Курс лекций по "Страхованию"

      14. Объект страхования  от несчастного случая и страховое  покрытие 

      Объектом  страхования от несчастных случаев являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с уменьшением дохода или увеличением расходов в связи с причинением вреда здоровью и утратой трудоспособности (временной или постоянной), а также интересы выгодоприобретателя при смерти застрахованного в результате несчастного случая. 
Объем страховой ответственности (страховых обязательств) страховщика определяется перечнем конкретных страховых рисков (случаев), от которых проводится страхование, и страховой суммой по договору страхования.

      В зависимости от числа страховых  случаев, включаемых в договор страхования, в сравнении с их полным перечнем, предусмотренным правилами страхования от несчастных случаев, объем страховой ответственности по данному договору может быть полным или ограниченным.

      Обязательное  страхование от несчастных случаев (например, пассажиров или определенных категорий государственных служащих) проводится по всей совокупности указанных в ранее случаев (см. оглавление). Страховщик принимает на себя полный объем страховой ответственности по всем установленным правилами страхования страховым случаям: временной утрате трудоспособности; наступлению инвалидности; смерти вследствие несчастного случая.

      При добровольном страховании страхователь по своему усмотрению может заключить договор страхования, например, на случай временной утраты трудоспособности и наступления инвалидности вследствие несчастного случая. Здесь страховщик соглашается со страхователем и принимает на себя ограниченный объем страховой ответственности. 
Однако по перечню (числу) страховых случаев (рисков), включенных в договор страхования, невозможно дать обобщенную количественную оценку объема страховой ответственности страховщика и объема страхового обеспечения (защиты) имущественных интересов страхователя. Это можно сделать через страховую сумму.

      Страховая сумма представляет установленную  договором страхования, законом, иным правовым актом сумму, выражающую денежную оценку страховой защиты имущественных  интересов страхователя и обязательств страховщика, которая применяется для определения размеров страховой премии и страховых выплат.

      В договорах страхования от несчастных случаев, относящихся к личному страхованию, страховая сумма определяется сторонами по их усмотрению (ч. 3 ст. 947 ГК РФ). Страховая сумма по желанию страхователя может быть установлена на договор страхования от несчастных случаев в целом, т.е. общая на все три страховых случая (или иное их количество, предусмотренное договором). Эта конкретная страховая сумма и представляет собой объем страховой ответственности (обязательств) страховщика и объем страховой защиты имущественных интересов страхователя по данному договору. При наступлении разных страховых случаев во время действия договора страхования от несчастных случаев страховщик производит страховые выплаты, но в пределах этой страховой суммы.

      При установлении в договоре страхования  от несчастных случаев страховой суммы отдельно по каждому из трех страховых случаев объем страховой ответственности страховщика по договору в целом равняется суммарной величине этих страховых сумм. 
В правилах страхования страховщиков применяется также вариант установления одинакового (единого) размера страховой суммы по всем страховым случаям, но с выплатой удвоенной страховой суммы при наступлении смерти вследствие несчастного случая. В расчете страхового тарифа по страхованию на случай смерти от несчастного случая учитывается, естественно, страховая выплата в размере удвоенной страховой суммы по этому страховому случаю. Общий (суммарный) размер тарифной ставки по двум или трем страховым случаям данного вида страхования соответственно возрастает. Объем страховой ответственности страховщика по договору страхования в целом при таких размерах страховой выплаты по случаю смерти вследствие нечастного случая будет равен соответственно сумме выплачиваемых страховых сумм по всем страховым случаям, указанным в договоре.

      Объем страховой ответственности при  страховании от несчастных случаев некоторые страховые организации регулируют в правилах страхования установлением вариантов с разным временем действия страховой защиты в течение суток. Тем самым предоставляется более широкий выбор вариантов страхования от несчастных случаев для страхователей (застрахованных). Предусматривается, в частности, действие страхования (страховой защиты) по договору:

• в течение 24 ч в сутки;
• во время исполнения служебных обязанностей и нахождения в пути на работу и обратно;
• во время исполнения служебных обязанностей.

С увеличением  времени, покрываемого страхованием, возрастает и стоимость страховых услуг. 
Срок страхования определяется сроком действия договора страхования от нечастных случаев. При добровольном страховании срок страхования устанавливается по соглашению сторон исходя из потребностей и желания страхователя от нескольких дней (например, поездка или выполнение определенной работы, задания или участие в соревнованиях спортсменов) до 1 года и более. Длительные сроки добровольного страхования от несчастных случаев наиболее часто применяются в зарубежной практике. 

15. Страхование граждан, выезжающих за рубеж 

      В конце 90-х годов многие российские страховые компании начали проводить  медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж. Это новый для  России вид добровольного медицинского страхования на случай заболевания, телесных повреждений застрахованного лица в результате несчастного случая либо его смерти в период пребывания за границей.

      Необходимость широкого применения этого вида страхования обусловлена двумя причинами. Во-первых, стало много выезжающих за рубеж по разным поводам (на лечение, отдых, в командировку и т.п.). Во-вторых, ряд стран (Германия, США, Франция и др.) не выдает разрешение на въезд в их страну без страхового полиса, гарантирующего оплату медицинской помощи. Такая форма страхования именуется ассистанс (от франц. assistance, т.е. помощь).

      Российские  страховые компании предлагают разработанные  совместно с зарубежными страховщиками  страховые полисы, обеспечивающие оплату медицинской помощи, а также комбинированные полисы, предусматривающие оплату наряду с медицинскими услугами и услуги других видов.

      Например, по комбинированному полису медицинского страхования выезжающих за границу Ингосстраха при внезапном заболевании застрахованного лица, телесном повреждении или смерти в результате несчастного случая во время пребывания за границей оплачиваются расходы в пределах страховой суммы от 15 до 75 тыс. долл. США. В перечень оплачиваемых услуг включаются: амбулаторное лечение; транспортировка скорой помощи; размещение в больнице; стационарное лечение, включая проведение операций; проведение медицинской эвакуации (включая сопровождение); репатриация или захоронение за границей.

      Медицинская помощь по полису Ингосстраха пребывающим  за границей застрахованным лицам осуществляется круглосуточно сервисными центрами Ингосстраха за границей (с русскоговорящими операторами), имеющими эффективную корреспондентскую сеть по всему миру. Телефоны центров указываются в страховом полисе.

      По  страховому полису «бизнес — кард»  страховых компаний «РЕСО-Гарантия» и «ВЕСТА» при наступлении страхового случая оплачивается не только оказание медицинских услуг, но при необходимости и юридическая помощь, срочная передача информации (сообщений), поиск багажа. Страховая сумма (лимит ответственности страховщика) по этому страховому полису составляет 25 и б тыс. долл. Стоимость такого полиса (страховая премия) соответственно 87 и 148 долл. США на год (при нескольких поездках продолжителъностью каждая не более трех месяцев).

      Страховые медицинские полисы страховых компаний «Дина и «Планета-Фонд», гарантирующие только оплату медицинской помощи (без репатриации, транспортировки и др.), имеют меньшие лимиты ответственности (3,0; 8,5; 25,0; 30,0 тыс. долл. США) и стоимость страховых услуг, чем комбинированные полисы других страховщиков.

      Стоимость полисов устанавливается в зависимости от лимита ответственности и срока пребывания за границей застрахованного лица.

      Следует иметь также в виду, что посольства рада стран (Германия, Австрия, Франция и др.) при выдаче визы на въезд в страну признают страховые полисы с лимитом ответственности не менее 30—50 тыс. долл. США.

      Большинство страховых компаний не включают в  страховое покрытие расходы:

• на профилактические мероприятия и консультации;
• на пластические операции;
• на стоматологическое протезирование;
• на лечение хронических заболеваний, кроме внезапных обострений, угрожающих жизни застрахованного лица.

16. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ медицинское страхование  в России 

       Обязательное  медицинское страхование  — это система  правовых, организационных  и экономических  мер обязательного социального страхования, направленная на обеспечение конституционных гарантий получения гражданами РФ медицинской помощи за счет страховых взносов, бюджетных и иных поступлений в страховые фонды. Право граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь гарантирует статья 41 Конституции РФ. ОМС имеет несколько отличий от других отраслей обязательного социального страхования.

       Во-первых, в системе ОМС не предусмотрены  денежные выплаты гражданам. Все  средства направляются на оплату медицинских  услуг и профилактику. Учреждения, получающие средства на оказание медицинских услуг, должны иметь государственную лицензию и аккредитацию. При обязательном пенсионном или социальном страховании средства страховых фондов могут расходоваться как на денежные выплаты страхователям и застрахованным, так и на оказание гражданам необходимых услуг.

       Во-вторых, в системе ОМС принимают участие  страховые медицинские организации (СМО) — коммерческие организации, осуществляющие функции страховщика. В других отраслях обязательного социального страхования страховщиками выступают только государственные внебюджетные фонды.

       В-третьих, в системе ОМС принимают участие  органы исполнительной власти субъектов  РФ — страхователи неработающего  населения. При рассмотрении других страховых систем можно заметить, что в них осуществляется обязательное страхование только работающего населения.

      Отношения, возникающие при проведении медицинского страхования, регулируются законами РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», «Об организации страхового дела в РФ», ГК РФ, нормативно-методическими документами государственного органа по надзору за страховой деятельностью, другими ведомственными нормативными актами и заключаемыми договорами между страхователями и страховщиками.

       Медицинское страхование в соответствии с указанными законами осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной.

      По  организационным, экономическим и  правовым основам проведения обязательное медицинское страхование (ОМС) имеет черты государственного страхования:

• в соответствии с законом о медицинском страховании ОМС охватывает все население страны и проводится на основе программ ОМС, которые гарантируют определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;
• формирование и использование средств специальных фондов ОМС осуществляется на основе законов РФ, ГКРФ при участии и контроле государства, специальных государственных органов управления (Федерального и территориальных фондов ОМС) этими средствами, находящимися в государственной собственности, а также субъектов данного вида страхования;
• часть средств фондов ОМС формируется за счет местных бюджетов;
• ОМС проводится страховыми медицинскими организациями (СМО) на некоммерческой основе.

      Программы ОМС являются основой от организации отношений субъектов этого страхования и определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантируется каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис и право на пользование этими услугами. Этот перечень медицинских услуг обязательно включает оказание гражданам конкретной первичной (скорой, поликлинической помощи и помощи на дому) и стационарной (больничной) помощи.

      ОМС осуществляется на основе двух видов  программ — базовой программы и территориальных (по субъектам РФ) программ ОМС. Базовая программа разрабатывается Минздравом РФ, согласовывается с Минфином РФ, профсоюзными органами и утверждается Правительством РФ. На основе базовой программы органами управления субъектов РФ разрабатываются и утверждаются территориальные программы ОМС. Объем и условия оказания медицинских услуг, предусмотренные ТП ОМС, не могут быть ниже установленных в базовой программе.