Воспалительные заболевания женских половых органов. Клинические формы воспалительных заболеваний органов малого таза

По течению процесса выделяют острый, подострый и хронический сальпингоофорит (табл. 2.3).

Клиника сальпингоофорита

Симптоматика сальпингоофорита  характеризуется общими и местными проявлениями.

К местным проявлениям относятся: ноющая интенсивная боль в паховой области, боль может иррадиировать в крестец, усиливается при переохлаждении, интеркуррентных заболеваниях, до и во время менструации. Бели слизистого, серозного или гнойного характера. Нарушения менструального цикла (полименорея, олигоменорея, альгодисменорея) связаны преимущественно с дисфункцией яичников (гипофункция, анову-ляция), нередко возникает бесплодие.

Общие проявления сальпингоофорита: все общевоспалительные симптомы (повышение температуры тела, слабость, недомогание, быстрая утомляемость). Часто возникают нарушения функций пищеварительных органов (колиты, энтериты и др) и мочевыделитель-ной системы (бактериурия, цистит, пиелонефрит), возможны также изменения функции гепатобилиарной системы. При продолжительном течении и частых рецидивах сальпингоофорита, в патологический процесс постепенно вовлекаются нервная, эндокринная, сосудистая системы и заболевание приобретает характер полисистемного процесса.

Объективно: при обследовании нижнего отдела брюшной полости определяются симптомы раздражения брюшины (при остром воспалении), притупление перкуторного звука, связанного с образованием выпота. При больших размерах — пальпация тубоовариального образования.

Гинекологическое исследование — гнойные выделения из цер-викального канала, болезненность при смещении шейки матки (симптом Промтова), обнаруживаются увеличенные болезненные придатки или опухолеподобный инфильтрат. Маточные трубы утолщены, отечны, болезненны при пальпации. При наличии выпота в брюшной полости отмечается утолщение и на-висание бокового и заднего сводов.

Основные симптомы сальпингоофорита: лихорадка (температура тела 38°С и выше) и озноб; гнойные выделения из половых путей; дисменорея; болезненность в нижних отделах живота при пальпации; пе-ритонеальные симптомы (при остром сальпингоофорите); болезненность в области придатков при смещении шейки матки; двухсторонняя болезненность и увеличение придатков матки; лейкоцитоз — 10х109/л и более; ускорение СОЭ.

Обследование при подозрении на сальпингоофорит

1, Анализ  крови: общеклинический; глюкоза крови; био химическое исследование, в  том числе на С-реактивный белок; RW, ВИЧ, HbsAg; иммуноглобулины А, М, G;

коагулограмма.

2. Общий анализ  мочи.

3. Мазок влагалищных  выделений на флору.

4. Посев выделений  из влагалища на микрофлору  и чувствительность к антибиотикам.

5. Посев на  гонококк, после обострения процесса.

6. При необходимости  обследование на уреаплазму, мико-плазму, гарднереллы, хламидии, цитомегаловирус, вирус герпеса.

7. Мазок на  онкоцитологию.

8. Тест на  беременность при сальпингоофорите  и задержке менструации.

9. Туберкулиновая  проба — при наличии обширного  процесса в малом тазу при  скудной симптоматике.

10. УЗИ при  наличии тубоовариального образования  и подозрении на наличие жидкости  в заднем своде.

Лечение сальпингоофорита

Лечение острого и подострого сальпингоофорита: госпитализация, постельный режим, диета, антибактериальная терапия (с учётом вида возбудителя, чувствительности его к конкретным препаратам, наличия микробных ассоциаций, анаэробной флоры), инфузионная терапия, десенсибилизирующие, имму-номодулирующие средства, витамины, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), энзимы, плазмаферез, физио- и фитотерапия. Лечение гнойных образований малого таза описано в главе «Неотложные состояния в гинекологии»

Лечение хронического сальпингоофорита в стадии ремиссии проводится, как правило, без антибактериальных средств, с использованием иммунокорректоров (после определения иммунного статуса) , биостимуляторов, НПВП, витаминов, энзимов. Широко используется местная рассасывающая терапия, лечебная гимнастика, гинекологический массаж, преформиро-ванные физические факторы, фитотерапия, санаторно- курортное лечение. Назначение антибиотиков при этом проводится по показаниям (например, обнаружение возбудителя ИППП) после обострения хронического процесса (гоновакцина, пиро-генал, продигиозан, физиопроцедуры).

I. Антибактериальная терапия при  сальпингоофорите

После получения результатов посевов на флору и чувствительность к антибиотикам и/или результатов ПЦР на инфекции, передающиеся половым путём, лечение проводить в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. До получения результатов данных исследований, лечение проводить антибактериальными препаратами широкого спектра действия.

 I. Антибиотики

Группа пенициллинов:

♦ ампициллин — по 1—2 г для перорального применения, 4—6 приёмов. Продолжительность лечения зависит от тяжести болезни и эффективности терапии (от 5—10 дней до 2—3 недель);

♦ оксациллин— для перорального применения по 2—3 г в 4—6 приёмов. Парентерально вводят по 1,0 г внутримышечно 4—6 раз/сут.;

♦ карбенициллина динатревая соль — при внутримышечном введении суточная доза составляет от 4 до 8 г в 4—6 приёмов. При внутривенном (струйном или капельном) введении со скоростью 50—100 капель в минуту суточная доза составляет 20—30 г в 6 приёмов. Длительность лечения зависит от формы и тяжести заболевания и составляет 10-14 дней;

♦ уназин (сулациллин) — вводят внутримышечно или внутривенно. Доза составляет от 1,5 до 12 г в сутки в 3—4 приема (максимальная суточная доза 12 г соответствует 8 г ампициллина натриевой соли и 4 г сульбактам-натрия);

♦ ампиокс— парентерально вводят 0,5—1 г 4—6 раз/сут., в течение 7—10 дней;

♦ амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин, амок-сиклав) — механизм действия связан с ингибицией в—лактамаз, обладает высокой бактерицидной активностью в отношении анаэробов. По 1,2 г 3 раз/сут., внутривенно, 3—5 дней; затем по 625 мг 3 раз/сут. перо-рально, 5 дней.

Группа тетрациклинов:

♦ доксициклин (вибрамицин, юнидокс, супрациклин, доксибенё) — по 0,1 г 2 раз/сут., курс лечения 10 дней. При более тяжелых формах: с 1-го по 3-й день по 0,2 г 3 раз/сут.,

потом 7—10 дней по 0,1 г 3 раз/сут.;

♦ тетрациклин — внутрь по 500 мг 4 раз/сут., 10 дней.

Группа цефалоспоринов:

Цефалоспорины 1-го поколения:

♦ цефазолин — по 1,0 г 4 раз/сут. в/в капельно или струй -

но, в/м, 7—10 дней;

♦ цефалексин — по 0,5 г 4 раз/сут., 7—14 дней;

♦ цефалоридин (цепорин) — по 0,5—1 г в/м или в/в 2—3 раз/сут.

Цефалоспорины 3-го и 4-го поколения:

♦ цефтриаксон — по 1,0—2,0 г внутримышечно или внутривенно, 2 раз/сут.;

♦ цефатоксим (клафоран) — в/м или в/в по 0,5—1,0 г каждые 6-8 часов;

♦ цефтазидим — по 1 г каждые 8 часов в/м или в/в.

Аминогликозиды:

♦ амикацин— применяют внутримышечно и внутривенно. Вводят по 0,5 г препарата, 2—3 раз/сут., в течение 7—10 дней;

♦ канамицин — для внутримышечного введения по 0,5—1,0 г 2—3 раз/сут.;

♦ гентамицин — внутримышечно, по 80 мг 2—4 раз/сут..

Аминогликозиды обладают выраженной нейро-, ото- и не-фротоксичностью.

Азалиды и макролиды:

♦ азитромицин (сумамед) — в 1-й день — 1 г/сут.; на 2—5-й день по 0,5 г 1 раз/сут.;

♦ мидекамицин (макропен) — по 400 мг, 3 раз/сут., 6—7 дней;

♦ спирамицин (ровамицин) — 3 млн. ЕД, 2 раз/сут., 10 дней;

♦ джозамицин (вильпрафен) — 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;

♦ рондомицин — 0,2 г в 1-й день однократно, затем по 0,1 г ежедневно в течение 14 дней;

♦ кларитромицин (клацид, фромилид) — внутрь по 250— 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;

♦ рокситромицин (рулид, роксид, роксибид) — внутрь по 300 мг 2 раз/сут., 10-14 дней.

Препараты фторхинолонов:

♦ офлоксацин (заноцин, таривид, офлоксин) — по 200—400 мг 2 раз/сут. после еды, в течение 7-Ю дней;

♦ норфлоксацин — по 400 мг 2 раз/сут. ,7—10 дней;

♦ ципрофлоксацин (ципринол, ципробай, ципробид, цифран) — внутрь, в/в капельно, по 500 мг 2 раз/сут., в течение 7 дней;

♦ пефлоксацин (абактал) — по 600 мг во время еды 1 раз/сут., в течение 7 дней;

♦ левофлоксацин (полиции, уробацид, норбактин) — по 400 мг  2 раз/сут., 7 дней;

♦ грепафлоксацин — по 400—600 мг 1 раз/сут., 7—10 дней;

♦ ломефлоксацин — по 400 мг 1 раз/сут., 7—10 дней;

♦ гатифлоксацин (тебрис) — по 400 мг 1 раз/сут., 7—14 дней.

Группа сульфаниламидов:

♦ ко-тримоксазол (бактрим, бисептол) — комбинированный препарат, содержащий сульфаниламидный препарат — сулъфаметоксазол и производное диаминопири-мидина — триметоприм. Внутрь по 2 таблетки, 2 раз/сут. Курс лечения 10—14 дней;

♦ сульфатен (комбинированный препарат, содержащий суль-фамонометоксин и триметоприм). Схема лечения: в 1-й день по 2 табл. (каждая 0,35 г) на приём — утром и вечером (ударная доза), в последующие дни — по 1 табл. утром и вечером (поддерживающая доза). Курс лечения 5—14 дней.

Группа нитрофуранов:

♦ фуразолидон— внутрь по 0,1 г 3-4 раз/сут., в течение 3 дней;

♦ фурагин (фуразидин) — внутрь по 0,1—0,2 г 2—3 раз/сут., курс лечения 7—10 дней;

♦ фуразолин — внутрь по 0,1 г 3—4 раз/сут. через 15 минут после еды, курс лечения 10 дней.

Противогрибковые препараты. Назначают с 3-5-го дня антибактериальной терапии:

♦ кетоконазол (низорал) — по 400 мг в сутки, в течение 5 дней;

♦ нистатин — по 500 тыс. ЕД 4—5 раз/сут., 10—14 дней;

♦ миконазол — по 250 мг 4 раз/сут., 10—14 дней;

♦ тербинафин (ламизил) — внутрь по 125 мг, 2 раз/сут. или по 0,25 г 1 раз/сут.;

♦ флуконазол (дифлюкан) — в первый день — 1 табл. (0,15 г), на 2-5 день - 1 табл. (0,05 г);

♦ амфоглюкамин — внутрь, начиная с 200 тыс. ЕД 2 раз/сут. после еды, при недостаточном эффекте увеличить дозу до 500 тыс. ЕД. Курс лечения 10-14 дней.

П. Десенсибилизирующие препараты при сальпингоофорите

А. Блокаторы гистаминовых H1-рецепторов:

♦ астемизол ( гисманал, астелонг, стелерт) — по 1 табл. (0,01г) 1 раз/сут., передозировка не допустима, не имеет снотворного действия;

♦ тавегил (клемастин) — по 1 табл. (0,001г) 2 раз/сут.; в тяжелых случаях — до 6 табл. в сутки, возможна сонливость;

♦ фенирамин — по 1 табл. (0,025 г.) 2—3 раз/сут., возможна сонливость;

♦ цетиризин (зиртек) — по 1 табл. (0,01 г) 1 раз/сут. во время ужина, не имеет снотворного эффекта;

♦ лоратадин (кларитин) — по 1 табл. (0,01 г); не обладает снотворным эффектом.

Б. Глюкокортикоиды (при длительном течении хрониче-ского процесса, когда заболевание не поддается обычному лечению):

♦ бетаметазон (целестон) — табл. по 0,5 мг; начальная доза — 1,0—2,5 мг (2—5 табл.), за 3 дня уменьшают дозу до поддерживающей 0,25—0,5 мг 1/2—1 табл.) в течение 7—10 дней от начала лечения;

♦ триамцинолон (кеналог, бермекорт, делфикорт, полъкор-толон) — внутрь по 4 мг, назначают по той же схеме; не увеличивает АД, не задерживает в организме соли и воду.

III. Противовоспалительные препараты:

♦ диклофенак (волътарен, диклак, ортофен, реводина) — принимают утром 1 табл. (50 мг) и на ночь 1 рект. свеча (100мг); суточная доза— 150 мг, при сильной боли — 75 мг однократно, в/м, глубоко в ягодицу;

♦ пироксикам (пирокам, пиксикам, роксикам, толдин, хо-темин, эразон) — назначают утром 1 табл. (0,02 г) и на ночь 1 ректальная свеча (0,02 г): при болевом симптоме допустима в/м инъекция 0,04 г: имеет быстрое обезболивающее действие (через 30 мин.);

♦ напроксен (допрокс, напробенс, напросин, пронаксен) — утром 1 табл. (0,5 г) и на ночь 1 рект. свеча (0,5 г); суточная доза не более 1,75 г;

♦ нимесулид - по 100 мг 2 раз/сут., после приёма пищи.

IV. Витамины:

♦ витамин В1 (тиамин 6 % р-р) и витамин В6 (пиридоксин 5 %р-р) — назначают по 1 мл в/м, по очереди, по 10 инъекций каждого витамина;

♦ ретинола ацетат (витамин А) — драже по 3300 ME или капсулы по 5000 ME, по 1—2 драже или 1 капсуле через 10—15 минут после еды;

♦ кислота аскорбиновая (витамин С) — внутрь по 0,05—0,1 г, 3—5 раз/сут., парентерально вводят в виде раствора натриевой соли (аскорбинат натрия) по 1—3 мл 5 % раствора;

♦ токоферола ацетат (витамин Е) — внутрь по 0,05—0,1 г, 1—2 раз/сут. Курсами по 1—2—3 недели.

Применяют поливитаминные препараты, в дозах, рекомендуемых фирмой-изготовителем (Юникап-Т, Триовит, Витрум, Мулътитабс).

V Энзимы и другие рассасывающие средства:

Противоотечное, противовоспалительное, вторичноанальгезирующее и иммуномодулирующее действие, увеличивают продукцию лейкоцитами альфа-интерферона, обладают рассасывающим действием.