Нервная анорексия при шизофрении

Была выписана без улучшения; пыталась продолжить учебу. По-прежнему ежедневно вызывала рвоту. Вскоре значительно похудела и вновь была госпитализирована в ту же больницу.

При поступлении пониженного питания (масса тела 51,5 кг при росте 168 см). В отделении демонстративна, театральна; разговаривая с врачом, заламывала руки, заявляла, что желание «съесть и вырвать непреодолимо». Была плаксива, не верила в> возможность выздоровления. В процессе лечения (стелазин, тизерцин) стала спокойнее, ела нормально, рвоту «е вызывала. Была выписана) 29.12.73 г. с диагнозом: вялотекущая шизофрения.

В дальнейшем состояние стало быстро ухудшаться в связи с прежним пищевым поведением, и 29.01.74 г. больная поступила в психиатрическую больницу. В отделении была вялой, астенизированной, бездеятельной, малообщительной. Стала раздражительной и злобной, поскольку под строгим наблюдением персонала лишилась возможности производить рвоту, на коленях просила отца забрать ее домой. После лечения инсулином (в коматозных дозах) была выписана 18.04. 74 г. в удовлетворительном состоянии. По настоянию матери стала учиться в школе рабочей молодежи. Оставалась малообщительной, имелись немотивированные колебания настроения. Нередко прибегала к рвоте для того, чтобы «разрядить тоску». К лету значительно похудела. В этот период стало возникать чувство неестественности как своего поведения, так и поведения окружающих. Все казалось нереальным, не понимала «для чего все делает», «к чему все события». Напряженно «комментировала» собственные действия, события и поступки людей. Стремилась зафиксировать все, что «происходило рядом с ней». Ей казалось, что «она не живет обычной жизнью, а как будто играет и все делает для кого-то». Иногда возникало ощущение, что она «растворяется» в окружающем, «перестает существовать». В это время возникали тревога, боязнь за себя. После еды это чувство исчезало, и больная снова «становилась сама собой». Позднее (на фоне значительного истощения) появилось навязчивое желание считать букву «а» в словах, делать на нее ударение. В этот период была особенно раздражительной, искала выхода из своего состояния. Появились мысли «броситься с балкона».

26.07.74 г. поступила в психиатрическую больницу после суицидальной попытки (приняла много аминазина). В больнице настроение было сниженным, изредка задумывалась, устремляла взгляд в одну точку. Охотно рассказывала о своих переживаниях. В поведении обнаруживала манерность. Суицидальные мысли отрицала. Первое время после обеда возбуждалась, плакала, кричала, куда-то стремилась. Заявляла, что ее «неотступно преследует» буква «а», требовала выписки, утверждала, что к ней плохо относятся, отбирают вещи. Позже успокоилась, перестала высказывать жалобы. В отделении больная много лежала, была вялой, малообщительной, пассивной, иногда читала.

Последний раз госпитализировалась в августе 1974 г. (18 лет). Соматический статус: масса тела 52 кг. при росте 168 см. Внутренние органы без патологии.

В неврологическом статусе знаков органического поражения центральной нервной системы нет.

Психическое состояние: охотно вступала в контакт, обстоятельно рассказывала о своем состоянии. Говорила быстро, монотонным голосом. Заявляла, что она очень мучается и не верит в выздоровление. Довольно легко рассказывала о своем отношении к еде. Утверждала, что голова постоянно занята мыслью о рвоте. Ей «чего-то не хватает», если не вызовет рвоту, при этом она мучается, появляются беспокойство, тревога, кошмарные сновидения, ощущение внутреннего напряжения, которое после рвоты проходит. Рвота превратилась для нее в «рефлекс», избавиться от которого невозможно. После нее появляется чувство, что «промыла каждую складочку желудка», «стала очищенной», «как будто снова родилась». К своему состоянию не обнаруживала достаточной критики, не старалась изменить отношение к пище. Малоактивна, вяла, необщительна, круг интересов сужен, эмоционально снижена.

Данные ЭЭГ: умеренное нарушение электрической активности головного мозга, состоящее в ослаблении реактивности на функциональные пробы и в активации очага патологической медленноволновой активности.

Данные экспериментально-психологического обследования: больная к обследованию относится несколько негативно, ряд заданий отказывается выполнять. Отказ ничем не мотивирует. Помощь экспериментатора использует очень мало, ошибки не исправляет. Объем непосредственной » опосредованной памяти в пределах нормы. При опосредовании понятий больная подбирает в основном конкретные, часто личностные образы. Рисунки в ряде случаев псевдоабстрактные. Опосредование конкретных понятий вызывает трудности.

Больной доступны простые обобщения, сложные обобщения делает с ошибками, в основе которых лежит актуализация конкретных признаков понятий.

В 1983 г. больная обращалась с просьбой помочь ей восстановить менструации и направить на пластическую операцию молочных желез. Сообщила, что продолжает периодически вызывать рвоту, дважды привлекалась к ответственности за хищение продуктов в магазине, выплачивала штраф. Работает дома портнихой. Высоко оценивает свои профессиональные способности. Крайне инфантильна, манерна. Одета модно, со вкусом. О матери и сестре говорит холодно, контактирует с ними формально. В 1985 г. вышла замуж, забеременела.

В данном случае заболевание развилось у личности с преимущественно шизоидными чертами характера. Обращает на себя внимание довольно раннее появление политематической дисморфофобии, в том числе в 12 лет— мыслей о собственной полноте. Наряду с политематической дисморфоманией у больной имелись явления, близкие к метафизической интоксикации (поиски смысла жизни, стремление к гармоничному развитию и т. д.).

В пубертатном периоде в связи с небольшим прибавлением массы тела усилилось недовольство собственной внешностью, появились идеи отношения, подавленное настроение, т. е. развился синдром дисморфофобии. В этот же период с целью похудания больная начала ограничивать себя в еде. Иными словами, формировался первый этап синдрома нервной анорексии.

Однако отказ от еды очень быстро сменился стремлением к искусственно вызываемой рвоте. На этом этапе в клинической картине заболевания большое место занимали вторичные соматоэндокринные нарушения. В дальнейшем рвота как средство похудания утрачивала связь с дисморфоманией.

Очень характерным было сочетание синдрома нервной анорексии с такими расстройствами, как деперсонализация, навязчивости, ипохондрические, аффективные, психопатоподобные нарушения. Они становились все более грубыми, однообразными, а ипохондрические идеи были бредовыми.

В процессе болезни все более отчетливой становилась негативная симптоматика (склонность к аутизации, диссоциация поведения, вялость, сужение круга интересов). Несмотря на небольшую глубину шизофренического дефекта, у больной была стойко утрачена трудоспособность, преимущественно в связи с особым пищевым поведением.

Таким образом, у данной больной имеется шизофренический процесс с непрерывным течением и относительно умеренной прогредиентностью, клиническая картина которого исчерпывается симптоматикой «верхних регистров».

Собственно синдром нервной анорексии претерпевает типичную для шизофрении динамику и, полностью утратив связь с дисморфоманией, становится стержневым.

Нервная анорексия при приступообразно-прогредиентной шизофрении

У этих больных начало шизофренического процесса приходилось на пубертатный, реже — детский возраст.

Заболевание обычно начиналось с появления политематической дисморфомании, аффективных колебаний, навязчивостей. Кроме того, возникала склонность к патологическому фантазированию, самоанализу, бесплодным рассуждательствам о смысле жизни; нарастала замкнутость, появлялась отгороженность от окружающих. Часто имела место деперсонализация с чувством утраты собственного «я», невозможностью контактировать с людьми.

Следует особо подчеркнуть, что мысли об излишней полноте у больных возникали в раннем пубертатном возрасте (11—12 лет). Идеи избыточной полноты были либо сверхценными, либо бредовыми, идеи отношения отличались большей выраженностью, больные ограничивали контакты с окружающими людьми, «ловили» на себе недоброжелательные, осуждающие взгляды. Настроение, как правило, было подавленным; довольно быстро возникало стремление к «коррекции» внешности. Обычно на начальном этапе больные отказывались от еды. С этого времени можно было говорить о развитии синдрома нервной анорексии.

Следовательно, в отличие от больных с непрерывным течением шизофрении, у которых болезнь дебютировала нервной анорексией, у данной группы больных этот синдром развивался на фоне уже текущего шизофренического процесса при наличии нерезко выраженной дефицитарной симптоматики.

Динамика синдрома нервной анорексии у этих больных была подобно таковой у больных с непрерывным течением шизофренического процесса: отказ от еды сменялся другими формами пищевого поведения (искусственная рвота и т. д.). Однако эта динамика была более ускоренной, что, вероятно, объяснялось более выраженными, шизофреническими изменениями личности. Возникающие вторичные соматоэндокринные нарушения почти у всех исследуемых не были массивными (как у больных с непрерывной шизофренией), и поэтому на этом этапе больные, как правило, не госпитализировались. К указанным расстройствам присоединялись ипохондрические переживания (нередко бредового содержания), аффективные расстройства. Последние становились все более выраженными, при этом преобладала вялая депрессия. На стадии соматоэндокринных нарушений все большее звучание приобретали психопатоподобные нарушения (явления эксплозивности и т. д.).

Таким образом, в этот период шизофренический процесс исчерпывался преимущественно неврозо- и психопатоподобной симптоматикой, но ведущее место занимал синдром нервной анорексии. На этом фоне (через 2—5 лет после начала заболевания) возникали острые аффективные или аффективно-бредовые приступы.

Особенно существенно, что в период острых приступов синдром нервной анорексии полностью исчезал, но тематика бреда включала переживания, связанные с пищевым поведением («голос запрещает вызывать рвоту» и т. д.).

После купирования приступа синдром нервной анорексии вновь возникал в ремиссии, хотя уже в более редуцированном виде. В дальнейшем он становился все менее выраженным и полностью исчезал.

К моменту катамнестического исследования (срок катамнеза 28 лет) клиническая картина определялась выраженными аффективными колебаниями, ипохондрическими, психопатоподобными расстройствами.

У части больных в связи с преобладанием стойких аффективных расстройств в виде вялой депрессии клиническая картина ремиссии была ближе к тимопатической [Жариков Н. М., 1961].

Отмечавшиеся в ряде случаев сенестопатически-ипохондрические переживания были преимущественно бредовыми. Эти больные, выражая опасения перед последствиями рвоты, заявляли, что у них «опустилась матка», «желудок перестал переваривать пищу». Сенестопатические расстройства сводились к неприятным ощущениям «скованности жиром», «наполнения» определенных частей тела сразу после еды. Больные жаловались на затруднения при дыхании в связи с чувством давления «жира на грудь», неловкость при ходьбе «из-за тяжелых ног».

Наряду с этим у больных отмечались психопатоподобные расстройства (с преобладанием черт истеричности или эксплозивности), но менее выраженные по сравнению с таковыми у больных с непрерывнотекущим шизофреническим процессом.

Синдром нервной анорексии (в период катамнеза) редуцировался, выражаясь лишь в искусственно вызываемой рвоте, а у части больных он полностью отсутствовал.

У всех больных обнаруживались довольно выраженные черты шизофренического дефекта (эмоциональное огрубение, склонность к резонерству, снижение активности, продуктивности, сужение круга интересов, малая общительность и т. д.). Обращало на себя внимание отсутствие в структуре дефекта черт органичности. Важно подчеркнуть, что даже при избыточной массе тела у 4 больных стремления к «коррекции» внешности не было. Это больные объясняли отсутствием «прежней силы воли», «энергии». Отрывочные высказывания, касавшиеся отрицательной оценки своей внешности, были лишены эмоциональной окраски («не нравятся крутые бока», «не те пропорции», «нескладная фигура» и т. д.).

Важно подчеркнуть, что в тех наблюдениях, где синдром нервной анорексии полностью исчезал, несмотря на выраженность дефекта, трудоспособность сохранялась, больные были лучше социально адаптированы. Эти больные работали, часть из них имели высшее образование. У больных с так называемым рвотным поведением наступала социально-трудовая дезадаптация.

Наблюдение 9. Больная Г., 25 лет, педагог музыкальной школы.

Мать несколько странная, подозрительная, раздражительная. В молодости ей казалось, что у нее «толстая» нижняя губа, поэтому при посторонних людях старалась ее закусывать. Отец вспыльчивый, неуравновешенный.

Раннее развитие больной нормальное. В анамнезе корь, скарлатина, ветряная оспа, воспаление легких. В детстве испытывала страхи по ночам, боялась темноты. По характеру была очень обидчивой, ранимой. Отца не любила за его грубость и недостаточно чуткое отношение. Имела сестру, с которой не ладила, ревностно относилась к тому, что мать больше внимания уделяла младшей дочери. Росла «букой», хмурым, необщительным, малоподвижным ребенком. С детства избегала посещать общественные места. Временами возникало чувство, что на нее обращают внимание посторонние люди, проявляют к ней интерес «в упор». По этой причине было желание «спрятаться» от людей, «уйти в себя». В детский коллектив не тянуло. Любила в основном играть в куклы, при этом «до страсти хотела, чтобы они ожили», согревала их на батарее отопления, разговаривала с ними, как с живыми. С 7 лет начала учиться в общеобразовательной и музыкальной школах. Училась посредственно, но с увлечением рисовала, много читала. Отмечались колебания настроения с довольно быстрыми переходами от замкнутости и угрюмости к веселости и повышенной разговорчивости.