Черепно-мозговая травма

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА ( ЧМТ )

Опубликовано НЕВРОЛОГ ВОЛГОГРАД  КОНТАКТНЫЙ СОТ.ТЕЛ.:8-902-387-16-19 (ПРЯМО СЕЙЧАС)) в Срд, 07/27/2011 - 02:59

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА ( ЧМТ )

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЧМТ) ЭТО: механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (оболочек и сосудов мозга, вещества мозга, черепных нервов), проявляющееся неврологической симптоматикой, из-за первичных изменений структуры и функции, а в дальнейшем - еще и непрямыми процессами нарушенной физиологии и нарушенной структуры.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЧМТ) - ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ: 
Чепепно-мозговая травма ( ЧМТ ) наиболее распространенный вид повреждений. Частота составляет 1,8—5,4 случая на 1000 населения и, по данным ВОЗ, возрастает в среднем на 2 % в год. Черепно-мозговая травма ( ЧМТ ) составляют 30—50 % среди всего травматизма. Среди причин Черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ) в России преобладают бытовые факторы, на втором месте находится транспортный (в основном автодорожный) травматизм, на третьем - производственный. 
Печально выглядят факты что черепно-мозговая травма ( ЧМТ ) бывает в основном людей в возрасте до 50 лет, активных в социальном, трудовом и военном отношении; частой причиной потерь рабочего времени и экономического ущерба; как причина смертности и инвалидности у лиц молодого и младшего среднего возраста Черепно-мозговые травмы ( ЧМТ ) опережают сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания; 4) полное выздоровление после черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ) зафиксировано всего у 30—50 % пострадавших; 5) частотой и тяжестью инвалидности. Ежегодно из общего числа впервые признанных инвалидами вследствие вообще всех травм свыше 35 % составляют люди с последствиями Черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ). Среди причин инвалидности неврологических больных травмы занимают 2—3-е место (около 12 %). Велико количество тяжелых инвалидов (40—60 % освидетельствованных определяется II и I группа инвалидности); инвалидность вследствие Черепно-мозговой травме ( ЧМТ ) весьма длительная (нередко определяется бессрочно), а в 30—35 % случаев она устанавливается в отдаленном периоде, спустя многие годы после травмы.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА - КЛАССИФИКАЦИИ:

I. Периоды в течении  травматической болезни головного  мозга: 
1. Острый (2—10 недель в зависимости от клинической формы Черепно-мозговой травмы ЧМТ). 
2. Промежуточный. При легкой Черепно-мозговой травме ЧМТ — до 2 месяцев, при среднетяжелой — до 4 месяцев, при тяжелой — до 6 месяцев. 
3. Отдаленный: при клиническом выздоровлении — до 2 лет, при прогредиентном течении продолжительность не ограничена.

II. Классификация острого  периода Черепно-мозговой травмы  ЧМТ (Коновалов А. Н. и др., 1986; утверждена Минздравом). 
1. а) закрытая: отсутствуют нарушения целости покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, относятся к закрытой черепно-мозговой травме ( ЧМТ ); 
б) открытая: переломы костей свода черепа, сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей, переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких тканей с повреждением апоневроза. При целостности твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые травмы ( ЧМТ ) относят к непроникающим, а при нарушении ее целостности — к проникающим. Те и другие могут быть осложненными (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), а при проникающих возможно наличие инородного тела в полости черепа.

2. Клинические  формы закрытой черепно-мозговой  травмы ( ЧМТ ):

а) сотрясение мозга; 
б) ушиб мозга легкой степени; 
в) ушиб мозга средней степени; 
г) ушиб мозга тяжелой степени; 
д) сдавление мозга на фоне его ушиба; 
е) сдавление мозга без сопутствующего его ушиба.

3. по степени  тяжести черепно-мозговой травмы  ( ЧМТ ) выделяют:  
а) легкую черепно-мозговую травму ( ЧМТ ) - сотрясение и ушиб мозга легкой степени; 
б) среднетяжелую черепно-мозговую травму ( ЧМТ ) — ушиб мозга средней степени; 
в) тяжелую черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ) — ушиб тяжелой степени и сдавление.

4. Черепно–мозговая травма ( ЧМТ ) бывает:

а) изолированной (внечерепные  повреждения отсутствуют); 
б) сочетанной (одновременно имеются повреждения костей скелета и (или) внутренних органов); 
в) комбинированной (одновременно термическая, лучевая, химическая и другие травмы); 
г) первичной; 
д) вторичной, обусловленной непосредственно предшествующей церебральной дисфункцией (инсульт, эпилептический припадок, вестибулярный криз, острое нарушение гемодинамики различного генеза и др.); 
е) подученной впервые и повторной.

III. Классификация  последствий черепно-мозговой травмы  ( ЧМТ ) (по Лихтерману Л. Б., 1994; с изменениями).

1. Восновном неразвивающиеся: местная или разлитая атрофия мозга, оболочечно-мозговые рубцы, субарахноидальные и внутримозговые кисты, аневризмы; костные дефекты черепа, внутричерепные инородные тела, поражения черепных нервов и др.

2. Преимущественно прогрессирующие: гидроцефалия, базальная ликворея, субдуральная гигрома, хроническая субдуральная (эпидуральная) гематома, каротидно-кавернозное соустье, порэнцефалия, церебральный арахноидит, эпилепсия, паркинсонизм; вегетативные и вестибулярные дисфункции, артериальная гипертензия, цереброваскулярные нарушения, психические расстройства и др.).

Главные неврологические  синдромы возникающие после черепно мозговой травмы ( ЧМТ ) т.е. последствия :

1) вегетативных дисрегуляций; 
2) психических дисфункций; 
3) неврологического дефицита; 
4) эпилептический; 
5) вестибулярный; 
6) ликвородинамический.

Черепно-мозговая травма ( ЧМТ ) - Проявление ( Клиника ) и критерии диагностики

1. В остром периоде Черепно-мозговая  травма (ЧМТ) .

1) Сотрясение головного  мозга диагносцируется у 70—80% пациентов при черепно-мозговой травме ( ЧМТ ). Сотрясение головного мозга это сумма преходящих сбои мозговых функций (свойств): кратковременное выключение сознания (от нескольких секунд до нескольких минут); головная боль, головокружение, тошнота, рвота, обездвиженность, бледность лица и других кожных покровов, учащенное или замедленное сердцебиение, артериальная повышенное- или пониженное давление. Могут быть памяти на то, что было до- , после-, во время травмы менее 30 минут, снижение внимания, плохая память (ослабление процессов запоминания) , горизонтальный нистагм, слабость конвергенции (Конверге́нция - глаз, сведения зрительных осей обоих глаз на фиксируемом предмете). Давление ликвора и его состав, КТ мозга без патологии, хотя иногда на МРТ могут быть изменения в белом веществе полушарий.

2) Ушиб головного мозга  — более тяжелая форма Черепно-мозговой  травмы ( ЧМТ ), проявляется очаговой неврологической симптоматикой, разной степени выраженности общемозговыми, а в тяжелых случаях и стволовыми симптомами. Нередко ушиб головного мозга сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, в 35 % случаев переломами костей свода и основания черепа. 
При КТ или патологоанатомическом исследовании выявляются морфологические изменения в веществе мозга. 
а) ушиб головного мозга легкой степени (у 10—15% пострадавших) идет с потерей сознания (от нескольких минут до часа), легкой или умеренной общемозговой симптоматикой, пирамидной недостаточностью в виде неравномерности рефлексов, быстро проходящего нарушения движений одной конечности (монопарез) или половины тела (гемипарез), могут быть нарушены функции черепных нервов. Очаговая неврологическая симптоматика проходит через 2—3 недели, нарушение памяти на то что было до и / или после Черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ) кратковременна. Давление ликвора у большинства больных повышено, реже — нормальное или пониженное. В случае субарахноидального кровоизлияния обнаруживаются эритроциты. КТ в половине наблюдений выявляет зону пониженной плотности мозговой ткани, средние величины которой близки к показателям отека головного мозга; 
б) ушиб головного мозга средней степени (у 8—10% пострадавших) характеризуется выключением сознания продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Психические расстройства в виде снижения критики к своему состоянию, дезориентированности т.е. потерянности во времени, окружающей обстановке, нарушения внимания и т. п. наблюдаются в течение 7—12 суток после прояснения сознания. Иногда отмечается кратковременное психическое и двигательное возбуждение. На фоне общемозговых расстройств выявляются очаговые, а нередко и оболочечные симптомы, сохраняющиеся от 2 до 3—5 недель. Могут возникать фокальные эпилептические припадки. В ликворе — макроскопически заметная примесь крови. Содержание белка может достигать 0,8 г/л. Давление ликвора различно, но чаще повышено. Переломы костей свода и основания черепа встречаются в 62 % случаев. На КТ в 84 % случаев очаговые изменения в виде не в одном месте расположенных в зоне пониженной плотности высокоплотных маленьких включений, либо умеренного однородного повышения плотности; 
в) ушиб головного мозга тяжелой степени встречается в 5— 7 % случаев. Выделяют четыре клинические формы: экстрапирамидную, диэнцефальную, мезэнцефальную и мезэнцефало-бульбарную. Экстрапирамидная форма наблюдается при поражении преимущественно полушарий большого мозга и подкорковых образований. В клинической картине — гиперкинезы, повышение мышечного тонуса, нередко сменяющееся понижением мышечного тонуса (гипотонией), иногда двигательным возбуждением, часто признаки поражения промежуточного и среднего мозга (в легкой степени). У больных, находящихся в коме,сознания восстанавливается медленно, через фазы апаллического синдрома и акинетического мутизма. 
При диэнцефальной форме отчетливые признаки поражения гипоталамуса: на фоне от нескольких часов до нескольких недель длящегося сопора или комы выраженное повышение температуры тела, учащенное, волнообразное или периодическое дыхание, повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, нейродистрофические изменениеикожи и внутренних органов. Выявляются в различной степени выраженные очаговые полушарные и стволовые симптомы. 
Мезэнцефальная и мезэнцефало-бульбарная формы проявляются кроме нарушения сознания вплоть до комы, общемозговых и очаговых полушарных симптомов, отчетливым поражением среднего мозга или преимущественно нижних отделов ствола (моста и продолговатого мозга). 
Ликвор при ушибах мозга тяжелой степени может содержать значительную примесь крови, очищение его наступает на 2—3-й неделе после травмы. У большинства больных выявляются переломы костей свода и основания черепа. На КТ — очаговые поражения мозга в виде зоны повышения плотности. Очаговые симптомы регрессируют медленно, часты выраженные последствия в виде двигательных и психических нарушений. 
Наиболее тяжело протекает так называемое диффузное аксональное повреждение головного мозга, при котором на КТ или на вскрытии обнаруживают множество ограниченных кровоизлияний в семиовальном центре обоих полушарий, в стволовых и перивентрикулярных структурах, мозолистом теле на фоне диффузного увеличения объема мозга вследствие набухания или отека. Последний обусловливает нарастание внутричерепной гипертензии со смещением мозга и ущемлением стволовых структур на тенториальном или окципитальном уровнях. Типичны изменения мышечного тонуса (горметония, снижение тонуса мышц), Односторонние или двусторонние нарушения движений в руках и ногах, отчетливые вегетативные нарушения, гипертермия. Характерен переход из длительной комы в стойкое или приходящее вегетативное состояние, проявляющееся открыванием глаз. Его длительность от нескольких суток до нескольких месяцев, после чего выявляются отчетливые экстрапирамидные, атактические, психические нарушения. Прогноз обычно неблагоприятный — летальный исход или глубокая инвалидность.

3) Сдавление головного мозга характеризуется жизненно опасным нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых и очаговых, в частности стволовых, симптомов. В зависимости от фона, на котором развивается травматическое сдавление мозга, светлый промежуток может быть развернутым, стертым либо отсутствует. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, внутримозговые, субдуральные), которые хорошо выявляются при КТ-исследовании. Особенно сложна диагностика хронических субдуральных гематом, клинически проявляющихся позже 3 недель, нередко через несколько месяцев после травмы у лиц пожилого и старческого возраста. Они могут быть после нетяжелых травм, при отсутствии переломов.костей черепа, часто сопровождаются психическими нарушениями (делирий, потеря ориентации), легкой очаговой симптоматикой, тогда как гипертензивный синдром отсутствует или выражен слабо. Далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга с отеком вокруг очага, субдуральные гигромы, пневмоцефалия. Особой формой является синдром длительного сдавления головы, характеризующийся сочетанными повреждениями мягких покровов головы, черепа и мозга (встречается у пострадавших вследствие обвалов, землетрясений и других катастроф). Проходит тяжело — длительное и глубокое нарушение сознания, не соответствующее тяжести Черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ), высокая температура, выраженные общемозговые и соматические нарушения.

2. В отдаленном  периоде Черепно-мозговой травмы  ( ЧМТ ).

1) Прямые последствия.  а) возникают непосредственно  после травмы или в промежуточном  периоде; б) в отдаленном периоде  проходят в разной степени,  достигают на сколько - то стабилизации  или развиваются; в) характер  ведущего синдрома в значительной  мере зависит от тяжести Черепно - мозговой травмы ( ЧМТ ): при легкой травме преобладает синдром вегетативной дистонии; при среднетяжелой — синдром ликвородинамических нарушений и эпилептический; при тяжелой — озговой-очаговый.

Основные синдромы при Черепно-мозговой травме ( ЧМТ ):

— синдром вегетативной дистонии (в 60 % случаев). Наблюдается в основном у перенесших легкую закрытую ЧМТ, значительно чаще в первые месяцы и годы после травмы. Клинические проявления типичны для вегетативной Дистонии. Вегетативные нарушения могут усугубляться, или изменяться под влиянием дополнительных факторов: физические и эмоциональные перегрузки, терапевтические болезни, отравления и др.;

— психопатологические нарушения (в большинстве случаев сочетаются с вегетативными) наблюдаются у 80—90 % больных. Могут быть в любом периоде травмы. В отдаленном периоде отражают имевшиеся в остром, но иногда появляются впервые, спровоцированные воздействием дополнительных факторов (алкогольная отравление и д.п.). Они многообразны: астенический (у перенесших легкую и среднетяжелую травму является основным в 40 % случаев), астено-невротический, ипохондрический, психопатоподобный, патологическое развитие личности, деменция;

— вестибулярный синдром  диагносцируется 30—50 % больных, перенесших закрытую черепно мозговую травму (ЧМТ). Возможен в любом периоде травмы. Сочетается с нарушением слуха. Вестибулярные расстройства проявляются головокружением, нарушением равновесия, тошнотой, рвотой. Часто возникают в связи с резкими движениями головы, туловища, поездкой на транспорте, метеорологическими факторами, и др. Могут быть обусловлены как первичной травмой ствола мозга, так и вторичными нарушениями крово- и ликвороциркуляции, приводящими к дисфункции кохлео-вестибулярных структур. Отличаются стойкостью, слуховые нарушения часто развиваются со временем;

— ликвородинамические нарушения (у 30—50 % пациентов) чаще проявляются  внутричерепной гипертензией. Реже (обычно в остром и промежуточном периодах) встречается гипотензия. Гипертензивный синдром, как правило, представляет собой сложный симптомокомплекс: симптомы повышения ликворного давления, вегетативные, вестибулярные, нередко психопатологические и др. На фоне постоянной головной боли различной выраженности периодически (с различной частотой) возникают гипертензивные кризы. При диагностике учитывается возможность нормотензивной гидроцефалии, обычно развивающейся в отдаленном периоде травмы в результате диффузной атрофии мозга и клинически проявляющейся прогрессирующей деменцией, нарушением функции ходьбы, недержанием мочи;

— посттравматическая эпилепсия. Встречается в 15—25 % случаев, чаще у перенесших среднетяжелую травму.

Три варианта эпилепсии, возникающей вследствие Черепно-мозговой травмой ЧМТ (Макаров А. Ю., Садыков Е. А., 1997):

1) последствия черепно-мозговой  травмы ( ЧМТ ) с эпилептическими припадками, отчетливыми изменениями на КТ, МРТ. Основу клинической картины, тяжесть и прогноз определяют другие последствия травмы мозга;

2) собственно посттравматическая  эпилепсия. На органическом фоне  отдаленных последствий черепно-мозговой  травмы ( ЧМТ ) (при наличии морфологических изменений на КТ, МРТ) главная роль у эпилептических припадков, есть определенное своеобразие проявлений, особенности изменений личности;

3) последствия закрытой  травмы мозга (как правило,  легкой) при отсутствии морфологического  компонента (по данным КТ и  МРТ) или органического фона  припадков. Травма служит провоцирующим  фактором развития эпилепсии  при весьма вероятной наследственной  предрасположенности.

У 60—70 % больных клинически и по данным ЭЭГ выявляется фокальный  компонент в структуре припадка. Наиболее типичны первично и вторично генерализованные судорожные припадки, в частности джексоновские, реже психомоторные. Эпилепсия раньше формируется после тяжелого ушиба (около года), позже (через 2 года и более) — после сотрясения мозга. В динамике (через 5 лет после травмы) количество больных с припадками увеличивается, достигая максимума к 20 годам. В отдаленные сроки после травмы припадки становятся реже, переходят в более легкие. Но они могут снова возникать после повторной Черепн-мозговой травмы ( ЧМТ ), интоксикации, в экстремальной ситуации, на фоне церебральной сосудистой патологии, развившегося посттравматического арахноидита; 
— нарколептический синдром травматической этиологии наблюдается в 14% случаев. Обычно проявляется на фоне других последствий черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ), из-за сбоя функций структур лимбико-ретикулярного комплекса; 
— нейроэндокринно-обменная форма гипоталамического синдрома проявления формируется в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы ЧМТ. Могут быть сопутствующие нейротрофические нарушения; 
— мозговые-очаговые синдромы встречаются значительно чаще у пострадавших со среднетяжелой и тяжелой травмой, причем у последних они являются ведущими в 60 % случаев. Помимо ушиба мозга, частой причиной очаговых поражений является открытая Черепн-мозговая травма ( ЧМТ ). Выраженность очаговых нарушений в отдаленном периоде травмы значительно меньше, чем в остром. Востановление при большинстве синдромов наиболее активно происходит в первые месяцы и первый год после Черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ), но компенсация как и приспособление к дефекту возможны и в дальнейшем. Темп и степень восстановления функций отчетливо зависят от характера неврологической симптоматики. Например, пирамидные двигательные и координаторные нарушения, афазия, апраксия обычно уменьшаются быстрее и более полно, чем зрительные (например, гемианопсия), невропатия слухового нерва. Экстрапирамидные синдромы — паркинсонизм, хорея, атетоз и др. — встречаются редко (в 1—2 % случаев), развиваются медленно, их проявления не достигают степени, которая бывает при других причинах паркинсонизма. Но выраженность нарушений движений, как и других прямых последствий Черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ), может нарастать при присоединившихся сосудистых мозговых нарушений. 
Очаговые неврологические нарушения, как правило, сочетаются с другими последствиями Черепно-мозговой травмы ( ЧМТ ): при открытой травме чаще с эпилептическими припадками, при закрытой — с вегетативной дистонией, вестибулопатией, ликвородинамическими, психопатологическими расстройствами.