Лекции по "Патологической анатомии"

в.  Третья стадия характеризуется появлением фиброзно-костного анкилоза.

•   Рубцы,   контрактуры   и   деформация   возникают   как следствие поражения связок,  сухожилий и суставной сумки.

•   В   околосуставной  соединительной  ткани  под  кожей  могут   образовываться   ревматоидные   узлы                                                                                                                    очаги фибриноидного   некроза,   окруженные   гистиоцитами, макрофагами,    гигантскими   клетками   рассасывания. Эти узлы могут быть размером с лесной орех.

2. Внесуставные изменения.

•   Полисерозиты с образованием спаек в плевральных полостях и полости перикарда.

•   Васкулит, изредка гломерулонефрит.

•   В лимфоидной ткани —  гиперплазия и плазматизация.

•   Как осложнение часто возникает  вторичный амилоидоз, с которым  связана хроническая почечная недостаточность  - - наиболее частая причина смерти больных ревматоидным артритом.

•

БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий сиондилоартрит, ревматоидный спондилит) -- выделенный как самостоятельная нозологическая форма вариант ревматоидного артрита с поражением преимущественно связочно-суставного аппарата позвоночника.

•  Болеют преимущественно мужчины.

СКЛЕРОДЕРМИЯ (СИСТЕМНЫЙ  ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ СКЛЕРОЗ)

Склеродермия хроническое заболевание, характеризующееся системной дезорганизацией соединительной ткани и развитием распространенного фиброза.

•   Наиболее часто встречается  у молодых женщин.

•   Характерны поражения кожи,  легких,  желудочно-кишечного тракта, пищевода, сердца, почек, а также синдром Рейно.

В коже: склеротические изменения приводят к ее уплотнению и малоподвижности: появляется маскообразность лица, «кисет» вокруг рта, склеродактилия с укорочением и деформацией пальцев, контрактурами и фиброзными анкилозами. Характерны гиперпигментация и телеангиэктазии.

В легких возникает интерстициальный фиброз с развитием «сотового» легкого, характерны васкулиты.

В сердце развивается диффузный фиброз миокарда, часто крупноочаговый кардиосклероз -- «склеродермическое сердце».

В желудочно-кишечном тракте и пищеводе выраженные склеротические изменения подслизистого и мышечных слоев приводят к нарушению глотания, замедлению моторики, атрофия слизистой оболочки — к развитию синдрома недостаточного всасывания.

В почках деструктивные артериолиты часто обусловливают развитие кортикальных некрозов и острой почечной недостаточности .

 

Осложнением у больных склеродермией наиболее часто является недостаточность тех органов и систем, в которых наиболее выражены склеротические процессы.

УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ (УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ)

•   У 30 % больных обнаруживается связь с вирусом гепатита В.

•   Характеризуется   некротическим   иммунокомплексным воспалением  артерий мелкого и среднего калибра.

•  Типичен некроз средней оболочки сосуда  (медии)  и внутренней эластической мембраны с инфильтрацией стенки лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и присоединением тромбоза.

•   Характерно развитие аневризм сосудов, кровоизлияний и инфарктов  с образованием микроаневризм (узелков) и тромбов.

•   Наиболее часто поражаются почки, сердце, скелетно-мышечная    система,    желудочно-кишечный    тракт    и ЦНС.

•   В почках возникают иммунокомплексный  артериолит и гломерулонефрит, инфаркты. Поражения почек и артериальная   гипертензия   чаще   всего   служат   причиной смерти при узелковом периартериите.

•   Поражение   коронарных   артерий   сердца  приводит  к ишемическим повреждениям миокарда.

•   Поражение  скелетно-мышечной  системы  проявляется миалгиями, артралгиями или артритами.

•   Поражение сосудов желудочно-кишечного  тракта часто приводит к ишемическим поражениям кишечника, что сопровождается тошнотой, рвотой или абдоминальными болями. Возможно развитие гангрены.

 

БОЛЕЗНЬ ШЕГРЕНА

•   Чаще развивается у женщин среднего и пожилого возраста.

•   Характерны:

а. «Сухой синдром»:

° ксеростомия (сухой рот);

° ксерофтальмия  (сухие глаза),  кератоконъюнктивит.

б.  Двустороннее    увеличение    околоушных    слюнных желез   вследствие  диффузной   инфильтрации   лим-фоидными  и  плазматическими   клетками,   которые частично или  полностью замещают ткань железы.

в.  Изменения,   напоминающие   ревматоидный   артрит или другие ревматические болезни (системную  красную волчанку, склеродермию и др.).

•   В крови выраженная поликлональная гипергаммаглобулинемия.

•   Часто развиваются злокачественные лимфомы.

 

 

Тема 16.

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ (ПНЕВМОНИИ)(вопрос53)

Острые пневмонии  группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных воспалительных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярного экссудата.

Наиболее часто вызываются бактериями, микоплазма-ми и вирусами.

По клинико-морфологическим особенностям выделяют крупозную (долевую) пневмонию, бронхопневмонию (очаговую) и интерстициальную пневмонию.

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

 

•Существуют следующие синонимы, отражающие морфологические особенности поражения легких: долевая, фибринозная, плевропневмония.

Крупозная пневмония — это инфекционно-аллергичес-кое  заболевание.

Является самостоятельной нозологической формой. Возбудитель -     пневмококки 1-го,  2-го и 3-го типов, редко — клебсиелла (диплобацилла Фридлендера). В патогенезе большое значение имеет реакция гиперчувствительности немедленного типа. Характерно поражение альвеол всей доли одновременно при сохранении бронхов интактными. Всегда сопровождается фибринозным плевритом (плевропневмония).

Стадии крупозной пневмонии.

1   Стадия прилива (микробного отека).

•  1-е   сутки:   отмечается   полнокровие  капилляров,   в  альвеолах серозный экссудат, содержащий большое количество микробов.

2.  Стадия красного опеченения.

•  2-е сутки.

Микроскопическая  картина:   альвеолы заполнены экссудатом, состоящим из фибрина и эритроцитов.

Макроскопическая картина: пораженная доля увеличена, плотная (опеченение), красного цвета, на плевре фибринозные наложения (фибринозный плеврит).

3.  Стадия серого опеченения.

•  4 —б-е сутки. Микроскопическая  картина:  капилляры

запустевают, в альвеолярном экссудате  — фибрин, лейкоциты, макрофаги, на плевре фибринозные наложения.

Макроскопическая картина: пораженная доля увеличена, плотная, на разрезе зернистая, однородного вида, серого цвета.

4.  Стадия разрешения.

•  9—11-е сутки: расплавление и  резорбция фибринозного экссудата с помощью нейтрофилов и макрофагов.

Осложнения крупозной  пневмонии.

1. Легочные.

а.  Карнификация  (организация  экссудата  в  просвете альвеол).

б.  Абсцесс легкого.

в.  Гангрена (влажная).

2. Внелегочные.

•  Возникают при лимфогенном  или гематогенном распространении инфекта.

•  Включают гнойный медиастинит, перикардит, перитонит, гнойный артрит, острый язвенный эндокардит (чаще трехстворчатого клапана), гнойный менингит, абсцесс головного мозга.

Патоморфоз.

•  Проявляется выпадением той  или иной стадии и абортивными формами, снижением частоты осложнений.

Причины  смерти.

•  Летальность составляет около 3 %.

•  Смерть наступает от острой сердечно-легочной недостаточности или гнойных осложнений.

Лобарная фридлепдеровская пневмония.

•   Чаще возникает как внутриболъничная (нозокомиальная) инфекция.

•   Болеют старики, новорожденные  и больные алкоголизмом.

•   Характерен некроз альвеолярных перегородок с частым формированием абсцессов, очагов карнификации и выраженного интерстициального фиброза.

БРОНХОПНЕВМОНИЯ (ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ)

•   Составляет основную массу острых пневмоний.

•   Полиэтиологична. Наиболее часто  возбудителями являются бактерии:  пневмококки,  стафилококки,  стрептококки, синегнойная палочка и др.

•   Может возникать как  внутрибольничная инфекция у ослабленных  больных, вызывается, как правило, грам-отрицательными   микроорганизмами   (клебсиелла,   синегнойная и кишечная палочка) и золотистым стафилококком.

•   Чаще возникает как аутоинфекция.  В зависимости от особенностей  патогенеза  аутоинфекционная  бронхопневмония может быть аспирационной,  гипостатичес-кой,   послеоперационной,   а также  развивающейся  на фоне иммунодефицита.

•   Чаще    является    осложнением    других    заболеваний. Бронхопневмонию новорожденных  и стариков, а также некоторые  этиологические варианты бронхопневмонии (например, легионеллезные) можно рассматривать как самостоятельные нозологические формы.

Морфологические  проявления.

•   Первоначально   поражаются   бронхи.   Воспаление   на альвеолы распространяется со стенки бронха нисходящим  путем при эндобронхите либо перибронхиально при панбронхите или деструктивном бронхиолите.

•   Экссудат может быть серозным, гнойным, геморрагическим, смешанным.

•  По распространенности процесса  выделяют  ациноз-ную,  дольковую,  сливную дольковую,  сегментарную, милиарную пневмонии.

Осложнения  бронхопневмонии.

•  Карнификация.

•  Образование абсцессов.

•   Плеврит с возможным  развитием эмпиемы плевры.

Особенности некоторых  часто встречающихся бактериальных  бронхопневмоний

а. Пневмококковая пневмония.

• Чаще встречается у пожилых  и ослабленных больных, особенно с сердечно-легочной патологией (гипостатическая  пневмония). Часто осложняется эмпиемой плевры

aureus).

Стафилококковая пневмония (Staphylococcus

Обычно возникает как осложнение респираторных вирусных инфекций (грипп и др.).

Часто развивается у наркоманов при внутривенном заносе инфекта, а также у ослабленных пожилых больных хроническими легочными заболеваниями. Характерно абсцедирование,  развитие эмпиемы плевры, часто служит источником септикопиемии. Стрептококковая пневмония. Обычно является осложнением вирусных инфекций -гриппа и кори.

Характерно поражение нижних долей. В ряде случаев возникают острые абсцессы и бронхоэктазы.

Пневмония, вызываемая синегнойной палочкой. Одна из наиболее часто встречающихся внутриболь-ничных инфекций.

Характерны абсцедирование и плеврит. При гематогенном заносе инфекта  в легкие (обычно из обширных нагноившихся ран) характерны коагуляци-онный некроз и геморрагический компонент. Прогноз  плохой.

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

•   Воспаление развивается преимущественно  в альвеолярных перегородках с вторичным накоплением экссудата в просветах  альвеол.   Синонимы:  альвеолит,  пневмо-нит.

•   Процесс может быть диффузным  или ограниченным.

•   Вызывается определенными  возбудителями: вирусами, грибами, микоплазмами, хламидиями (орнитозы), рик-кетсиями   (Ку-лихорадка-пневмориккетсиоз),   пневмоЦистами.

. а. Вирусная пневмония.

•  Наиболее распространена в детском  возрасте.

•   Чаще вызывается вирусами гриппа, парагриппа, респи-«*     раторно-синцитиальным   вирусом,   аденовирусом   (смjf*      «Воздушно-капельные инфекции»).

•  Характерна гиперплазия альвеолярного  эпителия с об-•&'j      разовапием    гигантских   клеток,    различающихся   по своему виду при разных заболеваниях, возможна плос-tu¹      коклеточная метаплазия бронхиолярного эпителия >jw, ₉  Часто осложняется вторичной бактериальной инфек--*''       цией.

•   К наиболее часто встречающимся  при иммунодефицит-'**     ных  состояниях вирусным пневмониям относится  цито-

      мегаловирусная   пневмония   (оппортунистическая   инфекция). Для нее характерна преимущественно моно-

-и»     нуклеарная инфильтрация  альвеолярных перегородок, гиперплазия альвеолярного эпителия, появление крупных клеток с характерными внутриядерными включениями, в просветах альвеол серозная жидкость.

б. Микоплазменная пневмония.

•   Известна   также   под   названием   «атипичная   пневмония».

Одна из наиболее часто встречающихся  форм небактериальной пневмонии. Обычно возникает у детей и подростков.

Начало более незаметное, стертое, чем при бактериальных пневмониях.

Характеризуется воспалительным лимфоплазмоцитарным  инфильтратом альвеолярных перегородок, гиперплазией альвеолярного эпителия, наличием внутриальвеолярных гиалиновых мембран, экссудат в просвете альвеол может отсутствовать, но часто сочетается с изменениями, характерными для бронхопневмонии' появлением лейкоцитов в просвете бронхиол и альвеол.

Пневмоцистная пневмония.

Оппортунистическая инфекция, наиболее характерная для больных ВИЧ-инфекцией. Встречается и при дрУ" гих  формах иммунодефицита. Вызывается Р  carinii — условно-патогенным микроорганизмом, относящимся к простейшим (некоторые относят его к грибам). У лиц с нарушениями клеточного иммунитета может развиться вследствие предшествующего наличия пнев-моцист в легочных очагах латентной инфекции либо в результате свежего инфицирования.

Характерны десквамация клеток альвеолярного эпителия и заполнение альвеол пенистой жидкостью, в которой содержатся пневмоцисты, а также полнокровие и лимфогистиоцитарная    инфильтрация    альвеолярных перегородок с возможной деструкцией их. Характерна нарастающая одышка на фоне слабовыраженных физикальных и рентгенологических признаков. Может протекать в виде микстннфекции с присоединением другой флоры (грибов, цитомегаловируса, кокков, микобактерий и др.).