Совершенствование добровольного медицинского страхования в России

Основополагающим документом, регламентирующим отношения между лечебно-профилактическим учреждением и страховой компанией, является договор оказания медицинских услуг. Поэтому при заключении такого договора особое внимание уделяется согласованию спорных пунктов таким образом, чтобы оптимально сбалансировать интересы договаривающихся сторон.

Неотъемлемой частью договора на предоставление медицинских услуг является Программа добровольного медицинского страхования, согласование которой порой занимает больше времени, чем согласование самого договора. По сути, Программа добровольного медицинского страхования является заказом страховой медицинской организации медицинскому учреждению. К сожалению, довольно часто медицинское учреждение стремится максимально расширить объем оказываемых конкретному пациенту медицинских услуг, исходя, прежде всего, из имеющихся лечебно-диагностических возможностей, но не преследуя цель оказать медицинскую помощь экономичную и адекватную состоянию здоровья пациента.

Еще более остро на формировании взаимоотношений между лечебно-профилактическим учреждением и страховой компанией сказывается отсутствие стандартов при формировании наименований платных медицинских услуг. Каждое лечебно-профилактическое учреждение создает свой перечень платных медицинских услуг, исходя из одному ему понятных правил и подходов. В результате информации много, но общую картину и тенденции отследить практически невозможно.

К сожалению, во многих лечебно-профилактических учреждениях разработку перечня медицинских услуг (формирование прейскуранта) поручают сотрудникам, имеющим экономическое образование, которые и подходят к решению этой задачи соответственно. В результате в прейскурант подчас включается под видом медицинских услуг то, что в действительности медицинской услугой не является. Это относится к внушительному перечню медикаментов, инструментария, расходных материалов, сервисных услуг и прочему.

Такая ситуация негативна  для всех: и для лечебно-профилактических учреждений, и для страховых компаний, а в конечном итоге и для пациентов.

Следующей проблемой во взаимоотношениях между лечебно-профилактическим учреждением и страховой компанией является контроль объемов и качества оказываемых медицинских услуг. Отсутствие единых медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи и единого подхода (системы) в наименовании платных медицинских услуг значительно снижает возможности медико-экономической экспертизы как инструмента контроля.

Существующие немногочисленные государственные медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи разработаны, во-первых, много лет назад, во-вторых, - в отношении отдельных нозологических форм, а также - в условиях малобюджетной системы обязательного медицинского страхования. Они в большей степени ориентированы на экономию государственных средств, не учитывают применение новых и эффективных технологий диагностики и лечения.

Существующая терминология, применяемая в действующих нормативных документах Российской Федерации, определяет качество медицинской помощи с позиции потребителя медицинских услуг четырьмя характеристиками: доступность, безопасность, оптимальность, удовлетворенность пациента [10].

При этом под доступностью понимается гарантированный необходимый минимум медицинских услуг. Безопасность медицинской помощи - это соотношение двух взаимосвязанных элементов услуги: пользы и вреда. При безопасном медицинском вмешательстве вред не должен быть большим, чем приносимая польза. Оптимальность - выбор медицинских технологий с учетом особенностей состояния здоровья конкретного пациента, его диагноза, индивидуальных особенностей (возраст, пол, сопутствующие заболевания), современного уровня достижений медицинской науки и техники и оптимальной стоимости. И наконец, удовлетворенность пациента - соответствие качества  полученной медицинской помощи потребностям, в том числе ожидаемым, пациента.

Основными законодательно определенными  задачами страховой компании по осуществлению контроля объемов и качества медицинской помощи являются:

- реализация прав застрахованных на получение медицинской помощи надлежащего качества в рамках Программ добровольного медицинского страхования;

- контроль обоснованности, эффективности (по достижению результата по определившемуся исходу и экономической целесообразности) назначаемых застрахованным лицам медицинских услуг.

И от того, насколько эффективно страховая компания справляется с решением этих задач, в конечном итоге зависит выбор потенциального страхователя в пользу той или иной компании.

3.2 Перспективы  развития добровольного медицинского  страхования в России

Согласно Стратегии развития здравоохранения до 2020 г., работа рынка добровольного медицинского страхования приводит к «снижению доступности и качества медицинской помощи населению, обслуживаемому по программе государственных гарантий». Исходя из этого, государство не поддерживает его развитие. Однако последнее исследование показало, что в условиях недостаточности финансирования системы здравоохранения такая позиция приведет к росту теневых платежей и снижению эффективности всей системы медицинского страхования.

Развитие рынка добровольного медицинского страхования в настоящий момент происходит без явного участия со стороны государства:

- в стратегии развития страховой отрасли в Российской Федерации на 2008–2012 гг. не прописана ни одна конкретная мера по развитию рынка добровольного медицинского страхования;

- реформа системы обязательного медицинского страхования не уточняет место добровольного медицинского страхования в системе финансирования здравоохранения;

- в концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. говорится, что добровольное медицинское страхование «приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи населению, обслуживаемому по программе государственных гарантий»;

- поручения президента Российской Федерации разработать комплекс мер по стимулированию добровольного спроса на личное страхование и составить стандартные договоры по основным видам личного страхования на настоящий момент выполнены не полностью.

Исключение – повышение нормы  отчисления на себестоимость расходов по добровольному медицинскому страхованию  сотрудников с 3 до 6% от суммы расходов на оплату труда (с 01.01.2009 г.). Однако эта  мера скорее направлена на поддержку  бизнеса, чем на развитие системы  добровольного медицинского страхования  [21].

Обращая внимание на произошедшие изменения  в российском законодательстве и  российской системе здравоохранения, можно обозначить несколько направлений  развития добровольного медицинского страхования.

Во-первых, самое обсуждаемое на сегодняшний день направление состоит в продвижении договоров по добровольному медицинскому страхованию в совокупности с обязательным медицинским страхованием («ДМС+ОМС»). Такой продукт предполагает оказание заранее оговоренного между страховщиком и клиентом объема медицинских услуг в рамках системы обязательного медицинского страхования, остальные услуги – в системе добровольного медицинского страхования. Здесь необходимо четко понимать, что клиенты ожидают от добровольного медицинского страхования не столько широкого медицинского покрытия, сколько квалифицированного медперсонала и высокого уровня предоставляемого сервиса. Однако маловероятно, что клиенты ради снижения стоимости медицинского страхования будут готовы согласиться на значительное увеличение доли услуг, оказываемых по системе обязательного медицинского страхования. Ведь в этом случае клиент будет ощущать контраст районных и частных (или ведомственных) лечебно-профилактических учреждений. Без потери статуса системы добровольного медицинского страхования как медицинского обслуживания с высоким уровнем сервиса в рамках продукта «ДМС+ОМС» возможно «перенаправление» на систему обязательного медицинского страхования лишь небольшого набора медицинских услуг, оказание которых будет удобно для клиентов близлежащих лечебно-профилактических учреждений.

Возможна другая альтернатива договоров «ДМС+ОМС», где добровольное медицинское страхование выступает действительно как расширение к системе обязательного медицинского страхования: по линии добровольного медицинского страхования оказываются только малодоступные в рамках государственной системы здравоохранения медицинские услуги. Последнее включает в себя лечение с применением высокотехнологичного оборудования, трансплантацию органов, лечение тяжелых заболеваний и прочее. В этом случае стоимость полисов добровольного медицинского страхования будет невысокой, что позволит клиентам значительно сократить расходы на персонал.

В целом, страховой продукт  «ДМС+ОМС» имеет как положительные, так и отрицательные стороны. К недостаткам можно отнести  очевидное снижение ценности добровольного медицинского страхования для персонала: подавляющее количество медицинских услуг клиенты будут получать в системе обязательного медицинского страхования. Тем не менее, несмотря на существенное отличие от традиционного широкого медицинского покрытия, наличие такого полиса добровольного медицинского страхования будет способствовать увеличению лояльности персонала. Кроме того, продукт «ДМС+ОМС» будет содействовать развитию государственной системы здравоохранения.

Другое направление развития рынка добровольного медицинского страхования состоит в разработке совместных страховых продуктов, когда риск распределяется между лечебно-профилактическим учреждением и страховщиком.

Например, лечебно-профилактическое учреждение обязуется покрывать расходы пациентов при стационарной помощи до 7 дней, а все свыше покрывается страховщиком. На сегодняшний день подобной практики взаимодействия почти не существует. Такой подход позволяет страховщикам решить проблему навязывания лишних услуг застрахованным, так как лечебно-профилактическое учреждение не будет заинтересовано в «раскрутке» пациентов. Для лечебно-профилактического учреждения такая схема также выгодна: она позволяет получить дополнительную прибыль при условии сбалансированного регулирования здоровья пациентов.

Совместные продукты открывают  новые горизонты не только для  корпоративных клиентов, но и для  рынка физических лиц. В настоящий  момент лишь немногие страховщики предлагают физическим лицам коробочные продукты с расчетом «по факту», когда весь риск несет страховщик. Большинство  же страховых компаний готовы продавать физическим лицам только программы с расчетом «по прикреплению», когда риск несет только лечебно-профилактическое учреждение. Соответственно, во-первых, гораздо больше лечебно-профилактических учреждений будет готово работать при совместной схеме взаимодействия, чем в случае «прикрепления», и, во-вторых, при разделении рисков между лечебно-профилактическим учреждением и страховщиком возможна разработка комплексных программ, а не усеченных программ страхования.

Третье направление заключается  в развитии новой схемы взаимодействия между участниками рынка добровольного медицинского страхования, которая применима для корпоративных клиентов. В сложившейся практике в программу страхования может входить как одно лечебно-профилактическое учреждение, так и их фиксированный набор (сеть). В обоих случаях застрахованный может обратиться за медицинской помощью по полису добровольного медицинского страхования только в лечебно-профилактическое учреждение из «разрешенного» списка. Обращения в другие лечебно-профилактические учреждения страховой компанией не покрываются. В рамках новой модели взаимодействия застрахованным разрешается обращаться в лечебно-профилактическое учреждение вне «разрешенного» списка, при этом часть только расходов покрывается страховщиком. Таким образом, застрахованные имеют выбор: обращаться в лечебно-профилактическое учреждение из «разрешенного» списка бесплатно, или в другие лечебно-профилактические учреждения с условием частичной оплаты услуг.

Основной особенностью новой схемы взаимодействия является одна программа страхования на весь коллектив клиента, которая компенсируется возможностью обращаться в лечебно-профилактическое учреждение вне «разрешенного» списка. Можно выделить следующие преимущества:

1) для корпоративных клиентов:

- уменьшение стоимости контракта по добровольному медицинскому страхованию;

- отсутствие ограничений в выборе лечебно-профилактического учреждения;

2) для страховщиков:

- снижение асимметрии  информации;

- направление застрахованных к выгодным провайдерам;

3) для лечебно-профилактического учреждения:

- увеличение конкуренции;

- увеличение клиентского потока [9].

Еще одним решением выявленных проблем может стать долгосрочное добровольное медицинское страхование, которое является частным и наиболее сложным видом рыночного страхования. При его использовании и формировании тарифной политики необходимо учитывать территориальную дифференциацию населения, неоднородность условий проживания в федеральных округах страны, а также в отдельных регионах внутри округа.

Ведущие отечественные страховые  компании имеют обширную филиальную сеть, охватывающую многие регионы России. Поэтому задача определения оптимального нетто-тарифа для долгосрочного добровольного медицинского страхования является особенно актуальной.

Преимущества долгосрочного добровольного медицинского страхования заключаются в том, что:

- заключение договоров долгосрочного медицинского страхования позволит российским страховщикам значительно увеличить объем страхового покрытия, с включением в него риска серьезных заболеваний, требующих длительного и дорогостоящего лечения. Это станет возможным, так как за длительный период времени страховая компания сможет создать значительные страховые резервы, средства из которых, без ущерба для финансового состояния компании, можно будет впоследствии направить на лечение застрахованного;

- введение долгосрочного медицинского страхования в систему личного страхования поможет решить проблему отсутствия массового продукта для частных лиц, являющуюся центральной проблемой российского рынка добровольного медицинского страхования;

- при заключении договоров долгосрочного медицинского страхования появится возможность включения в страховое покрытие такого социально важного риска, как медицинский уход за больными;

- долгосрочное добровольное медицинское страхование позволит формировать страховые резервы с учетом усредненного индивидуального риска в течение жизни застрахованного в пересчете на ее предполагаемую продолжительность и с учетом формирования накопительного резерва. Тогда система долгосрочного добровольного медицинского страхования будет действовать по накопительному принципу в течение всей жизни застрахованного;