Курс лекций по "Страхованию"

      В качестве медицинских учреждений в  системе ОМС выступают лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинские центры), научно-исследовательские медицинские институты, другие медицинские учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС и добровольного медицинского страхования, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат.

      Финансовые  средства государственной системы  ОМС формируются за счет уплаты страхователями страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС, созданные органами государственной власти (Федеральным Собранием и Правительством РФ, органами власти субъектов РФ) и осуществляющие свою деятельность как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

      Обязательное  медицинское страхование осуществляется на основании двух видов договоров: договора на оказание медицинских услуг, заключаемого между страховщиком и медицинским учреждением, и договора ОМС между страхователем и страховой организацией (СМО).

      Тарифы  на медицинские услуги при ОМС  согласно Закону о медицинском страховании (ст. 24) устанавливаются соглашением между страховыми медицинскими организациями (СМО), органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальных образований и профессиональными медицинскими ассоциациями.

      Страховой полис ОМС выдается застрахованному  лицу страховой медицинской организацией или страхователем-работодателем, а в некоторых случаях — медицинскими учреждениям по постоянному месту жительства. По страховому полису ОМС застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг по перечню и в объеме, предусмотренных в программе ОМС, на всей территории РФ; свободный выбор медицинской организации и врача; предъявление иска страхователи СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальна возмещение причиненного вреда здоровью. 

      17. Социально-экономическое  содержание ДМС 

      В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

      Исходя  из этой общей цели, можно выделить несколько частных задач:

• социальные задачи: охрана здоровья населения; обеспечение воспроизводства населения; развитие сферы медицинского обслуживания;
• экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы; защита доходов граждан и их семей; перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

      ДМС актуально только в рыночной экономической  системе, где оно представляет собой  финансовый механизм управления рисками, связанными с нарушением здоровья человека.

      Социально-экономическое  значение ДМС заключается в дополнении гарантий по медицинскому обслуживанию, предоставляемых населению бесплатно  через системы бюджетного финансирования медицинских учреждений и ОМС. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики, применения современных медицинских технологий, обеспечения комфортных условий лечения, осуществления тех видов лечения, которые не включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям». 

      18. Назначение и  виды добровольного медицинского  страхования 

      Добровольное  медицинское страхование (ДМС) проводится основе программ ДМС и обеспечивает застрахованным лицом получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх предусмотренных программами ОМС.

      Цель  ДМС — гарантировать застрахованным лицам при заболеваниях, повреждении здоровья оказание медицинской помощи и услуг, не включенных в программу ОМС, но предусмотренных программами ДМС. При этом гарантируется полная и частичная компенсация страховщиком расходов, которые вынуждено нести физическое лицо при обращении в медицинские учреждения. Однако конкуренция страховщиков побуждает их разрабатывать программы ДМС с более широким перечнем медицинских услуг и разного их состава. Часть из них находит отражение и в программах ОМС.

      Страховые компании предлагают широкий выбор  программ по добровольному медицинскому страхованию. Таким образом, предлагаемые страховщиками услуги в сфере медицинского обслуживания можно классифицировать следующим образом:

      Амбулаторная помощь

      В рамках этой услуги страхователь прикрепляется либо к одной поликлинике, либо к целому списку поликлиник, в зависимости от выбранной клиентом программы ДМС. Амбулаторная помощь может включать в себя все клинико-диагностические исследования, консультации ведущих специалистов, различные курсы лечения. Также пользуется популярностью дополнительная услуга «Домашний врач», когда к клиенту прикрепляется врач общей практики, который назначает курсы лечения, организовывает получение медицинской помощи в медучреждениях. Некоторые страховые компании имеют свой собственный штат врачей общей практики, собственные медицинские центры, а также врачей-экспертов, следящих за качеством оказываемой застрахованным медицинской помощи.

      Таким образом, амбулаторная помощь является очень действенным способом отслеживания состояния Вашего здоровья и заблаговременного предупреждения развития многих болезней.

      Стационарное лечение

      В рамках этой услуги предусматривается как экстренная, так и плановая госпитализация застрахованного, при которой страховщик обязуется взять на себя все расходы на необходимые процедуры, исследования, операции (согласно договору и программе ДМС). При этом в зависимости от вида и стоимости программы, можно выбрать пребывание застрахованного как в общих (2–3х местных) палатах, так и в одноместной палате класса люкс с индивидуальным диетическим питанием и дежурством медицинской сестры.

      Экстренная медицинская помощь

      Очень сложно предугадать болезнь, поэтому иногда возникает необходимость вызова скорой помощи. От оперативности и профессионализма врачей, которые ее предоставляют, порой зависит исход ситуации и жизнь человека. Помимо городских служб скорой помощи, в больших городах сегодня доступны услуги альтернативных служб, многие из которых принадлежат страховым компаниям, практикующим ДМС. Ввиду нынешней ситуации с финансированием медицины неудивителен тот факт, что зачастую кареты скорой помощи альтернативных служб оснащены лучше и современнее городских. Кроме того, многие альтернативные службы обязуются пребывать в заранее установленный временной коридор (15–20 минут после вызова).

      Стоматологическое лечение. В рамках этой программы возможно терапевтическое и хирургическое лечение, лечение слизистой оболочки рта с использованием современных технологий и аппаратов. Также возможны и более дорогостоящие виды лечения — стоматологическое протезирование и ортодонтия. В зависимости от программы ДМС застрахованный может прикрепляться либо к одной клинике или системе клиник, либо к целому перечню клиник, заранее установленных и прописанных в договоре ДМС. Как правило, протезирование не входит в данную программу.

      Сопровождение беременности и родов. Рождение ребенка — это не только радостный и счастливый, но также очень ответственный и серьезный момент, к которому необходимо заранее готовиться. Данная программа ДМС включает в себя ведение беременности и родов, что влечет за собой покрытие ощутимой статьи расходов (постоянная сдача анализов, УЗИ, наблюдение у большого количества врачей и многое другое).

      Педиатрия. Для детей обычно составляются отдельные программы, включающие целый комплекс услуг — от вакцинации и детского массажа до необходимого стационарного лечения.

      Как правило, самый простой полис  страхования детей включает в себя амбулаторно-поликлиническое обслуживание, не предлагая услуги «вызов врача на дом» и услуги «скорой помощи». Стоимость такого полиса варьируется в пределах от 5 до 25 тысяч рублей. Кроме того, на стоимость полиса влияет также наличие дополнительных услуг и условия обслуживания (преимущественно в клинике или на дому).

      Также существует разница в цене полисов ввиду возраста ребенка. Например, для малыша в возрасте до одного года стоимость полиса будет выше в два раза, чем при страховании подростка. Дело в том, что чем меньше возраст ребенка, тем выше медицинские расходы: необходим патронаж, периодическая вакцинация, обследование у многочисленных специалистов, осмотры у отдельных врачей каждые 3–6 месяцев. В среднем цена полиса ДМС для детей находится в пределах от 1 000 до 180 000 рублей, в зависимости от наполнения услугами и дополнительными возможностями.

      ДМС — достаточно гибкий вид страхования, который можно полностью адаптировать под пожелания и финансовые возможности любого человека. Заключая договор, можно определить заранее список медицинских услуг, которые могут понадобиться. Страховые компании предлагают возможные вариации и комбинации имеющихся страховых программ, подробно составляя перечень страховых случаев и условия обслуживания.  

      19. Особенности ДМС  в России 

      Сегодня добровольное медицинское страхование - один из самых востребованных видов  страховой защиты в России. Свидетельство этому - темпы роста отрасли, которые составляют около 20% на протяжении уже нескольких лет. Одна из основных предпосылок активного развития ДМС - плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования. По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг.

      Добровольное  медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают.

      Государство в последнее время уделяет серьезное внимание совершенствованию системы здравоохранения - национальный проект "Здоровье" объявлен в качестве одного из приоритетных направлений развития страны на ближайшую перспективу. Позитивное влияние национального проекта на развитие добровольного медицинского страхования будет заключаться в повышении качества медицинских услуг, в том числе и оказываемых по программам ДМС. Часто недостаточное оснащение лечебных учреждений, прежде всего в регионах, является препятствием для развития добровольного медицинского страхования.

      Опыт  развитых стран доказывает, что именно добровольное медицинское страхование - наиболее эффективный механизм финансирования медицины. Тем не менее, развитие ДМС в нашей стране, несмотря на большой потенциал его востребованности, наталкивается на преграды.

      Важнейшим сдерживающим фактором являются низкие доходы значительной части населения  и запаздывание формирования среднего класса, приводящие к дефициту массового  спроса на коммерческое медицинское страхование.

      Часто развитию ДМС препятствуют и сами лечебные учреждения. Низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют лишь несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Важной проблемой остается и распространенность "серой" медицины, препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг. Наконец, ограничивает масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений и конфликт интересов, связанный со стремлением медиков завысить стоимость и количество оказанных услуг. Страховщики отмечают, что медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, так как договоры со страхователями заключаются без учета повышения цен. При этом, по свидетельству многих страховщиков, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, наблюдается явный регресс. Более того, желающих застраховаться по ДМС стало так много, что ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую, считая, видимо, контроль со стороны страховщиков слишком обременительным.