В своем течении
ХБ претерпевает определенную эволюцию.
В результате развития эмфиземы и пневмосклероза
отмечается неравномерная вентиляция
легких, образуются гипер–
и гиповентилируемые участки. В сочетании
с местными воспалительными изменениями
это приводит к нарушению газообмена,
дыхательной недостаточности, артериальной
гипоксемии и легочной гипертензии с последующим
развитием основного угрожающего жизни
состояния – правожелудочковой недостаточности.
Классификация. Общепринятой классификации
ХБ в настоящее время нет. Важным является
разделение ХБ на обструктивный и необструктивный
варианты, при каждом из которых может
развиться катаральный (слизистый), катарально-гнойный
или гнойный воспалительный процесс.
В классификацию
включены также редко встречающиеся формы
– геморрагический
и фибринозный ХБ.
По уровню поражения
бронхов выделяют: с преимущественным
поражением, крупных бронхов (проксимальный
бронхит) и с преимущественным поражением
мелких бронхов (дистальный бронхит) (Палеев
Н. Р., 1985 г.).
Клиническая
картина. Основными симптомами
ХБ являются кашель, выделение мокроты,
одышка. При обострении болезни или вследствие
гипоксии при развитии легочной недостаточности
и других осложнений выявляют симптомы
общего характера (потливость, слабость,
повышение температуры тела, утомляемость
и т. д.). Кашель является наиболее типичным
проявлением болезни. По его характеру
и консистенции мокроты можно предположить
вариант течения заболевания. При необструктивном
варианте катарального бронхита кашель
сопровождается выделением небольшого
количества слизистой водянистой мокроты
(чаще по утрам, после физических упражнений
или в связи с учащением дыхания). В начале
болезни кашель не беспокоит больного;
появление приступообразного кашля указывает
на развитие бронхиальной обструкции.
Кашель приобретает оттенок
лающего и носит пароксизмальный
характер при выраженном
экспираторном коллапсе
трахеи и крупных бронхов.
При гнойном и слизисто-гнойном
бронхите больных больше беспокоит выделение
при кашле мокроты. В случае обострения
болезни мокрота приобретает гнойный
характер, ее количество увеличивается,
иногда мокрота выделяется с трудом (вследствие
бронхиальной обструкций при обострении).
При обструктивном
варианте бронхита кашель малопродуктивный
и надсадный, сопровождается одышкой,
с небольшим количеством мокроты.
Одышка возникает
у всех больных ХБ в различные сроки. Появление
у «длительно кашляющих» больных одышки
первоначально при значительной физической
нагрузке свидетельствует о присоединении
бронхиальной обструкции. По мере прогрессирования
болезни одышка становится более выраженной
и постоянной, т. е. развивается дыхательная
(легочная) недостаточность.
При необструктивном
варианте ХБ прогрессирует медленно, одышка
появляется обычно через 20–30 лет после
начала болезни. Такие больные начало
болезни почти никогда не фиксируют, а
указывают только на появление осложнений
или частых обострений.
В анамнезе выявляется
повышенная чувствительность к охлаждению,
и большинство больных указывают на длительное
курение. У ряда больных заболевание связано
с профессиональными вредностями на производстве.
При анализе кашлевого
анамнеза необходимо убедиться в отсутствии
у больного другой патологии бронхолегочного
аппарата (туберкулеза, опухоли, бронхоэктазов,
пневмокониозов, системных заболеваний
соединительной ткани и т. д.), сопровождающейся
теми же симптомами.
Иногда в анамнезе
указывается кровохарканье из-за легкой
ранимости слизистой оболочки бронхов.
Рецидивирующее кровохарканье указывает
на геморрагическую форму бронхита. Кроме
этого, кровохарканье при хроническом,
длительно протекающем бронхите может
быть первым симптомом рака легкого или
бронхоэктазов.
Диагностика. При аускультации выявляются
жесткое дыхание (при развитии эмфиземы
может стать ослабленным) и сухие хрипы
рассеянного характера, тембр которых
зависит от калибра пораженных бронхов
(хорошо выслушиваемые на выдохе свистящие
хрипы характерны для поражения мелких
бронхов).
Изменения данных
аускультации будут минимальными при
хроническом необструктивном бронхите
в стадии ремиссии и наиболее выражены
при обострении процесса (влажные хрипы
различного калибра, которые могут исчезать
после хорошего откашливания и выделения
мокроты).
При обострении
обструктивного бронхита одышка усиливается,
нарастают явления дыхательной недостаточности.
Гнойный вязкий секрет еще больше затрудняет
проходимость бронхов.
Присоединившийся
обструктивный компонент как к катаральной
и слизисто-гнойной формам бронхита, так
и в период обострения или в процессе их
эволюции значительно утяжеляет течение
бронхита.
Признаки бронхиальной
обструкции: удлинение фазы выдоха при
спокойном и особенно форсированном дыхании;
свистящие хрипы на выдохе (лучше выслушиваемые
при форсированном дыхании и в положении
лежа); симптомы обструктивной эмфиземы
легких.
В далеко зашедших
случаях ХБ и при присоединении осложнений
появляются признаки эмфиземы легких,
дыхательной и сердечной (правожелудочковой)
недостаточности – декомпенсированного
легочного сердца: акроцианоз, пастозность
или отечность голеней и стоп, изменения
ногтей в виде часовых стекол, а концевых
фаланг кистей и стоп – в виде барабанных
палочек, набухание шейных вен, пульсация
в эпигастральной области за счет правого
желудочка, акцент II тона во II
межреберье слева от
грудины, увеличение
печени.
Влияет на картину
болезни и присоединение астматического
(аллергического) компонента, когда появляется
сходство с бронхиальной астмой.
Лабораторно-инструментальные
показатели имеют различную степень значимости
в зависимости от стадии течения процесса.
В начальном периоде болезни или в фазе
ремиссии изменений может не быть. Однако
эти показатели приобретают огромное
значение для выявления активности воспалительного
процесса; уточнения клинической формы
заболевания; выявления осложнений; дифференциальной
диагностики с заболеваниями, имеющими
сходные клинические симптомы.
Рентгенологическое
исследование органов грудной клетки
проводится всем больным ХБ, однако, как
правило, на обзорных рентгенограммах
изменения в легких отсутствуют. Может
наблюдаться сетчатая деформация легочного
рисунка, обусловленная развитием пневмосклероза.
При длительном течении процесса выявляются
признаки эмфиземы легких. При развитии
легочного сердца появляются
выбухание ствола легочной
артерии на левом контуре
тени сердца, расширение
прикорневых артерий
с последующим их конусообразным
сужением и уменьшением
диаметра периферических
разветвлений. Рентгенологическое
исследование играет
важную роль в диагностике
осложнений (острая
пневмония, бронхоэктазы)
и в дифференциальной
диагностике с заболеваниями
со сходными симптомами.
Бронхография используется
лишь для диагностики
бронхоэктазов.
Бронхоскопия имеет
большое значение в диагностике ХБ и дифференциации
его от заболеваний, проявляющихся сходной
клинической картиной. Она подтверждает
наличие воспалительного процесса; уточняет
характер воспаления (диагноз геморрагического
или фибринозного бронхита ставят только
после данного исследования); выявляет
функциональные нарушения трахеобронхиального
дерева (особенно важно выявление экспираторного
коллапса – дискинезии трахеи и крупных
бронхов); помогает в выявлении органических
поражений бронхиального дерева.
Кроме того, бронхоскопия позволяет получить
содержимое бронхов или промывные воды
для микробиологического, паразитологического
и цитологического исследований.
Исследование функции
внешнего дыхания проводят для выявления
рестриктивных и обструктивных нарушений
легочной вентиляции. По спирограмме рассчитывают
индекс Тиффно (отношение объема форсированного
выдоха в 1 с – ОФВ1 к
жизненной емкости легких
– ЖЕЛ в процентах) и
показатель скорости
движения воздуха –
ПСДВ (отношение максимальной
вентиляции легких –
МВЛ к ЖЕЛ). При развитии
обструктивного синдрома
отмечается снижение
абсолютных скоростных
показателей внешнего
дыхания (МВЛ и ОФВ1),
превышающее степень
уменьшения ЖЕЛ; снижается
индекс Тиффно и растет
бронхиальное сопротивление
на выдохе. По данным
пневмотахометрии выявляется
преобладание мощности
вдоха над мощностью
выдоха как ранний признак
бронхиальной обструкции.
Выявление нарушений
бронхиальной проходимости
на различных уровнях
бронхиального дерева
возможно с помощью
специальных пневмотахографов,
позволяющих получить
кривую «поток – объем».
Для периферической
обструкции характерно
значительное снижение
кривой «поток – объем»
на участке малого объема.
Определить уровень
обструкции помогает также совместная
оценка величины бронхиального сопротивления
и легочных объемов. В случае обструкции
на уровне крупных бронхов отмечается
увеличение остаточного объема легких
(ООЛ), а общая емкость легких (ОЕЛ) не возрастает.
При периферической обструкции наблюдаются
более значительный рост ООЛ и увеличение
ОЕЛ.
Для выявления удельного
веса бронхоспазма в общей доле бронхиальной
обструкции изучают показатели вентиляции
и механики дыхания после проведения ряда
фармакологических проб. После вдыхания
аэрозолей бронхолитических препаратов
показатели вентиляции улучшаются при
наличии спастического компонента обструкции
дыхательных путей.
Радиопульмонография
с использованием радиоактивного изотопа
133Хе проводится для выявления неравномерности
вентиляции, связанной с обструкцией мелких
бронхов. Это наиболее ранний диагностический
признак такого вида бронхиальной обструкции.
Электрокардиография
необходима для выявления развивающейся
при легочной гипертензии гипертрофии
правого желудочка и правого предсердия.
Выявляются выраженное
отклонение оси QRS вправо, смещение переходной
зоны влево (R/S < 1 в V4—V6), S-тип ЭКГ; высокий
острый зубец Р в отведениях V F, III, II.
Клинический анализ
крови выявляет вторичный эритроцитоз,
возникший вследствие хронической гипоксии
при развитии выраженной легочной недостаточности.
«Острофазовые» показатели выражены умеренно:
СОЭ нормальная или
увеличена умеренно,
лейкоцитоз небольшой,
так же как и сдвиг лейкоцитарной
формулы влево.
Как свидетельство
аллергических проявлений
возможна эозинофилия.
Исследование мокроты
и бронхиального содержимого помогает
установить выраженность воспаления.
При выраженном воспалении содержимое
гнойное или гнойно-слизистое, содержит
много нейтрофилов и единичные макрофаги,
скудно представлены дистрофически измененные
клетки мерцательного и плоского эпителия.
Для умеренного
воспаления характерно содержимое ближе
к слизисто-гнойному;
количество нейтрофилов
уменьшено, растет количество
макрофагов, слизи и
клеток бронхиального
эпителия.
При слабо выраженном
воспалении бронхиальное содержимое слизистое,
преобладают слущенные клетки эпителия,
бронхов; макрофагов и нейтрофилов мало.
Микробиологическое
исследование мокроты и содержимого бронхов
является важным для выявления этиологии
обострения хронического бронхита и выбора
антимикробной терапии.
Дифференциальная
диагностика.
Таблица
10
Дифференциально-диагностические
критерии ХБ
Лечение. Включает комплекс мероприятий,
различающихся в период обострения и ремиссии
болезни. В период обострения ХБ выделяются
два направления лечения: этиотропное
и патогенетическое.
Этиотропное лечение
направлено на ликвидацию воспалительного
процесса в бронхах: показана терапия
антибиотиками, сульфаниламидными препаратами,
антисептиками, фитонцидами и пр. Начинают
лечение с антибиотиков пенициллинового
ряда (пенициллин, ампициллин) или группы
цефалоспоринов (цефамезин, цепорин), а
при отсутствии эффекта применяют антибиотики
группы резерва (гентамицин и др.). Наиболее
предпочтительный способ введения – интратрахеальный
(аэрозоль или заливка гортанным шприцем
через бронхоскоп).
Патогенетическое
лечение направлено на улучшение легочной
вентиляций; восстановление бронхиальной
проходимости; борьбу с легочной гипертензией
и правожелудочковой недостаточностью.
Восстановлению
легочной вентиляции, помимо ликвидации
воспалительного процесса в бронхах, способствуют
оксигенотерапия и занятия ЛФК.
Основное в терапии
ХБ – восстановление проходимости бронхов
– достигается путем улучшения их дренажа
и ликвидации бронхоспазма.
Для улучшения бронхиального
дренажа назначают отхаркивающие (горячее
щелочное питье, отвары трав, мукалтин
и др.), муколитические препараты (ацетилцистеин,
бромгексин; при гнойном вязком секрете
– аэрозоли протеолитических ферментов
– химопсина, трипсина); используется
лечебная бронхоскопия. Для ликвидации
бронхоспазма используют эуфиллин (внутривенно,
в свечах, таблетках), эфедрин, атропин;
возможны разовые назначения в аэрозоле
симпатомиметических препаратов: фенотерола,
орципреналина сульфата (астмопента) и
нового отечественного препарата «Совентол»,
холинолитических препаратов: атровента,
тровентола. Эффективны препараты пролонгированного
эуфиллина (теопек, теодур, теобелонг и
пр.) – 2 раза в сутки.
При отсутствии
эффекта такой терапии вводят небольшие
дозы кортикостероидов внутрь (10–15 мг
преднизолона в сутки) или интратрахеально
(суспензия гидрокортизона – 50 мг).
В качестве дополнительной
терапии назначают:
1) противокашлевые
препараты: при малопродуктивном кашле
– либексин, тусупрекс, бромгексин, при
надсадном кашле – кодеин, дионин, стоптуссин;
В настоящее время
при лечении ХБ все шире применяют иммунокорригирующие
препараты: Т-активин или тималин (по 100 мг
подкожно в течение 3 дней); внутрь – катерген,
нуклеинат натрия или пентоксил (в течение
2 недель), левамизол (декарис).