Нервная анорексия при шизофрении

У ряда больных не было искусственно вызываемых рвот, но способы похудания также становились все более причудливыми. Одни употребляли холодную пищу, что, по их убеждению, «препятствует усвоению питательных веществ и переходу в жир». Другие, преследуя ту же цель, после еды проделывали ряд упражнений (подпрыгивание, втягивание живота, массаж лица и т. д.). В дальнейшем эти вычурные, нелепые способы похудания (аналогично рвоте) «отрывались» от дисморфоманических идей и приближались к ритуалам.

Таким образом, по мере нарастания шизофренического дефекта пищевое поведение больных менялось: появлялись грубые, причудливые способы похудания, а в дальнейшем (через 4—8 лет после начала заболевания) полностью утрачивалась связь патологического пищевого поведения с дисморфоманическими переживаниями, такое поведение становилось самостоятельным психопатологическим расстройством, не поддающимся четкой квалификации.

Наряду с описанной динамикой синдрома нервной анорексии у больных большее звучание приобретали сенестопатически-ипохондрические переживания. Сенестопатии приближались к висцеральным галлюцинациям (тело «наполняется» после еды, «стягивается жиром» и т. д.), а ипохондрические идеи были бредовыми, подчас довольно нелепыми. В отдельных случаях в основе ипохондрических переживаний лежали бредовые идеи, связанные с пищевым поведением («рвота наступает из-за болезненных ферментов», «от переживаний пища сгорает уже впустую» и т. д.).

Если на более ранних этапах болезни содержание навязчивостей было связано с дисморфоманией и пищевым поведением, то в дальнейшем эта связь утрачивалась. На стадии кахексии появлялся навязчивый счет, мытье рук.

У значительного числа больных отмечались аффективные расстройства, преимущественно в виде вялой депрессии. Усиление депрессии, как правило, сопровождалось и утяжелением патологического пищевого поведения. Однако у ряда больных в период выраженной депрессии повышалась масса тела, что было обусловлено снижением активности патологического пищевого поведения. Выраженные психопатоподобные расстройства во время болезни также претерпевали определенные изменения, становясь все более грубыми и демонстративными. Больные превращались в настоящих тиранов в семье, все подчиняли своему влиянию, были эксплозивны, требовательны.

Вследствие все большего влияния пищевого патологического поведения (влечение к рвоте, отсутствие желания бороться с ней и т. д.) у больных снижалась трудоспособность. Они не могли учиться или работать, все время посвящали приготовлению пищи, поедали ее и вызывали рвоту. У больных с другими формами пищевого поведения сохранялась трудоспособность, но они были недостаточно активны, избирательно общительны, у них сужался круг интересов. Часть больных с трудом усваивали программу обучения, дублировали курс.

В последующем клиническая картина болезни менялась очень мало. Ведущими в ней по-прежнему оставались особенности пищевого поведения, по мере углубления шизофренического дефекта в виде чрезвычайно вычурных форм отношения к еде, а также навязчивости, сенестопатически-ипохондрическая, психопатоподобная и аффективная симптоматика. При значительном истощении больных госпитализировали.

В процессе болезни нарастали изменения личности, свойственные шизофреническому процессу. Больные отличались замкнутостью, малой общительностью, утратой прежних интересов, эмоциональной холодностью, снижением продуктивности. Обращала на себя внимание характерная диссоциация поведения: при упорном нежелании поправляться «с целью сохранить фигуру» больные не следили за собой, носили старую одежду, подолгу не меняли белье.

Важно отметить особенности дефекта у больных с описанным выше пищевым поведением. К ним относятся изменения мышления в виде наклонности к патологической обстоятельности, вязкости, детализации. Речь больных изобиловала уменьшительно-ласкательными суффиксами. Имелась аффективная неустойчивость с легко возникающими вспышками раздражения, слезливостью. Можно предполагать, что подобные черты были результатом нарушений центральной нервной системы в связи с длительной недостаточностью питания (гипогликемия, дефицит белка, обменные расстройства). Эти особенности структуры дефекта, выявляемые клинически, подтверждались также экспериментально-психологическими исследованиями (нарушения мышления в виде искажения процесса обобщения и снижения его уровня, особенно выраженные при длительном сроке заболевания).

Некоторые больные, часто вызывавшие рвоту, стойко утрачивали трудоспособность. Они редко выходили из дома, были безынициативны, по сути дела не испытывали потребности в общении с людьми. Их интересы в основном сводились к приготовлению пищи, к еде и вызыванию рвоты. В поведении обращали на себя внимание черствость, отсутствие сердечности и теплоты к родителям, грубость, эгоцентризм.

Часть больных работали или учились. Среди работающих половина имели высшее образование, около трети больных выполняли малоквалифицированную работу. У этих больных отмечались известное эмоциональное огрубение, тенденция к аутизму, склонность к особым увлечениям.

Фон настроения в большинстве случаев был снижен, причем отмечались суточные колебания настроения (утром больные чувствовали себя значительно хуже, чем вечером).

При соматическом обследовании обнаруживались выраженные и стойкие соматоэндокринные нарушения (физическое истощение, брадикардия, трофические расстройства, аменорея, дистрофия миокарда и т. д.). У ряда больных определялась патология желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит и т. д.).

При неврологическом обследовании отмечались вазовегетативные расстройства (гипергидроз, лабильность пульса, стойкий красный дермографизм), асимметрия глазных щелей, анизорефлексия.

ЭЭГ: в основном диффузные изменения электрической активности мозга.

Таким образом, шизофрения, дебютировавшая нервной анорексией, имела непрерывное течение и исчерпывалась симптоматикой «верхних регистров» [Снежневский А. В., 1960]. Ведущими в клинической картине были особенности пищевого поведения, навязчивости, сенестопатически-ипохондрические переживания (нередко бредового содержания), выраженные психопатоподобные нарушения, аффективные расстройства с преобладанием вялой депрессии, а также изменения личности, свойственные больным шизофренией.

Собственно синдром нервной анорексии в рамках шизофренического процесса имел достаточно характерную динамику. По мере нарастания негативных черт он постепенно редуцировался до выхолощенных форм патологического пищевого поведения и, оставаясь стержневым на всем протяжении болезни, поэтапно сочетался с рядом других психопатологических расстройств.

Заболевание было относительно умеренно прогредиентным, с постепенным нарастанием дефекта. В структуре дефекта отмечались и черты органичности, что, по-видимому, было связано с длительным голоданием. Многие больные, не обнаруживая выраженного шизофренического дефекта, почти полностью утрачивали трудоспособность в связи с патологией пищевого поведения.

Прогноз вялотекущего шизофренического процесса с синдромом нервной анорексии, как показали многолетние исследования, в значительной степени определялся инициальным этапом болезни.

Прогностически более благоприятным был вариант начала шизофренического процесса с аффективной симптоматикой. В структуре медленно развивающейся депрессии формировалась политематическая дисморфомания, включая бредовые идеи чрезмерной полноты. Идеи отношения были представлены весьма рудиментарно. Способы похудания ограничивались преимущественно жесткой диетой и физическими упражнениями. В динамике синдрома не формировалось, как правило, особого пищевого поведения. Сам синдром значительно редуцировался через несколько лет. Заболевание протекало с аффективными колебаниями. Дефицитарная симптоматика нарастала сравнительно медленно. Больные сохраняли трудоспособность.

Менее благоприятным прогноз был как в отношении динамики синдрома, так и в течении шизофрении в целом при начале шизофренического процесса с «личностного сдвига», нередко у преморбидно «образцовых детей». Этот вариант встречался значительно чаще. Синдром нервной анорексии, сочетаясь с полиморфной неврозо-подобной симптоматикой, редуцировался до выхолощенных форм особого пищевого поведения, описанного выше. Дефицитарная симптоматика была более выраженной и нарастала несколько интенсивнее. Особое пищевое поведение, как уже отмечалось, в значительной степени обусловливало социально-трудовую дезадаптацию больных. Для иллюстрации изложенного приведем наблюдение.

Наблюдение 8. Больная У., 18 лет, масса тела 52 кг, рост 168 см. Отец по характеру вспыльчивый, неуравновешенный. Несколько лет назад перенес инфаркт миокарда, в связи с этим постоянно наблюдается у врачей, тщательно выполняет их рекомендации, периодически соблюдает диету. Мать тревожная, беспокойная, впечатлительная, обнаруживает черты психического инфантилизма, недостаточно критически оценивает состояние дочери. У больной есть старшая сестра.

Раннее развитие больной протекало нормально. В анамнезе корь в легкой форме, частые ангины, простудные заболевания. В течение последних лет страдает вазомоторным ринитом.

С детства была упрямой, капризной, малообщительной. В детском саду больше любила играть одна, при замечаниях обижалась, плакала. Была очень ранимой, впечатлительной, не выносила грубостей. К старшей сестре была привязана, всегда перенимала ее привычки, В школу пошла в 7 /а лет, училась легко, была усидчивой. В жизни класса не участвовала, общалась избирательно. В 4-м классе быстро выросла, стала выше сверстников, болезненно стеснялась своего «длинного роста». В 5-м классе стала считать, что у нее «слишком бледное лицо», в связи с чем прибегала к косметике. Менструации с И Vs лет. С 5—6-го класса эпизодически возникало беспокойство в связи с мыслью о чрезмерной полноте (в это время масса тела 66 кг при росте 166 см). В этот же период увлекалась художественной литературой, неоднократно выступала на конкурсе чтецов. Кроме того, уделяла много внимания изучению иностранного языка, занималась художественной гимнастикой, по-прежнему оставалась малообщительной, неразговорчивой. Считала себя более развитой в интеллектуальном отношении по сравнению со сверстниками, стремилась в среду старших по возрасту, которые, по ее мнению, могли лучше понять ее «жизненные запросы». Постоянно анализировала собственные поступки, рассуждала о цели и смысле жизни. В 7-м классе несколько пополнела (при росте 166 см масса тела 68 кг). С этого времени стала еще больше обращать внимание на свою внешность, казалась себе чрезмерно полной. Следила за отношением окружающих к ее «полной» фигуре, в разговоре посторонних улавливала «подтекст», имеющий отношение к ее внешности.

Так, из слов матери о том, что дочь служит ей во всем опорой, поняла, что мать намекает на ее «грузную» фигуру. Перестала, ходить на уроки физкультуры, раздеваться на пляже, особенно при мужчинах. Снизилось настроение, плакала, избегала общения с одноклассниками, часто смотрела на себя в зеркало, со слезами на глазах спрашивала у матери, действительно ли она полная. С 14 лет с целью похудания начала постепенно ограничивать себя в еде и исключала первые блюда, мучные изделия, жиры. В связи с мучительным голодом часто нарушала свою диету, тайком много ела, но нередко после этого испытывала неприятное чувство тяжести в желудке, «подташнивание». Волновалась при мысли о том, что снова поправится; при таком пищевом режиме похудела в течение года всего лишь на 2 кг. Вскоре начала вызывать рвоту после еды. Перед этим в течение дня ничего не ела, испытывала сильный голод. После занятий с жадностью набрасывалась на еду, съедала много, а затем вызывала рвоту. К рвоте, как надежному способу похудания, прибегала все чаще. Через несколько месяцев похудела до 59 кг, наступила аменорея. В это время по собственной просьбе была госпитализирована в терапевтическое отделение, где патологии не обнаружили. Несмотря на опасение за свое здоровье и желание лечиться в больнице, продолжала соблюдать диету. Вернувшись к занятиям после каникул, была довольна тем, что произвела в классе впечатление похудевшей.

Вызывала рвоту ежедневно, при этом стало появляться «приятное удовлетворение с наслаждением и легкостью в теле». В течение дня напряженно ждала возможности произвести «рвотную процедуру», «без конца мучили параллельные мысли о еде и рвоте». На уроках не могла сосредоточиться, преподавателей почти не слушала. Резко снизилась успеваемость. Раздражали «шум и веселье» сверстников. После школы обычно одна спешила домой или в магазин, где на скопленные деньги покупала много продуктов, поедала их по дороге, а затем дома или в> уличном туалете тайком вызывала рвоту. Родителям, застававшим ее в момент вызывания рвоты, объясняла это желудочными болями. В дальнейшем стала вызывать рвоту при родителях, требовала не мешать ей, озлобляясь при попытке воспрепятствовать ей. В это время с жадностью поглощала громадное количество пищи (4 л супа, булки и т. д.), запивала водой, а затем «легким движением желудка» производила рвоту.

Добиваясь полного опорожнения желудка от пищи (количество съеденной пищи и рвотных масс тщательно сравнивала), больная неоднократно промывала его для продления удовольствия, «приятной физической усталости», с которой наступало общее «успокоение». В мае 1972 г. масса тела была 54 кг. Появились вялость, утомляемость, нарушился сон. Стала плаксивой, раздражительной, не могла учиться, жаловалась на болезненную привязанность к рвоте, которая превратилась в «единственное содержание жизни».

В возрасте 16 лет была стационирована в психиатрическую больницу. При поступлении: пониженного питания (масса тела 54 кг при росте 168 см). Патологии внутренних органов не отмечалось. Неврологический статус — без особенностей.

К госпитализации отнеслась равнодушно. Фон настроения был пониженным. Жаловалась на «неудовлетворенность жизнью», потерю прежних интересов, ощущение, что она «ее такая, как все». О переживаниях, связанных с питанием, говорила легко. Не скрывала рвоты, объясняла, что не способна обойтись без этого. Обращали на себя внимание психопатоподобные расстройства в виде театральности, демонстративное™, повышенной требовательности, капризности. С больными и персоналом вступала в конфликты, считала, что они «ущемляют» ее интересы.

После лечения (аминазин, напотон, рациональное питание и т. д.) выписана без улучшения. Постоянно беспокоили мысли о еде, казалось, что принимает «чужеродную» для организма пищу. После еды сразу же вызывала рвоту. По утрам была подавлена, чувствовала разбитость, с трудом вставала с постели. В школе постоянно мучили голод и мысли о еде. Почти ничем не интересовалась, не могла заниматься, «вся жизнь отошла на задний план».

В 17 лет вновь поступила в психиатрическую больницу. В отделении была раздражительной, требовательной, неряшливой. После еды вызывала рвоту. Нередко похищала чужие продукты, на замечания бурно реагировала слезами. К концу лечения (гипогликемические дозы инсулина, трифтазин, аминазин) уменьшились психопатоподобные проявления, однако больная по-прежнему вызывала рвоту, заявляя, что при воздержании от рвоты мысли о ней усиливаются еще больше. В стационаре у больной иногда также возникало острое желание вызвать рвоту. При этом больная становилась возбужденной, поедала чужие продукты, стремясь как можно скорее произвести «рвотную процедуру». Поглощенная этим, она никого не замечала, при вмешательстве персонала становилась агрессивной, злобной.