Черепно-мозговая травма

    ЛЕКЦИЯ  – ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. 

    ЧМТ – травматическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (вещество мозга, оболочки, сосуды, черепные нервы), которое проявляется общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой  из-за первичных изменений структуры и функции, а в дальнейшем - еще и непрямыми процессами нарушенной физиологии и нарушенной структуры. 

    Анатомия.

    Как и на предыдущих лекциях, чтобы нам  легче было понимать классификацию, механизмы травмы, а также клинику, необходимо вспомнить анатомию:

    Принято разделять череп на 2 отдела: лицевой  череп и мозговой череп. (разделение врачей хирургов на ЧЛХ и нейрохирургов, которые, соответственно, занимаются лицевым черепом и мозговым черепом).

    Нас же, конечно, сегодня в большей  степени будет интересовать мозговой отдел черепа, который в свою очередь состоит из следующих костей: затылочная, лобная, височная, теменная, клиновидная и решетчатая. (итого сколько получается у нас костей, которые составляют мозговой отдел черепа?).

    Кости черепа между собой соединены швами.

    В свою очередь, в строении головного  мозга выделяют доли мозга (лобная, теменная, височная, затылочная), (несложно запомнить, так как названия совпадают с названием костей) мозжечок, ствол мозга. В каждой из долей располагаются определенные центры, отвечающую за ту или иную функцию. И зная эти центры, на основании той самой очаговой симптоматики, можно понять, какой участок мозга поврежден.

    Мы  уже немного вспомнили кости, строение головного мозга, но еще  раз назовем структуры, которые  находятся между костями и самим веществом мозга (вспоминаем лекцию про менингиты).

    Итак, есть еще мозговые оболочки (твердая  мозговая, паутинная, мягкая мозговая).  

    Эпидемиология.

    ЧМТ относится к одним из наиболее частых и тяжелых видов травматизма. ЧМТ является основной причиной смерти лиц молодого и среднего возраста. Ежегодно черепно-мозговые повреждения наблюдаются у 4-5 на 1000 человек в год.

    В течение года в нейрохирургические стационары госпитализируются около 12000 пострадавших с ЧМТ, из них, тяжелые повреждения в виде ушиба мозга различной степени тяжести или внутричерепной гематомы встречаются более чем у 40% пострадавших. Оперативные вмешательства производят почти у каждого третьего больного.

    Очевидна  и социальная значимость проблемы диагностики и лечения ЧМТ. Пострадавшие с ЧМТ составляют наиболее трудоспособную часть населения. Возраст большинства пострадавших от 20 до 30 лет. Пострадавших мужского пола в 2,5 раза больше, чем женщин.

    Инвалидность  вследствие ЧМТ часто весьма длительна.

    Полное  выздоровление наступает лишь у 30-50% пострадавших.

    Причины:

    - бытовые;

    - автодорожный  травматизм;

    - производственные;

    - спортивная  травма (гораздо реже).

    В России ведущей причиной ЧМТ является бытовая травма, в развитых экономических  странах – автодорожный травматизм. (как вы думаете, почему такая статистика? К безусловным факторам риска ЧМТ любой этиологии, а особенно бытовой, относится опьянение – почти у 70% пострадавших с ЧМТ имеются положительные пробы на алкоголь в крови). 

    Классификация. 

    Периоды в течении травматической болезни головного мозга:

    1. Острый (2—10 недель в зависимости  от клинической формы Черепно-мозговой  травмы ЧМТ).

    2. Промежуточный. При легкой Черепно-мозговой  травме ЧМТ — до 2 месяцев, при  среднетяжелой — до 4 месяцев,  при тяжелой — до 6 месяцев.

    3. Отдаленный: при клиническом выздоровлении  — до 2 лет, при прогрессирующем течении продолжительность не ограничена. 

    II. Классификация острого периода  Черепно-мозговой травмы ЧМТ 

    1. а) закрытая: отсутствуют нарушения  целости покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, относятся к закрытой черепно-мозговой травме;

    б) открытая: переломы костей свода черепа, сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей, переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких тканей с повреждением апоневроза. (разделение на проникающие и непроникающие – как вы думаете, по какому признаку идет классификация? Пример про раздробленную внешне голову и внешне неизмененную голову, но с ликвореей). При целостности твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые травмы (ЧМТ) относят к непроникающим, а при нарушении ее целостности — к проникающим. Те и другие могут быть осложненными (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), а при проникающих возможно наличие инородного тела в полости черепа (рассказать про ранения во время ВОВ, и оставшиеся осколки в голове).

    2. Клинические формы закрытой черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ):

а) сотрясение мозга; 
б) ушиб мозга легкой степени; 
в) ушиб мозга средней степени; 
г) ушиб мозга тяжелой степени; 
д) сдавление мозга на фоне его ушиба; 
е) сдавление мозга без сопутствующего его ушиба.

    3. по степени тяжести черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ) выделяют:  
а) легкую черепно-мозговую травму ( ЧМТ ) - сотрясение и ушиб мозга легкой степени; 
б) среднетяжелую черепно-мозговую травму ( ЧМТ ) — ушиб мозга средней степени; 
в) тяжелую черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ) — ушиб тяжелой степени и сдавление.

    4. Черепно–мозговая травма ( ЧМТ ) бывает:

а) изолированной (внечерепные повреждения отсутствуют); 
б) сочетанной (одновременно имеются повреждения костей скелета и (или) внутренних органов); 
в) комбинированной (одновременно термическая, лучевая, химическая и другие травмы); 
г) первичной; 
д) вторичной, обусловленной непосредственно предшествующей церебральной дисфункцией (инсульт, эпилептический припадок, вестибулярный криз, острое нарушение гемодинамики различного генеза и др.); 
е) полученной впервые и повторной.

    Главные неврологические синдромы возникающие после черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ) т.е. последствия :

1. вегетативных дисрегуляций; 
   2) психических дисфункций; 
   3) неврологического дефицита; 
   4) эпилептический; 
   5) вестибулярный; 
   6) ликвородинамический.

 
 

    Черепно-мозговая травма ( ЧМТ ) - Проявление ( Клиника ) и критерии диагностики

    1. В остром периоде Черепно-мозговая  травма (ЧМТ) .

    1) Сотрясение головного мозга диагносцируется у 70—80% пациентов при черепно-мозговой травме.

    Сотрясение  головного мозга это сумма  преходящих нарушений мозговых функций (свойств): кратковременное выключение сознания (от нескольких секунд до нескольких минут); головная боль, головокружение, тошнота, рвота, обездвиженность, бледность лица и других кожных покровов, учащенное или замедленное сердцебиение, артериальная повышенное- или пониженное давление;  снижение памяти на то, что было до- , после-, во время травмы менее 30 минут, снижение внимания, плохая память (ослабление процессов запоминания) , горизонтальный нистагм, слабость конвергенции (Конверге́нция - глаз, сведения зрительных осей обоих глаз на фиксируемом предмете). Давление ликвора и его состав, КТ мозга без патологии, хотя иногда на МРТ могут быть изменения в белом веществе полушарий.

    2) Ушиб головного мозга — более тяжелая форма черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ), проявляется очаговой неврологической симптоматикой, разной степени выраженности общемозговыми, а в тяжелых случаях и стволовыми симптомами. Нередко ушиб головного мозга сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, в 35 % случаев переломами костей свода и основания черепа. 
При КТ или патологоанатомическом исследовании выявляются морфологические изменения в веществе мозга.

     
а) ушиб головного мозга легкой степени (у 10—15% пострадавших) идет с потерей сознания (от нескольких минут до часа), легкой или умеренной общемозговой симптоматикой, пирамидной недостаточностью в виде неравномерности рефлексов, быстро проходящего нарушения движений одной конечности (монопарез) или половины тела (гемипарез), могут быть нарушены функции черепных нервов. Очаговая неврологическая симптоматика проходит через 2—3 недели, нарушение памяти на то что было до и / или после Черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ) кратковременна. Давление ликвора у большинства больных повышено, реже — нормальное или пониженное. В случае субарахноидального кровоизлияния обнаруживаются эритроциты. КТ в половине наблюдений выявляет зону пониженной плотности мозговой ткани, средние величины которой близки к показателям отека головного мозга;

     
б) ушиб головного мозга средней степени (у 8—10% пострадавших) характеризуется выключением сознания продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Психические расстройства в виде снижения критики к своему состоянию, дезориентированности т.е. потерянности во времени, окружающей обстановке, нарушения внимания и т. п. наблюдаются в течение 7—12 суток после прояснения сознания. Иногда отмечается кратковременное психическое и двигательное возбуждение. На фоне общемозговых расстройств выявляются очаговые, а нередко и оболочечные симптомы, сохраняющиеся от 2 до 3—5 недель. Могут возникать фокальные эпилептические припадки. В ликворе — макроскопически заметная примесь крови. Содержание белка может достигать 0,8 г/л. Давление ликвора различно, но чаще повышено. Переломы костей свода и основания черепа встречаются в 62 % случаев. На КТ в 84 % случаев очаговые изменения в виде не в одном месте расположенных в зоне пониженной плотности высокоплотных маленьких включений, либо умеренного однородного повышения плотности;

     
в) ушиб головного мозга тяжелой степени встречается в 5— 7 % случаев. Выделяют четыре клинические формы: экстрапирамидную, диэнцефальную, мезэнцефальную и мезэнцефало-бульбарную. Экстрапирамидная форма наблюдается при поражении преимущественно полушарий большого мозга и подкорковых образований. В клинической картине — гиперкинезы, повышение мышечного тонуса, нередко сменяющееся понижением мышечного тонуса (гипотонией), иногда двигательным возбуждением, часто признаки поражения промежуточного и среднего мозга (в легкой степени). У больных, находящихся в коме,сознания восстанавливается медленно, через фазы апаллического синдрома и акинетического мутизма. 
При диэнцефальной форме отчетливые признаки поражения гипоталамуса: на фоне от нескольких часов до нескольких недель длящегося сопора или комы выраженное повышение температуры тела, учащенное, волнообразное или периодическое дыхание, повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, нейродистрофические изменениеикожи и внутренних органов. Выявляются в различной степени выраженные очаговые полушарные и стволовые симптомы. 
Мезэнцефальная и мезэнцефало-бульбарная формы проявляются кроме нарушения сознания вплоть до комы, общемозговых и очаговых полушарных симптомов, отчетливым поражением среднего мозга или преимущественно нижних отделов ствола (моста и продолговатого мозга). 
Ликвор при ушибах мозга тяжелой степени может содержать значительную примесь крови, очищение его наступает на 2—3-й неделе после травмы. У большинства больных выявляются переломы костей свода и основания черепа. На КТ — очаговые поражения мозга в виде зоны повышения плотности. Очаговые симптомы регрессируют медленно, часты выраженные последствия в виде двигательных и психических нарушений. 

    Наиболее  тяжело протекает так называемое диффузное аксональное повреждение головного мозга, при котором на КТ или на вскрытии обнаруживают множество ограниченных кровоизлияний в семиовальном центре обоих полушарий, в стволовых и перивентрикулярных структурах, мозолистом теле на фоне диффузного увеличения объема мозга вследствие набухания или отека. Последний обусловливает нарастание внутричерепной гипертензии со смещением мозга и ущемлением стволовых структур на тенториальном или окципитальном уровнях. Типичны изменения мышечного тонуса (горметония, снижение тонуса мышц), Односторонние или двусторонние нарушения движений в руках и ногах, отчетливые вегетативные нарушения, гипертермия. Характерен переход из длительной комы в стойкое или приходящее вегетативное состояние, проявляющееся открыванием глаз. Его длительность от нескольких суток до нескольких месяцев, после чего выявляются отчетливые экстрапирамидные, атактические, психические нарушения. Прогноз обычно неблагоприятный — летальный исход или глубокая инвалидность.

    3) Сдавление головного мозга характеризуется жизненно опасным нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых и очаговых, в частности стволовых, симптомов. В зависимости от фона, на котором развивается травматическое сдавление мозга, светлый промежуток может быть развернутым, стертым либо отсутствует.

    Среди причин сдавления на первом месте  стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, внутримозговые, субдуральные), которые хорошо выявляются при КТ-исследовании. Особенно сложна диагностика хронических субдуральных гематом, клинически проявляющихся позже 3 недель, нередко через несколько месяцев после травмы у лиц пожилого и старческого возраста. Они могут быть после нетяжелых травм, при отсутствии переломов.костей черепа, часто сопровождаются психическими нарушениями (делирий, потеря ориентации), легкой очаговой симптоматикой, тогда как гипертензивный синдром отсутствует или выражен слабо. (как вы думаете, всегда ли необходимо оперативное лечение гематомы?)

    Далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга с отеком вокруг очага, субдуральные гигромы, пневмоцефалия. Особой формой является синдром длительного сдавления головы, характеризующийся сочетанными повреждениями мягких покровов головы, черепа и мозга (встречается у пострадавших вследствие обвалов, землетрясений и других катастроф). Проходит тяжело — длительное и глубокое нарушение сознания, не соответствующее тяжести Черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ), высокая температура, выраженные общемозговые и соматические нарушения.