Нервная анорексия при шизофрении

«Рыбка, сырок, колбаска сами скажут за себя,

Их не предаю огласке, кушайте и насыщайтесь,

Кому мало, признавайтесь».

«Торт столичный так искусен и, должно быть, очень вкусен,

Отведайте его кусочек, да и не один разочек».

Экспериментально-психологическое обследование: больная охотно выполняет задания, инструкции понимает правильно. Помощь экспериментатора принимает. Очень довольна качеством своей работы, считает себя способной. Достижения при выполнении заданий, в которых требуется умение абстрагироваться, отвлекаться, довольно неравномерны. Так, при простых и сложных обобщениях больная самостоятельно выделяет достаточно отвлеченные признаки понятий, но в то же время проявляет склонность к детализации. Сложные обобщения решает с конкретно-ситуативными группами. Процесс опосредования больной доступен, легко подбирает опосредующие образы. Среди них отмечается некоторое однообразие. Часть образов можно назвать фрагментарными. Память в пределах нормы. Таким образом, установлены некоторая измененность мыслительной деятельности, склонность к детализации, конкретизации. Отношение к обследованию адекватное, хорошая память.

В отличие от младшей сестры у описанной больной с отдельными астеническими чертами характера синдром нервной анорексии развивался (после психогении) в более зрелом возрасте и представлял собой дебют шизофрении.

У данной больной также имелась характерная для шизофрении динамика синдрома нервной анорексии, сходная с таковой у младшей сестры. Однако у старшем сестры эта динамика была несколько замедлена, что. вероятно, можно объяснить меньшей прогредиентностью шизофренического процесса. По г. ере нарастания шизофренического дефекта пищевое поведение и в этом наблюдении становилось все более вычурным, а затем как бы отрывалось от дисморфофобической идеи, приобретая свойства патологического влечения.

В данном случае речь идет о конформном бреде, а определенную роль в формировании и дальнейшей динамике самого синдрома нервной анорексии сыграли механизмы индукции [Печерникова Т П., 1966]—то же своеобразное пищевое поведение младшей сестры.

В дальнейшем синдром нервной анорексии оставался в редуцированном виде стержневым на всем протяжении болезни и имел характерную для шизофрении синтропию с другими психопатологическими расстройствами. К их числу относились выраженные ипохондрические переживания, психопатоподобные, аффективные нарушения.

В процессе болезни становился все более выраженным шизофренический дефект, в структуре которого имелись отдельные изменения органического характера (вязкость мышления, лабильность аффекта).

У больной имеется непрерывнотекущий шизофренический процесс с умеренной прогредиентностью и неблагоприятным прогнозом в связи с выраженностью патологического пищевого поведения.

В ряде случаев диагностика шизофрении с синдромом нервной анорексии представляла значительные трудности даже при длительном катамнестическом наблюдении. Эго касалось больных, у которых в преморбиде имелись выраженные истерические черты. Они стремились быть в центре внимания, отличались капризностью, требовательностью, старались самоутвердиться, любили представить себя в лучшем виде и поэтому нередко прибегали ко лжи. Некоторые из них были трудны в семье, старались подчинить своему влиянию родных, настойчиво добивались выполнения своих желаний и прихотей.

Таким образом, синдром нервной анорексии возникал при выраженных истерических чертах как в формах поведения, так и в способах реагирования. Истерические проявления долго имели очень, большое звучание в клинической картине болезни и как бы маскировали другие психопатологические расстройства.

Тщательный анализ динамики синдрома нервной анорексии у этих больных все же давал основание считать, что данный синдром также претерпевал определенные изменения, характерные для шизофренического процесса. Однако темп этой динамики был более замедленным, в связи с чем на протяжении длительного периода наблюдения возникали предположения о развитии синдрома нервной анорексии в рамках психопатии истерического круга.

В дальнейшем диагноз шизофрении подтверждался не только характерной динамикой синдрома нервной анорексии, но и типичным для процесса сочетанием нервной анорексии с другими психопатологическими проявлениями, а также постепенно нарастающей дефицитарной симптоматикой.

На трудность распознавания шизофренического процесса у больных с выраженными истерическими чертами в преморбиде, которые заострялись в процессе болезни, обращали внимание многие авторы [Перельман А. А., 1925; Мелехов Д. Е., Шубина С. А., Коган С. П. и др., 1936; Морозов В. М., Наджаров Р. А., 1956; Банщиков В. М., Невзорова Т. А., Урсова Л. Г., 1963; Королев В. А., Лакосина Н. Д., 1966; Манандян Э. Я., 1967; Овсянников С. А., 1971, и др.].

Приведем наблюдение.

Наблюдение 12. Больная А., 29 лет, масса тела 38 кг, рост 165 см, не работает.

Отец по характеру спокойный, добрый, общительный. Мать неуравновешенная, властная, раздражительная.

Больная родилась в срок. Раннее развитие без особенностей. В детстве перенесла корь, скарлатину в легкой форме. Были частые ангины (тонзилэктомия в 1957 г), аппендэктомия в 1961 г.

Больная — единственная дочь, росла в «тепличных условиях», была избалованной, капризной, всегда добивалась выполнения своих желаний настойчивыми требованиями, слезами, ни в чем не знала отказа.

В школе с 7 лет. Была малоусидчивой, училась неохотно, хотя отличалась хорошими способностями, успевала по всем предметам, предпочитая гуманитарные. В 10-м классе во время экзаменов появились резкие боли в животе, диагностировали почечную колику, в связи е чем была госпитализирована в терапевтическое отделение. Позже со смехом подробно рассказывала подругам о том, как «симульнула». По характеру была веселой, общительной, настойчивой, обидчивой, требовала к себе повышенного внимания, всегда стремилась завоевать авторитет. Хорошо ела, была несколько повышенного питания. Небольшая полнота очень шла ей, за что ее ласково называли «пухленькой». Подобные высказывания не тяготили больную, но иногда все же «закрадывалось сомнение» в собственной физической полноценности.

В 12—13 лет с появлением менструаций прибавилась масса тела (59 кг при росте 158 см), изменилась фигура. Постоянные разговоры об этом, особенно мальчиков-сверстников, стали беспокоить больную. Появились мысли о своей чрезмерной полноте, в связи с чем постоянно рассматривала себя в зеркале, анализировала свою внешность. С целью похудания начала интенсивно заниматься спортом, эпизодически пыталась ограничивать себя в еде, но в связи с чувством голода снова начинала есть нормально.

С 13—14 лет стал постепенно меняться характер. Появилась грубость по отношению к матери, вспыльчивость, злобность. Однако на посторонних пыталась произвести хорошее впечатление, была достаточно вежливой, мягкой.

В 15—16 лет пополнела еще больше (масса тела 67 кг при росте 161 см). Объективно заметная полнота служила поводом для насмешек сверстников, которые дразнили ее «жирной». Больная тяжело переносила это, стеснялась своих «безобразно толстых» ног, из-за этого не могла выступать на спортивных соревнованиях Была подавлена, ничего не хотела делать, постоянно думала только о своей внешности, все больше убеждалась в том, что она «уродливо полная». В то же время постоянно искала новых знакомств с мальчиками, старалась привлечь их внимание, убедиться в том, что все же способна» произвести на них впечатление, но очень быстро прекращала контакты, когда достигала успеха.

В 10-м классе (17 лет) после совета тренера похудеть для улучшения спортивных результатов стала постоянно соблюдать диету, резко сократила количество пищи. Летом была на юге, где почти ничего» не ела, много купалась, загорала, резко похудела (на 13—14 кг). Вернувшись, обрадовалась тому, что школьные товарищи нашли ее похудевшей, появилась уверенность в себе. Однако в связи с постоянным чувством голода вскоре начала много есть, «злилась на себя за несдержанность», «была противна сама себе». К зиме 1963 г. больная вновь пополнела (до 65—67 кг), из-за чего стеснялась своей внешности, пропускала занятия в школе. Жаловалась на плохое настроение,, вялость, снижение интересов. Весной 1964 г. по своей диете (овощи, фрукты и т. п.) похудела до 55 кг. Настроение стало несколько приподнятым, была двигательно активной, спала очень мало, по ночам занималась домашним хозяйством. В школе была веселой, общительной, успешно сдала экзамены и поступила в вуз. С тревогой ожидала зимы или осени, боялась снова поправиться. В конце осени 1964 г. начала замечать прибавление массы тела, раздражала необходимость перешивать платья, устраивала «истерики родным».

Летом 1965 г. снова смогла долго соблюдать диету (питалась только растительной пищей), значительно похудела. Улучшилось настроение, хорошо занималась, перешла на II курс. К осени, как и прежде, не смогла соблюдать диету: «набрасывалась» на пищу, ела очень много, в результате чего пополнела. Вновь стала подавленной, раздражительной, к матери относилась враждебно, упрекала ее в том, что она «раскормила дочь». В институт не ходила, заявляла, что не может сосредоточиться из-за постоянных мыслей о своем «уродстве». Однажды утром заперлась в ванной, угрожала самоубийством, заявляла о том, что ей «надоело жить» и «ее молодость погублена». Перестала спать.

06.10.65 г. по инициативе родственников госпитализирована в

психиатрическую больницу.

Соматическое состояние без особенностей, больная нормального питания, артериальное давление 110/90 мм.рт.ст.

Неврологический статус без патологии.

Психический статус: многоречива, возбуждена, несколько театральна. В течение первых 2 суток ничего не ела в порядке протеста против госпитализации, много лежала, ни с кем не общалась. Враждебно встречала родителей, кричала, что ненавидит их, заявляла, что готова их убить за то, что «упекли в больницу». В беседе с врачом отрицала свое неправильное поведение дома. Неохотно сообщала о стремлении похудеть. Больной себя не считала, но в то же время дала согласие «на обследование». В поведении много истерических черт: кокетливость, эгоцентризм, стремление представить себя в лучшем виде. После лечения больная по-прежнему была недовольна собственной внешностью, ограничивала себя в еде, взяла академический отпуск. С родителями была груба, демонстративно «с целью самоубийства» принимала при них лекарства, имеющиеся дома. Была недовольна веснушками, пыталась вывести их раствором йода, в связи с чем на лице образовались ожоги. Требовала поместить ее в клинику лечебного голодания, куда поступила 15.12.65 г.

Психическое состояние: выражение лица живое, держалась несколько манерно, говорила о том, что в основном недовольна своей полной фигурой, постоянно думает об этом, ничего не может делать. В отделении была злобной, раздражительной, необщительной. При похудании появились активность, подвижность и интерес к окружающим. Больная очень эгоцентрична. Легко вступала в бессодержательные беседы с больными, много курила. Постоянно говорила о том, что желает довести массу тела до 53 кг (поступила с массой 63 кг при росте 161 см). В то же время заявляла, что любит «вкусненько поесть», просила родителей принести ей разные продукты. Во время лечения испытывала сильное желание есть, жаловалась, что ей «не вынести голода», опасалась, что после голодания у нее усилится аппетит, и тогда она будет много есть и пополнеет.

Выписана 30 12.65 г. с диагнозом паранойяльное развитие у психопатической личности возбудимого круга, синдром дисморфофобии. После выписки ела много, беспорядочно, за 2 месяца прибавила 15 кг. Ела по 14 раз в день, никуда не выходила, целыми днями лежала в постели. Постоянно плакала, была недовольна собой, снова просила положить в ту же клинику, куда поступила 23.02.66 г.

При поступлении подавлена, заявляла о том, что у нее «неправильный обмен веществ», она «некрасивая из-за своей толщины» Жаловалась, что ничем не может заниматься из-за постоянного голода и мысли о своем «недостатке». В отделении большую часть времени проводила в постели, плакала, беспокоилась, что перестала худеть и лечение не поможет ей. Была заметно вяла, заторможена. Заявляла о том, что она психически больна. В восстановительном периоде была возбуждена, выражала недовольство по поводу прибавления массы тела. Вскоре персонал стал замечать, что больная вызывает рвоту, после чего промывает желудок. Однако больная это отрицала. Позже настроение оставалось неустойчивым. Больная нарушала режим, ссорилась с больными, громко разговаривала. Была выписана за нарушение режима (с массой тега 66 кг) 10.06.66 г с диагнозом: затяжная дисморфофобическая реакция у истероидной личности..

После выписки продолжала ограничивать себя в еде, но постоянно мучил голод; наедалась, а затем, чтобы не полнеть, вызывала рвоту. При таком поведении похудела до 49 кг. Улучшилось настроение, была довольна своей внешностью, устроилась работать инспектором Госстраха. На работе в течение всего дня ничего не ела, испытывала сильный голод, «только думала о еде». Вернувшись домой, больная тайно, очень быстро поедала много предварительно купленных продуктов, а затем вызывала рвоту, после чего промывала желудок большим количеством раствора соды. Благодаря этому похудела за лето до 42 кг. осенью вернулась к учебе, хорошо занималась. К зиме 1966—1967 гг прибегала к рвоте еще чаще для того, чтобы не полнеть. Однако у больной стало появляться влечение к рвоте, после которой наступало значительное облегчение, «блаженство», повышалось настроение. Зимой благополучно сдала экзамены, была довольна своими успехами. Вышла замуж, но отношения с мужем сложились неудачно (муж страдал алкоголизмом), супруги развелись. К весне заболела лимфаденитом, много лежала, пополнела до 52 кг Снова стала раздражительной, грубила матери, «закатывала истерики», кричала, что «она жирная», постоянно ощупывала себя, показывала «складки жира». Перестала ходить в институт, говорила о том, что на нее обращают повышенное внимание. 31.03.67 г. госпитализирована в психиатрическую больницу.

Соматическое состояние: пониженного питания. Кожные покровы бледные, брадикардия. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 70/50 мм.рт.ст. Менструации отсутствуют.

Психический статус: подавлена, плачет. Отрицает свое неправильное поведение дома, пытается логически объяснить свой отказ от еды. Тщательно скрывала свое стремление к похуданию, перед взвешиванием пила много воды. Просила врача как можно скорее выписать ее. Не предъявляла никаких жалоб.

Выписана 30.05.67 г. с диагнозом: нервная анорексия неясной этиологии. Получала лечение стелазином, прибавила 3 кг, появились менструации. Через месяц после выписки снова начала вызывать рвоту. В течение дня почти ничего не ела, испытывала сильный голод, е нетерпением ждала момента, когда можно будет насытиться, а затем вызвать рвоту. Обычно делала это ежедневно. Съедала несколько тарелок борща, вторых блюд, после чего опорожняла желудок «рвотными движениями» и промывала его. После рвоты успокаивалась, «снималось напряжение», наступали «приятная усталость» и «расслабление всего тела».

В институте продолжала заниматься, но часто отвлекалась из-за постоянных о еде и рвоте. Устроилась работать в урологическое отделение санитаркой, одновременно училась в институте. На работе часто ставила себе клизмы, так как от плохого питания образовались каловые камни. К январю 1968 г похуделa до 41 кг, настроение было очень хорошим, много работала, была активной. В этот период отношения с родителями стали более теплыми, чем обычно. Постоянно, как и раньше, вызывала рвоту и, как говорила больная, «смысл жизни свелся к тому, чтобы поесть и вырвать». Летом 1968 г. жила на даче, где «промывалась реже» (это стоило большого труда из-за отсутствия условий для «рвотных процедур»). Прибавила массу тела до 53 кг. Изменилось настроение. Стала тоскливой, экс-плозивной. Ставила клизмы почти ежедневно, добиваясь жидкого стула. Снова решила лечиться в клинике голодания. 16.09.68 г. поступила в психиатрическую больницу.