Нервная анорексия при шизофрении

В 10-летнем возрасте стала обращать внимание на свою внешность, была недовольна ею, считала себя полной (объективно была среднего питания). В связи с этим эпизодически старалась есть меньше или вообще отказывалась от еды. Наряду с недовольством полнотой беспокоила мысль, что у нее «великовата голова». При всем внимании к своей внешности была несколько неряшлива, неаккуратна. В 13 лет, с появлением менструаций, пополнела, после чего больную стала еще больше волновать внешность (беспокоили «широкие бедра»). Отец часто высмеивал ее, называл тяжелой и неповоротливой, заставлял заниматься спортом. Насмешки отца тяжело ранили. С этого времени стала еще более замкнутой, молчаливой, часто уединялась, много читала. Появились бесплодные рассуждательства о смысле жизни, стремление почерпнуть из книг все необходимое для того, чтобы стать на путь «идеального существования», а также желание «улучшить» свою внешность.

Без конца смотрела в зеркало, все больше убеждаясь, что она чрезмерно полная. Считая себя внешне хуже других, была убеждена в том, что «интеллектуально стоит выше» своих сверстников, «не способных понять ее требования к жизни». По утрам настроение снижалось, была вялой, не хотела идти на занятия. В связи с мыслями о чрезмерной полноте с 14—15 лет стала упорно ограничивать себя в еде, мучительно борясь с голодом. Иногда не могла устоять против желания поесть и тогда съедала сразу много, после чего расстраивалась, упрекала себя в «безволии». С этого времени стала вызывать рвоту после еды. Вначале это делала по одному разу в 2—3 дня, а через несколько месяцев — почти ежедневно. Съедая много пищи, стала испытывать чувство «напряженного удовольствия перед актом будущей рвоты», после которой наступало значительное «облегчение», «успокоение». Нередко больная сравнивала количество съеденной пищи и рвотных масс, которые оставляла в банках, и получала удовлетворение, рассматривая их.

Испытывая «наслаждение» в процессе «рвотных процедур», больная в то же время корила себя за это, считала, что поступает ненормально, вредит своему здоровью, тщетно пыталась прекратить вызывать рвоту. В 16-летнем возрасте значительно похудела, прекратились менструации, периодически возникали отеки, появилась вялость, подавленность. Больной казалось, что она «изменилась», «как бы отупела». С трудом вставала по утрам, все делала через силу, не было желания учиться, не могла сосредоточиться, с трудом усваивала учебный материал. В связи с описанными явлениями больная взяла академический отпуск (к этому времени училась только в музыкальной школе). В отпуске ничем не занималась, много лежала, никуда не выходила, не заботилась о своей внешности, ничего не предпринимала для похудания, ела нормально, пополнела.

Через год вернулась к учебе, стала чувствовать себя лучше, уменьшилась вялость. Снова начала соблюдать диету, так как считала, что она «безобразно полная и этим вызывает антипатию окружающих». Рвоту старалась вызывать редко. По-прежнему была малообщительной, с удовольствием занималась музыкой, которую «остро» чувствовала, «воспринимала с избытком сентиментальности». После окончания музыкальной школы (21 год) больная работала в мюзик-холле. В связи с частыми поездками и отсутствием соответствующих условий была вынуждена прекратить вызывать рвоту. С большим трудом старалась не переедать и тем самым предотвращала желание вызвать рвоту.

Через год поступила в институт им. Гнесиных на заочное отделение и одновременно работала альтисткой. Познакомилась с молодым человеком, была с ним в близких отношениях, надеялась выйти за него замуж. Переживала, что он женился на другой, однако сохранила к нему хорошее отношение.

В январе 1973 г. родила сына. До родов и в период беременности испытывала некоторый подъем настроения, полное спокойствие, удовлетворение своим физическим состоянием. Оставаясь «наедине с собой», часто возвращалась к мыслям об отце своего ребенка, мечтала о встрече с ним, наделяла его особыми качествами. После родов состояние стало меняться, появилось напряженное ожидание какого-то несчастья. Дома никого не подпускала к ребенку, сама ухаживала за ним, не спала ночами.

Однажды при оформлении отпуска показалось, что директор разговаривает с ней «намеками», реплики сотрудниц относила к себе, поняла, что они «в курсе ее дел». Вскоре почувствовала, что ее голова, «как радиоприемник», принимает чужие мысли, изречения. Казалось, что она и ее ребенок, как «куклы на ниточке, исполняют чужую волю», что над ней при помощи «аппаратов из различных учреждений проводят эксперименты, показывают скрытой камерой всю ее жизнь», которую она видела, как в кино. Появилось чувство, будто она «насквозь видна». Всему придавала особый смысл. В пении птиц, журчании воды, всевозможных уличных шумах, в радио- и телепередачах улавливала что-то, сообщаемое только ей: «Птички щебетали для меня. В передачах в остроумной форме, иносказательно, намекали на моих знакомых». Символически воспринимала цвета, которые ей «показывали», «защищалась красным цветом», подбирала игрушки по цветам, считала, что ведется смысловая игра, которую надо было «разгадать», «расшифровать». Считала себя «центром мировой важности». Заявляла: «Я такой человек, что могу переговариваться с самыми отдаленными мирами». Занималась «научной деятельностью», постоянными «вычислениями», «угадывала дни рождения великих людей», слышала «ад и рай», «голоса в голове» умерших людей. Временами ее будто «озаряло», и тогда казалось, что «ясно мыслит и четко понимает». Писала письма на радио. Их содержание разорвано, однако они включают переживания, связанные с пищевым поведением: «Что же делать? Есть хочется Очень А-а, возьму рыбьего жира с черным хлебом. Но хлеб.. А без хлеба тошнит…».

Перед поступлением в больницу подумала о том, что «центр», с которым она «мысленно переговаривалась», находится «на грани катастрофы». Убегала из дома для того, чтобы выяснить, кто с ней общается. Вскоре по содержанию переговоров и «подсказок» поняла, что она «преступница». Была тосклива, тревожна, плакала, ждала «наказания».

В таком состоянии была госпитализирована 07.07.73 г. в психиатрическую больницу.

Психическое состояние: первые дни растеряна, принимала больницу за «каземат», была уверена, что ее считают преступницей, пыталась оправдаться, не спала, плакала. В дальнейшем в результате лечения состояние улучшилось. Однако жаловалась на чувство усталости, во время беседы засыпала, целыми днями лежала в постели. В контакт вступала формально. В начале беседы высказывания были аморфными, но постепенно больная становилась доступнее, достаточно последовательно рассказывала о своем состоянии. Позже поведение было правильным, спокойна, мягка, приветлива, но несколько вяла. К перенесенному состоянию относилась с достаточной критикой, беспокоилась о ребенке, работе.

Выписана 17.0873 г. с диагнозом: шизофрения. После выписки чувствовала некоторую вялость. Сменила работу на более легкую, стала преподавать музыку. К своему ребенку относилась хорошо. По-прежнему была малообщительной, неразговорчивой. Настроение часто снижалось. Дома была неряшливой, не следила за собой. Заявляла, что все время ей «мешает лишний вес», «не нравятся крутые бока», «не те пропорции», «нет легкости, компактности». Говорила о том, что будет заниматься гимнастикой для похудания, однако этого не делала. Ела почти все.

Соматическое обследование не выявило каких-либо отклонений. Масса тела 66 кг при росте 165 см. Склонность к запорам.

Неврологический статус без патологии.

Экспериментально-психологическое обследование: больная никаких жалоб не предъявляет. К обследованию отнеслась без особой заинтересованности. На все вопросы отвечала охотно. Инструкции понимала, задания выполняла быстро. Заключение: больной доступны задания, требующие анализа, синтеза, абстрагирования на уровне, соответствующем полученному образованию. Однако в заданиях, допускающих свободный выбор признаков обобщения, появлялись ошибки, указывающие на искажения процесса обобщений (соскальзывания). Например, в классификации больная сначала собирала группы по цвету, относила в группу мебели телегу, так как она «тоже деревянная». Процесс опосредования доступен больной, опосредующие образы в меру отвлечены, в достаточной степени отражали содержание заданных понятий. Память и внимание в пределах нормы. Таким образом, на первый план выступило некоторое изменение мышления при безразличном отношении к обследованию. Память, внимание в пределах нормы.

В данном случае шизофрения манифестировала в детском возрасте и имела приступообразно-прогредиентное течение.

Синдром нервной анорексии возник в раннем пубертатном периоде на фоне шизофренического процесса (полидисморфомания, рудиментарные идеи отношения, явления деперсонализации, аффективные расстройства и т. д.) при нарастающей, но нерезко выраженной дефицитарной симптоматике и был тесно связан с синдромом дисморфомании.

Следует подчеркнуть, что синдром нервной анорексии быстро претерпевал типичную динамику. Самоограничение в еде очень рано сменилось искусственно вызываемой рвотой, причем этот феномен становился самостоятельным психопатологическим расстройством.

На фоне непрерывного течения шизофренического процесса впервые возник депрессивный приступ с преобладанием адинамии. Синдром нервной анорексии в период психотического приступа не имел клинического звучания. Однако он вновь появлялся в несколько редуцированном виде в межприступном периоде.

Следующий приступ можно квалифицировать как депрессивно-параноидный со значительно выраженными проявлениями синдрома Кандинского — Клерамбо, отрывочными парафренными переживаниями. Синдром нервной анорексии в этом приступе также отсутствовал. Однако в бредовых высказываниях отражалась тема особого пищевого поведения.

В следующем межприступном периоде на фоне ремиссии тимопатического типа синдром нервной анорексии полностью отсутствовал. Отдельные высказывания об отрицательной оценке своей внешности уже были лишены эмоциональной окраски. Наряду с этим обращали на себя внимание постепенно нарастающие черты шизофренического дефекта.

Описывая больных с синдромом нервной анорексии, некоторые авторы большое значение придают так называемой семейной нервной анорексии, указывая, что прогноз в этих случаях не всегда благоприятный. Так, A. Souques (1925) сообщал о двух сестрах, умерших от нервной анорексии. J. E. Meyer (1961) описал двух сестер-близнецов, одной из которых был поставлен диагноз «шизофренный психоз». Н. U. Ziolko (1966) представил описание нервной анорексии двух сестер; одна из них неоднократно совершала суицидальные попытки, в связи с чем длительное время лечилась в психиатрической больнице.

Мы также наблюдали развитие синдрома нервной анорексии при шизофрении у двух сестер (наблюдения 10 и 11). Несмотря на различное течение заболевания (в одном случае непрерывное, а в другом — приступообразно-прогредиентное), клиника и динамика синдрома у обеих сестер были довольно однотипны, как и структура дефекта.

Больные Г-е: младшая Г. Г., 1940 г. рождения, инвалид I группы (длительность катамнеза 24 года). Старшая Э. Г., 1937 г. рождения, инвалид II группы (длительность катамнеза 17 лет).

Прежде чем привести истории болезни каждой из сестер, приведем общие анамнестические сведения.

Данные о наследственности, полученные от матери, неполные. Мать замкнутая, малообщительная, без достаточной критики относится к состоянию детей, окончила начальную школу. Отец по характеру был раздражительным, отличался упрямством, подозрительностью. Со слов односельчанки, был странным, чрезмерно оберегал детей от «дурного влияния среды», всюду следил за ними, «держал» около себя. Умер от рака легкого в 1956 г.

Наблюдение 10. Больная Г. Г. (младшая сестра), 34 лет, масса тела 27,3 кг, рост 168 см, родилась в срок. В грудном возрасте была спокойной, хорошо ела, рано начала получать искусственное питание (гипогалактия у матери). В 8 мес. перенесла тяжелую травму головы, 2 сут была без сознания. В 3 года — корь, скарлатина в легкой форме, пневмония. С этого времени ухудшился аппетит, плохо ела, масса тела отставала от возрастной нормы В детский сад пошла с 3 лет. В коллективе была малообщительной. Любила фантазировать, играла в основном в куклы, при этом придумывала сцены, содержание которых повторялось от игры к игре. К старшей сестре была очень привязана, любила ее.

В школе с 7 лет. До 8-го класса училась хорошо, хотя с трудом давалась математика. Предпочитала гуманитарные науки, много читала. По-прежнему общалась избирательно.

Примерно с 10 лет стала обращать внимание на свою внешность. В этот же период после насмешливых замечаний школьников появилось беспокойство по поводу «длинных ушей», «уродующих» веснушек. Зимой на улице ее назвали «страшилищем» за красный нос, и она стала реже выходить в холодную погоду, натирала щеки снегом для того, чтобы не выделялся «красный нос». На уроках без конца украдкой смотрела на себя в зеркало. Вскоре появилось убеждение в том, что нос краснеет во время еды, особенно при употреблении горячих блюд: ощущала «жар» в теле, «удушье». Казалось, что все обращают внимание на ее «безобразно красный нос», «пересмеиваются» и «презирают» ее. По этой причине не могла есть с детьми, часто расстраивалась, жаловалась сестре, которая успокаивала, убеждала ее в обратном. С 10 лет у больной появились периодические (2—3 раза в месяц) сильные боли в животе, слабость, отсутствие аппетита. В эти дни не могла встать с постели, не ходила в школу. Подобные явления продолжались до 15 лет, врачи объясняли их различными причинами (колит, глистная инвазия). Менструации с 12 лет, регулярные, безболезненные.

С 13—14 лет стала снижаться успеваемость, больная потеряла интерес к учебе, все чаще беспокоила мысль, что она «уродина». Была подавлена, раздражительна, плаксива. Однако мечтала стать актрисой, представляла себя на сцене красивой, способной покорить публику своим талантом. К 16 годам улучшился аппетит, больная стала полнеть, что стало поводом для разговоров окружающих о ее внешности, искренне хваливших идущую ей полноту. Больная воспринимала эти замечания как насмешки и считала себя чрезмерно полной. Для достижения «изящной фигуры» с этого времени стала ограничивать себя в еде, усиленно занималась лыжным спортом. Кроме того, для подавления аппетита принимала большие дозы грацидина. Испытывая сильный голод, больная иногда сильно наедалась, после чего расстраивалась, плакала, боялась полнеть. По этой причине стала с 17 лет прибегать к рвоте после еды.