Внутренние факторы
развития болезни – это биологические
дефекты иммунной, эндокринной систем,
вегетативной нервной системы, чувствительности
и реактивности бронхов, мукоцилиарного
клиренса, эндотелия сосудов легких, системы
быстрого реагирования (тучные клетки
и др.), метаболизма арахидоновой кислоты
и т. д.
Внешние факторы
включают:
1) инфекционные аллергены
(вирусы, бактерии, грибы, дрожжи и т. д.);
3) механические и
химические раздражители (металлическая,
древесная, силикатная, хлопковая пыль;
пары кислот, щелочей; дымы и пр.);
4) метеорологические
и физико-химические факторы (изменение
температуры и влажности воздуха, колебания
барометрического давления, магнитного
поля Земли, физические усилия и пр.);
5) стрессовые, нервно-психические
воздействия и физическую нагрузку.
Инфекционные агенты
могут оказывать не только аллергизирующее
действие, но и снижать порог чувствительности
организма к неинфекционным (атопическим)
аллергенам, повышать проницаемость для
них слизистой оболочки органов дыхания;
формировать изменение реактивности клеток-мишеней
(тучных клеток, базофилов, моноцитов и
др.) и эффекторных систем.
Патогенез. Измененная реактивность
бронхов является центральным звеном
патогенеза заболевания и может быть первичной
и вторичной. В первом случае изменение
реактивности бывает врожденным и приобретенным
вследствие непосредственного воздействия
химических и механических, физических
факторов и инфекции. Вторичные изменения
реактивности бронхов – это проявление
изменений реактивности иммунной, эндокринной,
нервной систем организма. Таким образом,
говоря о патогенезе БА, можно выделить
2 группы механизмов: иммунологические
и неиммунологические.
Иммунологические
механизмы в подавляющем большинстве
случаев являются доминирующими в течении
болезни. К изменению реактивности бронхов
приводят нарушения иммунокомпетентной
системы в слизистой оболочке дыхательного
тракта, протекающие по I, III и IV типам реакций
гиперчувствительности, т. е. с изменением
гуморального и клеточного иммунитетов.
При этом отмечается уменьшение секреторного
IgА, нарушается система
фагоцитоза, снижается
Т-супрессорная функция
лимфоцитов, уменьшается
продукция интерферона,
что в итоге приводит
к снижению противовирусной
защиты организма.
Тип I (атопический,
реагиновый, или анафилактический). В ответ
на попадание в организм антигенов экзоаллергенов
(пыльцы растений, животных и растительных
белков, бактерий и лекарственных препаратов)
происходит повышенная выработка IgЕ (реагинов),
которые фиксируются
и накапливаются на
тучных клетках (первичных
клетках-эффекторах).
Это иммунологическая
стадия БА. Вслед за
этим развивается патохимическая
стадия процесса – дегрануляция
тучных клеток с высвобождением
вазоактивных, бронхоспастических
и хемотаксических веществ (гистамина,
серотонина, различных
хемотаксических факторов
и пр.). Это первичные
медиаторы, действующие
на сосуды и клетки-мишени (вторичные
клетки-эффекторы), – эозинофилы, нейтрофилы,
тромбоциты, моноциты-макрофаги. Последние
при воздействии на них первичных медиаторов
выделяют вторичные медиаторы (лейкотриены,
простагландины, тромбоксаны, тромбоцит-активирующий
фактор и иные вещества, относящиеся к
группе эйкозаноидов).
Под влиянием биологически
активных веществ наступает патофизиологическая
стадия патогенеза: повышается проницаемость
микроциркуляторного русла, что ведет
к развитию отека, серозного воспаления,
бронхоспазма. Клинически это проявляется
острым нарушением проходимости бронхов
и развитием приступа БА.
Реакция III типа
(иммунокомплексный тип, или феномен Артюса)
развивается под воздействием экзоаллергенов
и эндоаллергенов (аутоаллергенов, к формированию
которых приводит денатурация белков
бронхиол и альвеол в результате инфекционного
или аллергического воспаления и действия
различных раздражителей).
Реакция происходит
в зоне избытка антигена с участием преципитирующих
антител, принадлежащих к иммуноглобулинам
классов О и М. Повреждающее
действие образованного
комплекса антиген –
антитело реализуется
через активацию комплемента,
освобождение лизосомных
ферментов.
Происходят повреждение
базальных мембран, спазм гладких мышц
бронхов, расширение сосудов, повышается
проницаемость микроциркуляторного русла.
Тип IV (клеточный,
гиперчувствительность замедленного
типа) характеризуется тем, что повреждающее
действие оказывают сенсибилизированные
лимфоциты. В данном случае медиаторами
аллергической реакции являются лимфокины
(действуют на макрофаги, эпителиальные
клетки), лизосомные ферменты, а также
активированная кининовая система. Под
влиянием этих веществ происходят развитие
отека, набухание слизистой оболочки,
бронхоспазм, гиперпродукция вязкого
бронхиального секрета. Следствием является
острое нарушение проходимости бронхов,
проявляющееся приступом удушья.
Неиммунологические
механизмы – это первичное изменение
реактивности бронхов в результате врожденных
и приобретенных биологических дефектов.
Неиммунологические механизмы действуют
на первичные или вторичные клетки-эффекторы
либо на рецепторы гладких мышц бронхов,
сосудов, клеток бронхиальных желез. При
этом изменяется реактивность клеток-мишеней
и прежде всего тучных клеток, что сопровождается
избыточной продукцией биологически активных
веществ (гистамина, лейкотриенов и др.).
В ответ на их выделение развиваются спазм
бронхов, отек слизистой оболочки, гипер–
и дискриния бронхиальных желез. Все это
резко изменяет проходимость бронхов
и вызывает приступ удушья.
Бронхиальное сопротивление
может изменяться условно-и
безусловно-рефлекторно.
Например, обструкция,
возникающая от воздействия
холодного воздуха,
ингаляции раздражающих
газов и пыли, физической
нагрузки обусловлена
бронхоспазмом через
вагусный рефлекс. Причинами
бронхоспазма также
могут быть поражение
эффекторных зон вагусного
бронхоконстриктивного
рефлекса или блокада
?-адренорецепторов.
В последнее время
говорят об особой роли в патогенезе нарушений
бронхиальной проходимости глюкокортикоидной
недостаточности и дизовариальных расстройств.
Недостаточность глюкокортикостероидов
приводит к развитию гиперреактивности
тучных клеток, снижению синтеза катехоламинов,
активации простагландинов F2a, а также
нарушению иммунокомпетентной системы
(здесь говорят о комплексном участии
в патогенезе БА и иммунологических, и
неиммунологических механизмов).
Гиперэстрогенемия
и гипопрогестеронемия воздействуют
?-и ?-адренорецепторы, повышая активность
первых и снижая активность последних.
Классификация. Преобладание того или иного
механизма в патогенезе БА позволяет выделить
ее различные патогенетические особенности.
В настоящее время используется классификация,
предложенная Г. Б. Федосеевым (1982 г.).
Этапы развития
БА.
I
– предастма (состояния,
угрожающие развитием:
острый и хронический
бронхит, острая и
хроническая пневмония
с элементами бронхоспазма
в сочетании с
вазомоторным ринитом,
крапивницей).
II
– клинически
оформленная БА (считается
таковой после первого
приступа или сразу
возникшего астматического
статуса).
У одного больного
возможно сочетание нескольких клинико-патогенетических
вариантов. В такой ситуации необходимо
на момент обследования выделить основной
вариант для данного больного, что важно
для проведения адекватной терапии. В
процессе длительного течения БА возможна
смена патогенетического механизма.
Тяжесть течения
БА:
1) легкое течение
(обострения редкие, 2–3 раза в год, не длительные
приступы удушья купируются приемом различных
бронхолитических препаратов внутрь);
2) средней тяжести
(более частые обострения 3–4 раза в год,
приступы удушья протекают тяжелее и купируются
инъекциями лекарственных препаратов);
3) тяжелое течение
(характеризуется частыми и длительными
обострениями, тяжелыми приступами, нередко
переходящими в астматическое состояние).
Разделение БА по
тяжести течения бывает условным. Так,
при легком течении БА больной может погибнуть
от внезапно развившегося астматического
статуса.
Фазы течения БА:
1) обострение (наличие
повторно возникающих приступов БА или
астматического состояния);
2) стихающее обострение
(приступы становятся более редкими и
нетяжелыми, физикальные и функциональные
признаки заболевания выражены меньше,
чем в фазу обострения);
3) ремиссия (исчезают
типичные проявления БА: приступы удушья
не возникают; полностью или частично
восстанавливается проходимость бронхов).
Осложнения:
1) легочные:
эмфизема легких, легочная
недостаточность, ателектаз,
пневмоторакс, астматический
статус и пр.;
2) внелегочные: легочное
сердце (компенсированное и декомпенсированное
с развитием правосердечной недостаточности),
дистрофия миокарда и др.
Клиническая
картина. Наиболее характерный
признак БА – жалобы на наличие приступов
удушья (затрудненное преимущественно
на выдохе дыхание), одышку и кашель различного
характера (от сухого, приступообразного
или с выделением вязкой мокроты).
Развитие бронхолегочной
инфекции вызывает повышение
температуры тела. Возникшее
затрудненное носовое дыхание – проявление
аллергической риносинусопатии (вазомоторный
ринит, полипоз), возникающей,
как правило, в фазу
предастмы.
Данные анамнеза
помогают установить связь развития приступов
с воздействием определенных аллергенов
и других факторов. Наиболее часто это
инфекция дыхательных путей, особенно
в обострении болезни.
Из анамнеза узнают
о влиянии физического усилия (как то:
быстрая ходьба, смех и пр.), изменений
метеорологических факторов (таких как
холод, повышенная влажность и др.), дизовариальных
расстройств, профессиональных факторов
на возникновение приступов удушья.
Изучение аллергологического
анамнеза способствует диагностике атопического
варианта БА. В подобных случаях обострения
болезни имеют сезонный характер (чаще
весной и летом), сопровождаются ринитом,
конъюнктивитом. У таких больных бывают
крапивница, отек Квинке; выявляется непереносимость
пищевых продуктов, ряда лекарственных
веществ; отмечается наследственная предрасположенность
к аллергическим заболеваниям.
Данные анамнеза
часто позволяют установить наличие так
называемой аспириновой астмы. В данном
случае отсутствует наследственная форма
аллергических заболеваний. Таких больных
беспокоит нарушенное носовое дыхание
(полипозные разрастания), а наиболее характерный
симптом – непереносимость нестероидных
противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловой
кислоты, индометацина и пр.), вызывающих
астматические приступы. В таком случае
уже можно предположить простагландиновый
механизм БА.
Данные о развитии
в прошлом астматического статуса свидетельствуют
о тяжести течения заболевания и указывают
на необходимость проведения кортикостероидной
терапии.
Диагностика. Большое значение имеет выявление
внелегочных проявлений аллергии, признаков
бронхообструкции, осложнений БА, других
заболеваний, сопровождающихся приступами
бронхоспазма.
При обследовании
кожных покровов можно выявить аллергические
проявления: крапивницу, папулезные эритематозные
высыпания, что свидетельствует об иммунологическом
варианте БА. Сочетание БА с экземой, нейродермитом,
псориазом предрасполагает к тяжелому
течению астмы.
Часто можно выявить
нарушение носового дыхания. Риниты и
полипы рассматриваются как предастма.
Гаймориты и другие синуситы могут провоцировать
удушье.
При физикальном
исследовании легких, часто вследствие
фонового хронического бронхита, могут
быть выявлены признаки эмфиземы, ведущей
к развитию хронической дыхательной недостаточности
и легочного сердца.
Аускультативно
обнаруживаются признаки бронхиальной
обструкции: изменение дыхания (удлиненный
выдох, сухие, преимущественно свистящие,
хрипы), форсированный выдох, позволяющий
выявить скрытый бронхоспазм (появление
или нарастание сухих хрипов).
Аускультацию легких
обязательно проводят в положении больного
лежа: количество сухих хрипов увеличивается
при их «вагусном» механизме. Постоянно
выслушиваемые на определенном участке
влажные звонкие («трескучие») мелкопузырчатые
хрипы могут свидетельствовать о развившемся
пневмосклерозе.
При объективном
обследовании больного выявляются симптомы
других заболеваний («бабочка» на коже
лица, лимфоаденопатия в сочетании с увеличением
печени и селезенки, стойкое повышение
артериального давления, упорная лихорадка
и пр.), при которых возникают приступы
бронхоспазма, проявляющиеся удушьем
(системная красная волчанка, узелковый
периартериит). Тогда предполагаемый диагноз
БА становится маловероятным.
Спирография выявляет
характерные признаки нарушения бронхиальной
проходимости по обструктивному типу:
снижение объема форсированного выдоха
за первую секунду (ОФВ1),
уменьшение коэффициента
Тиффно (соотношения
ОФВ1 к ЖЕЛ в процентах)
и процентного отношения
ОФВ1 к ФЖЕЛ. При обострении
БА на 100 % и более превышают
исходный уровень остаточный
объем легких (ООЛ) и
функциональную остаточность
емкости (ФОБ). При анализе
спирограммы обнаруживаются
признаки трахеобронхиальной
дискинезии, способствующей нарушению
бронхиальной проходимости, по наличию
зазубрины в верхней части нисходящего
колера спирограммы (симптом Колбета—Висса).
Пневмотахометрия показывает преобладание
мощности вдоха над мощностью выдоха,
характерное для бронхиальной обструкции.
По данным пневмотахографии с построением
кривой «поток – объем» диагностируется
нарушение бронхиальной проходимости
раздельно на уровне крупных, средних
и мелких бронхов.