Нервная анорексия при шизофрении

Глава 4. Нервная анорексия при шизофрении

Рассматривая вопрос о нозологической принадлежности синдрома нервной анорексии, большинство авторов допускают возможность его существования не только при пограничных психических заболеваниях [Коркина М. В., 1961, 1963, 1968, 1967; Ушаков Г. К., 1973; Palmer H. D., Jones M. S., 1939; Rahman L. et al., 1939; Waller J. V. et al., 1940; Dubois F. S. et al., 1949; Grimshaw L., 1959, и др.], но и при шизофрении [Сухарева Г. Е., 1959; 1974; Коркина М. В., 1967, 1968; Bliss E. L., Branch С., 1960; Ladewig D., 1968, и др.].

Вопросам нозологической специфичности синдрома нервной анорексии и, в частности, анализу особенностей его клинической картины и течения при шизофрении в литературе внимания почти не уделяется. Исключение составляют работы отечественных авторов [Новлянская К. А., 1958; Сухарева Г. Е., 1959; Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В., Карапетян Э. Э., Баринов А. М., 1967—1983; Ротинян Н. С., 1971, и др.].

Специальное изучение катамнеза больных с синдромом нервной анорексии было проведено на кафедре психиатрии и медицинской психологии УДН им. П. Лумумбы (1974) М. В. Коркиной, М. А. Цивилько, В. В. Мариловым, Э. Э. Карапетяном. Авторам удалось выявить закономерности динамики синдрома нервной анорексии при шизофрении и проследить особенности течения заболевания в целом.

Клинико-катамнестически обследовано 236 больных с синдромом нервной анорексии процессуальной природы. Длительность катамнеза составляла 5—28 лет. Возраст больных в период обследования был от 17 до 37 лет.

Диагноз шизофрении у этих больных определялся характерной динамикой синдрома нервной анорексии, включая сочетание этой патологии с другой психопатологической симптоматикой, и наличием дефицитарных расстройств. У 206 больных шизофрения имела непрерывное вялое течение с умеренной прогредиентностью, у 28 — приступообразно-прогредиентное течение. У 2 больных шизофренический процесс был злокачественным с преобладанием на более отдаленных этапах кататонических расстройств.

Нервная анорексия при вялотекущей шизофрении

Родители большинства больных страдали шизофренией, алкоголизмом, выраженными аномалиями характера (паранойяльные, шизоидные черты, эксплозивность). Матери большинства больных производили впечатление странных, подозрительных, замкнутых личностей, не всегда правильно и критично оценивающие психическое состояние своих детей. У отцов чаще обнаруживались черты возбудимости (неуравновешенность, гневливость). Они нередко находились в конфликте с детьми.

У большинства больных преобладали шизоидные и астенические черты личности (малая общительность, замкнутость, сензитивность, впечатлительность и т. д.). В ряде случаев встречались довольно выраженные истерические особенности в виде эгоцентризма, капризности.

Шизофренический процесс у большинства больных развивался в пубертатном возрасте. В период полового созревания, сопровождавшегося изменением форм и некоторым прибавлением массы тела, а иногда и без увеличения массы, у подростков появлялись мысли об излишней полноте, нерезко выраженные идеи отношения, подавленное настроение. Иными словами, развивался, как уже отмечалось, особый синдром дисморфомании.

У ряда больных убежденность в излишней полноте имела бредовый характер, возникая при нормальной массе тела или при ее дефиците. Другие больные незначительную прибавку массы считали чрезмерной, делающей фигуру «уродливо жирной» (ноги «безобразные, как тумбы», «жирная, как бочка», и т. д.). Таким образом, у большинства больных имелась бредовая дисморфомания. Помимо этого, больным казалось, что на их полноту обращают внимание знакомые или посторонние лица, которые высмеивают, осуждают их «недостаток». Иногда совершенно безобидные высказывания по поводу приятной небольшой полноты больные расценивали как намек «на безобразную внешность». Отмечались случаи неправильной интерпретации больными посторонних фраз, понимание в них смысла, имеющего отношение к внешности. Например, больная У. фразу матери о том, что она (больная) служит ей во всем опорой, расценила как грубый намек на ее «грузную фигуру». Следует подчеркнуть, что при шизофрении идеи отношения занимали гораздо большее место в структуре синдрома нервной анорексии, чем при пограничной патологии.

Идеи отношения во многом определяли особенности поведения больных. Они переставали посещать общественные места, старались реже выходить из дома, порывали прежние контакты с друзьями, становились необщительными, замкнутыми.

У некоторых больных появлялись вялость, некоторое снижение активности, продуктивности. Возникавшие мысли о собственной неполноценности касались иногда не только излишней полноты, но и уродства какой-либо части тела («кривые ноги», «бесцветное лицо», большой нос). Таким образом, у некоторых больных уже на раннем этапе болезни имелась полидисморфомания.

В ряде случаев у больных появлялась склонность к самоанализу, бесплодному рассуждательству о смысле жизни, выработке системы самоусовершенствования. Больные строили свою жизнь по канонам любимых литературных героинь и желали походить на них внешностью. Они постоянно анализировали свой внешний вид, старались его «изменить», «улучшить» (конный спорт, художественная гимнастика, плавание и т. д.). Интенсивные занятия спортом по существу становились началом «коррекции» недостатка внешности.

Через 1 /2—2 года с момента возникновения мыслей об излишней полноте появлялось стремление к похуданию с помощью еще более активного метода — самоограничения в еде.

Начальный этап синдрома представлял собой определенную систему пищевого поведения, сознательно направленного на коррекцию имеющегося «недостатка» (отказ от еды, прием гормональных, анорексигенных, слабительных средств, интенсивные физические упражнения и т. д.). Многие больные испытывали сильный голод, постоянно думали или говорили о еде. Дома они часами готовили пищу, наслаждаясь ее запахом и видом. Часто голод заставлял больных нарушать установленную диету, они съедали много пищи, хотя волновались при мысли, что могут поправиться, и снова начинали ограничивать себя в еде или отказываться от нее. Подобное поведение через 1—2 года приводило к значительному похуданию с соматоэндокринными нарушениями (гипотермия, брадикардия, аменорея, акроцианоз, трофические расстройства и т. д.).

Помимо описанной симптоматики, у больных все большее место начинали занимать психопатоподобные, с преобладанием эксплозивности, явления (раздражительность, злобность, капризность). При уговорах поесть больные грубили, кричали, требовали оставить их в покое.

Наряду с убежденностью в чрезмерной полноте у больных появлялись или усиливались идеи физического недостатка другой тематики («уродующие веснушки», «широкий нос» и т. д.). Таким образом, у одних больных, как уже описывалось, дисморфоманические идеи иной тематики предшествовали возникновению синдрома нервной анорексии, а у других — присоединялись к нему на более отдаленном этапе. Больные стремились устранить и эти «дефекты» внешности употреблением косметических средств, лекарственных препаратов. Они придумывали собственные, далеко не безразличные для здоровья методы «коррекции» (прижигание веснушек раствором йода и т. д.).

Кроме того, синдром дисморфофобии усложнялся явлениями навязчивости и довольно выраженными деперсонализационно-дереализационными расстройствами. Больным казалось, что они «изменились», «не воспринимают мир в прежних красках», их «никто не понимает». Несколько позднее (ко второму году болезни) присоединились сенестопатически-ипохондрические расстройства. Больные фиксировали внимание на работе желудочно-кишечного тракта, жаловались на отрыжку, запоры, горечь во рту, ощущение тяжести в желудке после еды. Они добивались ежедневного стула, при отсутствии которого становились вялыми, подавленными, раздражительными.

Таким образом, клиническая картина болезни характеризовалась известным полиморфизмом с преимущественным преобладанием неврозоподобной симптоматики. Ведущим в клинической картине по-прежнему оставался синдром дисморфомании и нервной анорексии, нередко маскирующий иную психопатологическую симптоматику. Этому немало способствовала склонность больных скрывать свои переживания, из-за чего возникали значительные диагностические трудности. Наряду с этим отмечалось нарастание дефицитарной симптоматики в виде некоторого охлаждения к близким, сужения круга интересов с псевдоактивностью, диссоциации поведения. Последнее заключалось в том, что больные, стремящиеся сделать свою фигуру «изящной», уделяли недостаточное внимание туалету, были неряшливы, неаккуратны, иногда носили грязную одежду.

По мере нарастания шизофренического дефекта (эмоционально-волевые нарушения, снижение психической активности и т. д.) синдром нервной анорексии претерпевал определенную динамику. Так, отказ от еды с целью похудания относительно быстро сменялся искусственной рвотой. Это пищевое поведение имело совершенно особый характер, свойственный только синдрому процессуального генеза.

Вначале искусственная рвота была связана с булимическими приступами: после обильной еды (вследствие сильного голода) возникали неприятное чувство переполнения желудка, ощущение инородности пищи и стремление освободиться от нее. Кроме того, после еды появлялось беспокойство по поводу возможности поправиться.

Для убеждения в полном опорожнении желудка больные тщательно сравнивали количество съеденной пищи и рвотных масс. У них отсутствовало неприязненное отношение к булимии и рвоте, к которой они прибегали все чаще.

С появлением искусственно вызываемой рвоты начиналось прогрессивное похудание. Больные достигали тяжелой кахексии, что сопровождалось резкой астенией. /На этом этапе дисморфоманические переживания заметно ослабевали или реже становились бредовыми. Значительно истощенные больные по-прежнему считали себя полными, убеждали других в том, что на них «висят складки жира», постоянно ощупывали себя, массировали лицо, живот. Другие больные, в противоположность описанным, имели своеобразную амбивалентность в отношении к собственной внешности: при понимании своей «безобразной» худобы они все же не хотели поправляться.

•После значительного похудания больные не прекращали вызывать рвоту, но ее «назначение» становилось другим. Если на начальных этапах рвота была способом похудания, то в дальнейшем она постепенно теряла связь с дисморфоманией и начинала существовать самостоятельно, в виде так называемого рвотного поведения. Вызывая рвоту, больные получали известное удовольствие в виде легкого «опьянения» или «приятной усталости». «Рвотная процедура» обычно растягивалась на несколько часов из-за специального предварительного употребления большого количества пищи (ведро борща, смеси из муки и воды и т. д.) или многократно чередовались еда и искусственная рвота. Рвота, как правило, завершалась промыванием желудка большим количеством воды, иногда с помощью зонда. Вкус пищи часто не имел никакого значения. У всех больных отсутствовали брезгливость и отвращение к рвоте. Несмотря на конфликты в семье, они не старались убрать рвотные массы, напротив, оставляли их в пакетах, банках, хранили в холодильнике. В некоторых случаях желание вызвать рвоту возникало остро, причем сопровождалось возбуждением, двигательным беспокойством, тревогой, по сути носило компульсивный характер. Во время приступа булимии больные похищали продукты в магазинах, у соседей. Ряд больных привлекались к судебной ответственности преимущественно в связи с кражами.

При попытках родственников, медицинского персонала помешать «рвотной процедуре» больные становились злобными, агрессивными. Полностью поглощенные своим занятием, они иногда вызывали рвоту при посторонних, никого не замечали вокруг себя и успокаивались только после «процедуры». Нередко больные тяготились этим, заявляли, что влечение к рвоте «превращает их жизнь в пытку», но в то же время были не в состоянии изменить свое отношение к пище. Здесь, по-видимому, речь шла о своеобразных ритуалах, снимающих у больных на короткое время тревогу и беспокойство. В других случаях рвота носила характер патологического влечения без какого-либо стремления бороться с ней. После рвоты наступало приятное чувство телесной «легкости», «состояние опьянения.», «экстаза». Эти больные с напряжением ожидали благоприятного момента для вызывания рвоты, — а при невозможности ее осуществить становились подавленными, раздражительными. Больная Д., отмечая сильное желание вызвать рвоту, говорила об этом так: «Меня давно бы не было в живых, я сошла бы с ума от напряжения, если не вызывала рвоту». Больная Г., также утверждавшая, что не способна обойтись без рвоты, называла свою болезнь «наркоманией». Это патологическое пищевое поведение постепенно приобретает характер самостоятельного психопатологического расстройства (напряженное ожидание, тревога, беспокойство при невозможности вызвать рвоту, чувство удовлетворения при ее вызывании, булимия), утрачивающего связь с дисморфоманией. Подобное извращенное пищевое поведение можно рассматривать как одну из разновидностей патологии влечения.

Обращали на себя внимание особые вычурные трактовки «рвотного поведения». По мнению больной У., у нее после рвоты (которую она называла «рефлексом») появляется ощущение, что она «промыла каждую складочку желудка», «стала очищенной», «как будто снова родилась». Эта же больная говорила, что у нее наступает приятное ощущение «прилипания желудка к позвоночнику». Сестры Г. поясняли, что это не рвота, а «срыгивание», его причиной они считали «нарушенный обмен веществ», «неправильную деятельность кишечника». Многие больные скрывали свое истинное отношение к пище. Застигнутые при вызывании рвоты, они невозмутимо отрицали это.

Следует подчеркнуть, что в ряде случаев рвота не сопровождалась вегетативными реакциями и наступала при нажиме на живот, повороте головы в сторону, резком наклоне туловища.

Особенности пищевого поведения другой половины больных сводились к причудам в питании, избирательности в еде. Некоторые больные различали качество и «усвоение» употребляемой пищи в зависимости от вкуса рвотных масс («кислые», «горькие»). Как уже отмечалось выше, иногда в основе ипохондрических переживаний лежали бредовые идеи, связанные с пищевым поведением.