Нервная анорексия при шизофрении

После 10-го класса в вуз не поступала. Дома, ухаживая за больной бабушкой, готовила пищу и тайком ежедневно после еды вызывала рвоту. Стала быстро худеть, что очень нравилось В 1959 г. (19 лет) уехала в Москву, где устроилась домработницей у пожилой актрисы. Иногда посещала Дом актера, так как по-прежнему мечтала играть в театре. Примерно с этого времени у больной после рвоты стало появляться приятное чувство «опьянения», «слабости» в ногах. Для достижения этого чувства много ела, а затем вызывала рвоту. Иногда делала это многократно, вслед за каждой едой. После такой многочасовой процедуры отдыхала, массировала ноги. Наряду с этим у больной (в 19 лет) после рвоты стал появляться неприятный вкус «кислоты» или «горечи» во рту. Чтобы избавиться от этих ощущений, стала после рвоты промывать желудок. С этой же целью подбирала соответствующую пищу, исключала жиры, кислые продукты и т. д. По утрам с нетерпением ждала стула, при отсутствии которого становилась подавленной, раздражительной. Часто прибегала к клизмам, слабительным средствам.

В 1960 г. поступила в книготорговую школу, после ее окончания работала в книжном магазине На работе целыми днями не ела, постоянно думала о еде и рвоте. Вечером покупала много продуктов, ехала домой, наедалась и вызывала рвоту. Иногда прибегала к рвоте вместе с сестрой, которая к тому времени тоже стала ограничивать себя в еде. К осени 1961 г. больная значительно похудела, появились головная боль, утомляемость, снизилась работоспособность, прекратились менструации. Кроме того, беспокоили мысли о том, что «желчь и кислота скапливаются в желудке, разрушают кишечник».

В октябре 1961 г. состояние остро изменилось (после гриппа): нарушился сон, появилась тоска, больная была рассеянной, замечала «остановки мыслей», стала слышать «оклики». Госпитализирована в психиатрическую больницу. Из истории болезни следует, что больная тяготилась пребыванием в больнице и вскоре была выписана по настойчивой просьбе сестры с диагнозом шизофрения. Через некоторое время после выписки оставила работу.

С 1962 по 1964 г. жила с сестрой в Азербайджане, где пищевое поведение оставалось прежним. Плохо переносила жару, испытывала слабость, головокружение, почти никуда не выходила. В августе 1964 г. возник второй приступ: была тревожной, подавленной, плаксивой, возникли опасения за здоровье матери, потребовала срочного переезда домой. Считала, что должна «выполнить какую-то миссию», все имеет к ней особое отношение. Временами возникали грезоподобные переживания: казалось, что «сидит в саду», видит «быстрорастущие деревья», слышит «красивую музыку». В ноябре 1964 г. госпитализирована в психиатрическую больницу. При поступлении была манерна, многоречива, груба Рвоту объясняла нелепо: у нее «особый обмен веществ», она — «машина», в которой не работает «верхний механизм — зубы». После выписки в январе 1965 г. (с тем же диагнозом) оставалась вялой, бездеятельной, продолжала вызывать рвоту. В феврале 1965 г. была снова госпитализирована в психиатрическую больницу. В отделении была многоречива, склонна к рассуждательству. После еды вызывала рвоту, утверждала, что не может без этого существовать. В беседе была формальна, просила ни о чем ее не расспрашивать.

В марте 1965 г. без улучшения переведена в психосоматическое отделение Московской городской больницы. Отмечалась неустойчивость настроения. Была то угрюма, раздражительна, капризна, злобна, то эйфорична, развязна. В поведении присутствовали черты демонстративности, театральности, склонность к псевдологическим утверждениям. Наблюдались истероформные реакции: лежа в постели, принимала театральную позу, начинала громко рыдать. Просила перевести ее в Хотьковскую психиатрическую больницу, утверждала, что «там прекратится рвота». Лечение (стелазин, мажептил) оказалось не эффективным, была вновь переведена в психиатрическую больницу, где находилась по август 1965 г. После выписки состояние почти не изменилось.

В ноябре 1965 г. снизилось настроение, плакала, опасаясь, что умрет, заявляла, что «слышит в животе голоса соседей», которые руководят ею, заставляют вызывать рвоту. С 02.12.65 г. по 13.12.65 г. находилась на лечении в психиатрической больнице. В процессе лечения аминазином галлюцинации исчезли, настроение стало лучше. В дальнейшем больная вплоть до 1973 г. госпитализировалась по нескольку раз в год. Отмечались кратковременные психотичесче эпизоды с галлюцинаторно-параноидной, кататонической симптоматикой при постепенно нарастающем дефекте. Больная слышала «голоса» знакомых людей, часами сохраняла одну и ту же позу, мочилась под себя, не отвечала на вопросы, не выполняла инструкций. Заявляла, что ее организм «вырабатывает слишком много желчи», онл чувствует от желчи «жжение и боль в желудке», «желчь разрушила зубы, кишечник, который почти не работает». Отказываясь принимать лекарства, выплевывала их, утверждая, что се хотят отравить, все вокруг заражено «атомом». В таком состоянии была стационирована в психиатрическую больницу.

Соматическое состояние: выраженное истощение (масса тела 27,3 кг при росте 168 см). Резко выступают ключицы, ребра, кости таза. Кожа с пониженным тургором, на лице морщинистая. Волосы редкие, зубы разрушены. Тоны сердца приглушены, брадикардия. Артериальное давление 70/60—80/70 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот запавший, безболезненный; запоры. Дизурических явлений нет.

Клинические анализы желудочного сока, мочи и крови без патологии.

В неврологическом статусе: череп микроцефальный. Расходящееся косоглазие при взгляде вниз. В остальном без отклонений от нормы.

Рентгенограмма черепа без особенностей.

ЭЭГ: диффузные нарушения биопотенциалов головного мозга без выраженной локальной патологии.

Психический статус: в отделении расплакалась, не хотела идти в палату, но очень быстро успокоилась. В контакт вступала формально, избегала разговоров о еде и рвоте. В поведении манерность, театральность. Обращали на себя внимание бедность мимики, однообразие интонаций, вычурная речь. Так, например, говорила: «Мамочка моя какая-то женственная, какая-то естественная и когда одевается и выходит на крылечко, то я просто любуюсь ею… Вот у нее полнота естественная. Она от этой полноты не страдает, а я краснею и задыхаюсь и кричу от полноты». В процессе беседы внезапно замолчала, просила отпустить ее в палату, не слушала врача, становилась рассеянной, жаловалась на усталость. Отмечалась лабильность аффекта, очень легко могла заплакать и быстро успокоиться. Движения замедленные, отсутствие пластичности. На советы прекратить рвоту злобно отвечала: «Это у меня не рвота, а срыгивание, потому что ферменты у меня больные и не способны к перевариванию пищи». Вызывала рвоту после приема большого количества пищи. Иногда отказывалась от еды, накапливала много продуктов, затем их ела и вызывала рвоту. Часто мучилась от голода, нетерпеливо ждала мать с передачей. При встрече с ней однообразно заявляла: «Я устала гак сильно, просто невозможно, и слезы у меня льются, потому что я мамулечку люблю», заламывала руки, падала на пол.

В отделении общалась избирательно, ухаживала за тяжелобольными. Все время просила врача о выписке. В результате лечения стелазином, аминазином, сонапаксом, а также постоянного контроля за питанием масса тела увеличилась на 17 кг. Выписана в удовлетворительном состоянии. После выписки вскоре вернулась к прежнему пищевому поведению.

В настоящее время ежедневно вызывает рвоту после приема колоссального количества пищи (до 2 ведер в день). Постоянно испытывает голод, может есть сырое мясо и рыбу. Выпрашивает у матери деньги на продукты. При отказе кричит, рыдает, в знак протеста отказывается от еды, упрекает мать в том, что та хочет ее смерти. В последнее десятилетие масса тела стабильная, не более 30 кг. Больная не выходит из дома. Интересы сосредоточены только на еде и рвоте. Неряшлива. Ходит в старой одежде, поношенной обуви, не следит за собой, не лечит зубы.

Экспериментально-психологическое обследование: больная понимает инструкции, но с трудом удерживает цель действия: отвлекается. Помощь экспериментатора не принимает, возмущается, ошибки не исправляет, уверена в правильности своего решения. Объем непосредственной и опосредованной памяти, процесс заучивания и отсроченное воспроизведение снижены. Больная легко, с удовольствием «изображает» запоминаемый материал. Образы, выбираемые для запоминания, в основном конкретно-ситуативные, но процесс их построения свидетельствует о расплывчатости, нецеленаправленности мыслительной деятельности — образы фрагментарные или множественные. В заданиях, дающих возможность свободно выбирать способ действия, еще четче выступают разноплановость, нецеленаправленность мышления. Сложные обобщения больной практически недоступны. Простые обобщения больная делает с большим количеством конкретно-ситуативных групп, обнаруживает склонность к детализации. В этом же задании больная группирует карточки по «слабому признаку». Таким образом, на первый план выступают снижение памяти и внимания, резкое изменение уровня обобщения, некоторое его снижение, нецеленаправленность и разноплановость мышления.

В приведенном наблюдении имеет место приступообразно-прогредиентный шизофренический процесс. У больной с выраженной наследственной отягощенностью в детском возрасте появляются политематическая дисморфомания, аутистическое фантазирование, напоминающее бредоподобные фантазии у больных детской шизофренией [Мамцева В. Н., 1957; Сухарева Г. Е., 1959]. Политематическая дисморфофобия была бредовой и сочеталась с идеями отношения. По мере развития шизофренического процесса нарастал шизофренический дефект (снижение продуктивности, инициативы), на фоне которого в пубертатном возрасте сформировался синдром нервной анорексии, с динамикой, типичной для этой патологии при шизофрении.

Для похудания больная относительно рано перешла от ограничений в еде к рвоте, которая вскоре утратила связь с дисморфоманией и приобрела характер патологического влечения.

Таким образом, синдром нервной анорексии редуцировался до вычурного пищевого поведения и сохранялся на всем протяжении болезни. К синдрому нервной анорексии быстро присоединились выраженная бредовая ипохондрия, психопатоподобные, аффективные расстройства.

В данном случае приступообразно-прогредиентный шизофренический процесс сопровождался неуклонным нарастанием шизофренического дефекта. Приступы отличались кратковременностью (несколько дней), руди-ментарностью психопатологических расстройств, что, возможно, было связано с длительным и тяжелым нарушением питания (алиментарная дистрофия). В структуре дефекта имелись черты органических изменений психической деятельности. Это особенно касается патологии мышления со склонностью к излишней детализации, конкретизации, использованию уменьшительно-ласкательных суффиксов.

Наблюдение 11. Больная Э. Г. (старшая сестра), 37 лет, масса тела 34 кг, рост 162 см. Раннее развитие нормальное. В детском саду с 4 лет, активная, общительная, жизнерадостная. Пользовалась особой любовью отца.

В дошкольном возрасте перенесла дизентерию, дифтерию, корь в легкой форме, в школьном — болезнь Боткина, воспаление легких. Были частые ангины (тонзилэктомия в 25 лет), простудные заболевания. В 1965 г. перенесла травму головы с потерей сознания. В школе с 7 лет, училась хорошо. Пользовалась авторитетом, в классе вела общественную работу.

Со школьного возраста в характере отмечались тревожность и мнительность в отношении собственного здоровья и здоровья родителей. Так, например, однажды встретив отца из длительной командировки (перед этим очень волновалась за его здоровье), больная упала в обморок.

Менструации с 14 лет, нормальные. Пубертатный период без патологии.

Приблизительно с этого времени появился интерес к противоположному полу, больная стала тщательно следить за своей внешностью. С 15—16 лет иногда возникали мысли о том, что поправилась «на лицо», но это не беспокоило. Окончила школу в 1954 г. (17 лет), в институт не поступила (отец в Москву не отпустил), окончила курсы бухгалтеров. Однако после их окончания по специальности не работала (не нравилась работа), устроилась контролером ОТК и одновременно училась заочно в Московском энергетическом институте, куда поступила в 1955 г.

В 1957 г. (в 20 лет) тяжело переживала смерть отца, появились слабость, утомляемость. Стало трудно одновременно работать и учиться, ездить в институт. По этой причине в 1958 г. перешла в техникум при заводе, на котором работала. По окончании техникума в 1960 г. работала технологом. Приблизительно с этого времени больная стала заметно полнеть, у нее «округлилось» лицо, «появился живот». После насмешливых замечаний сестры, которая в то время начала «худеть», ее стало беспокоить полное лицо. Для того чтобы скрыть этот «дефект» (который, как ей казалось, очень значителен и привлекает внимание), делала специальную прическу, начала соблюдать диету. Иногда не ела целыми днями, но, испытывая сильный голод, «срывалась», начинала много есть, в связи с чем очень расстраивалась, опасаясь пополнеть.

По совету сестры в 1960 г. (в 23 года) стала вызывать рвоту, но боялась ее последствий, считая рвоту вредной для здоровья. Старалась есть негрубую пищу (печень, конфитюр и т. д.) для того, чтобы при рвоте «не повредить желудок». Сестры во всем признались друг другу и стали вызывать рвоту вместе, обмениваясь впечатлениями по поводу различных ощущений.

В 1962 г. больная вместе с сестрой уехала в Азербайджан «на освоение производства» (несмотря на возражения матери). В дальнейшем синдром нервной анорексии, редуцировав до типичного пищевого поведения, оставался стержневым, сочетаясь с ипохондрическим бредом.

В период обследования истощена (масса тела 34 кг при росте 162 см). Выглядит старше своего возраста, лицо морщинистое, щеки впалые, зубы отсутствуют (носит протезы), волосы поредевшие, ногти слоятся, кожа сухая, шелушащаяся. Ладони и стопы холодные. Подкожный жировой слой отсутствует, мышцы гипотрофичны, резко выступают ребра, ключицы, лопатки, кости таза. Тоны сердца значительно приглушены, ритмичны. Артериальное давление 70/50— 80/50 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот запавший; запоры. Менструации отсутствуют.

Анализы мочи, крови, желудочного сока без патологии.

Неврологически черты дизрафического статуса (незначительное искривление позвоночника, выступание правой лопатки).

ЭЭГ: диффузные изменения в виде деформации волн в теменных отделах, бета-колебания в центральных лобных отведениях, а также диффузные гиперсинхронные разряды с акцентом на теменные отведения.

Психический статус: довольно свободно и очень обстоятельно рассказывала о своем заболевании. На глазах легко появлялись слезы, при этом быстро краснели веки. Была подавлена, истощаема. Объясняла свое состояние гнетущей больничной обстановкой. Просила назначить ей дробное питание в связи с отрыжкой и чувством тяжести в желудке после еды. Ела очень медленно, была неспокойной, когда питалась под контролем врача. Однажды пробовала спрятать картофель в карман, но затем это отрицала, долго оправдывалась, боялась, что «вышла из доверия». В дальнейшем неохотно выполняла указания врача, но под надзором персонала старалась есть лучше. Позже мать сообщила, что больная «спешит набрать килограммы для того, чтобы выписаться из больницы». После лечения (рациональное питание, френолон, общеукрепляющие средства и т. п.) больная прибавила 18 кг. Когда пополнела «на лицо», часто смотрела на себя в зеркало, следила за прической. Не соглашалась с тем, что стала выглядеть лучше, была недовольна своей внешностью, активно следила за массой тела. В отделении настроение было в основном пониженным, с больными общалась формально, почти ничем не интересовалась. После выписки снова перешла на весьма ограниченную диету. Иногда готовила пищу, после еды вызывала рвоту, запершись у себя в комнате. Поздно вставала или лежала в постели целыми днями, а по ночам писала стихи (в основном о еде), посылала их в редакции. Приведем отрывки: