0–2,0 г, максимально до 12 г/сутки каждые 12 ч внутримышечно, внутривенно), цефтриаксон (лонгацеф, роцефин) (1,0–2,0—4,0 г каждые 24 ч внутримышечно, внутривенно).

3) Аминогликозиды: генетамицин (80 мг каждые 12 ч внутримышечно, внутривенно), амикацин (10–15 мг/кг каждые 12 ч внутримышечно, внутривенно), тобрамицин (бруламицин) (3–5 мг/кг каждые 8 ч внутримышечно, внутривенно).

4) Макролиды: эритромицин (0,5 г каждые 6–8 ч перорально или 0,5–1,0 г каждые 6–8 ч внутривенно), ровамицин (3,0 млн МЕ каждые 8—12 ч перорально или 1,5–3,0 млн ME каждые 8—12 ч внутривенно).

5) Фторхинолоны: пефлоксацин (лефлацин) (400 мг каждые 12 ч перорально, внутривенно), ципрофлоксацин (ципробай) (500 мг каждые 12 ч перорально или 200–400 мг каждые 12 ч внутривенно), офлоксацин (заноцин, таривид) (200 мг каждые 12 ч перорально).

6) Тетрациклины: доксициклин (вибрамицин) (200 мг в 1-й день, в последующие дни – по 100 мг каждые 24 ч перорально), миноциклин (миноцин) (200 мг в 1-й день, в последующие дни – по 100 мг каждые 12 ч перорально), азтреонам (азактам) (1,0–2,0 г каждые 8—12 ч), имипенем / цилстатин (тиенам) (500 мг каждые 6–8 ч внутримышечно).

Существенным является и тот факт, что, как правило, затяжное или прогрессирующее течение заболевания обусловлено неадекватной инициальной антибактериальной терапии. Однако, помимо этого, выделяют еще ряд местных и системных причин, которые ведут к длительному и упорному течению воспаления в легких: это локальная обструкция дыхательных путей (рак, аденома, мукоидная закупорка и др.); бронхоэктазия (врожденная, приобретенная); кистозный фиброз; дефекты иммунной системы (приобретенные); рецидивирующая аспирация (ахалазия, рак пищевода и др.); активация латентной туберкулезной инфекции; формирующийся абсцесс легкого; неадекватная антибактериальная терапия.

ЛЕКЦИЯ № 9. Заболевания пищеварительного тракта. Болезни пищевода. Эзофагит и пептическая язва пищевода

1. Острый эзофагит

Острый эзофагит – воспалительное поражение слизистой, оболочки пищевода длительностью от нескольких дней до 2–3 месяцев.

Этиология и патогенез. Этиологические факторы: инфекционные заболевания, травмы, ожоги, отравления, аллергические реакции, алиментарные погрешности.

Из инфекционных агентов наиболее характерны для острого эзофагита дифтерия, скарлатина, брюшной и сыпной тифы, грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, эпидемический паротит.

Физические и химические повреждающие факторы представлены ионизирующей радиацией, химическими ожогами, горячей и очень холодной пищей, пряностями.

Классификация. Единой классификации не существует. Возможно применение рабочей классификации острых эзофагитов.

Морфологически выделяют перечисленные виды острого эзофагита: катаральный, отечный, эрозивный, псевдомембранозный, геморрагический, зксфолиативный, некротический, флегмонозный.

По этиологии: инфекционный, химический, физический, алиментарный.

По эндоскопическим стадиям: 1-я – отек и гиперемия слизистой, 2-я – появление одиночных эрозий на вершинах отечных складок слизистой оболочки, 3-я – значительный отек и гиперемия слизистой с очагами эрозированной и кровоточащей слизистой оболочки, 4-я – «плачущая» – диффузно эрозированная слизистая оболочка, кровоточит при малейшем прикосновении эндоскопа.

Клиническая картина. Катаральный эзофагит – самая распространенная форма острого эзофагита. Возникает на фоне погрешностей в питании: при употреблении острых, холодных, горячих блюд, при мелких травмах, спиртовых ожогах.

Клинически проявляется жжением и болью за грудиной, заставляющих больных на несколько дней отказываться от еды.

Эндоскопически отмечается эзофагит I–II степени, рентгенологически – гиперкинезия пищевода.

Эрозивный эзофагит возникает при инфекционных заболеваниях (финне, сыпном тифе, сепсисе, грибковых процессах) и аллергозах. Появляется также при химических ожогах и травмах пищевода. Фактически данная форма эзофагита является фазой эволюции катарального эзофагита. Основная клиническая картина складывается из симптоматики основного заболевания.

Клиническая симптоматика аналогична таковой при катаральном эзофагите: значительная выраженность болей за грудиной при прохождении пищи; изжога, отрыжка, гиперсаливация, гнилостный запах изо рта (какосмия). Эндоскопически констатируют признаки эзофагита II–III степени. При гистологическом исследовании обнаруживаются гиперемия, отек слизистой, кровоизлияния, эрозии. При рентгенологическом исследовании наблюдаются обилие слизи в пищеводе, перестройка рельефа с образованием плоских депо бария продольной формы длиной до 1 см и гиперкинезия стенок пищевода.

Геморрагический эзофагит – редкая клиническая разновидность эрозивного эзофагита. Этиология та же, что и при эрозивном эзофагите. Клинически типичны интенсивный болевой синдром и кровавая рвота.

Эндоскопия выявляет воспаление III–IV степени с преобладанием геморрагического компонента. Отмечается отслоение кровоточащей слизистой оболочки в виде узких тонких полос. Фибринозный (псевдомембранозный) эзофагит. Этиологическими факторами при нем являются скарлатина, дифтерия, болезни крови, грибковые заболевания, последствия лучевой терапии.

В клинике превалируют дисфагия и интенсивный болевой синдром, усиливающийся после еды, тошнота, рвота. С рвотными массами выделяются пленки фибрина, может быть кровохарканье.

Эндоскопически на пораженных участках слизистой обнаруживаются серые и желто-серые фибринозные налеты, образованные пластами фибрина и детрита, покрывающего поверхность слизистой оболочки. При отторжении псевдомембран образуются плоские медленно заживающие эрозии, иногда – кровоточащие язвы. После тяжелого инфекционного процесса в пищеводе остаются перепончатые стенозы, которые исчезают после повторного бужирования. Мембранозный (эксфолиативный) эзофагит по этиологии бывает химическим (ожоги пищевода), инфекционным (причинами являются сепсис, опоясывающий лишай, натуральная оспа, генерализованная герпетическая инфекция).

Клиника заболевания вариабельна – от легких форм, диагностируемых эндоскопически, до тяжелых. В клинике тяжелого мембранозного эзофагита преобладают интоксикация, дисфагия и болевой синдром. Возможны кровотечения, перфорации пищевода, медиастинит, которые, как правило, заканчиваются летальным исходом. При эндоскопическом исследовании наблюдается поражение всех слоев пищевода, эпителий которого отторгается пластами. При стихании основного заболевания в пищеводе иногда остаются симметричные и асимметричные перепончатые или грубые рубцовые стенозы.

Некротический эзофагит – редкая форма острого воспаления пищевода. Его развитию способствуют сниженный иммунитет при таких тяжелых заболеваниях, как сепсис, брюшной тиф, кандидамикоз, терминальная стадия почечной недостаточности.

Клиника характеризуется болезненной дисфагией, рвотой, общей слабостью, кровотечениями, частым развитием медиастинита, плеврита, пневмонии. После излечения основного заболевания в пищеводе остаются стриктуры, диагностирующиеся как факультативные предраковые изменения.

Септический эзофагит – редкое локальное или диффузное воспаление стенок пищевода стрептококковой этиологии или возникающее при повреждении слизистой инородным телом, при ожогах, изъязвлениях, может переходить с соседних органов. Иногда встречается острый флегмонозный эзофагит как осложнение любой формы острого эзофагита, приводящий к гнойному расплавлению стенок пищевода. Распад стенок сопровождается прорывом гноя в клетчатку средостения, развитием медиастинита, плеврита, гнойного бронхита, пневмонии, спондилита, разрывом аорты или других магистральных сосудов. Присоединение анаэробной инфекции может привести к эмфиземе средостения или спонтанному пневмотораксу.