Воспалительные заболевания женских половых органов. Клинические формы воспалительных заболеваний органов малого таза

Клиника эндоцервицита

Острый эндоцервицит: больные предъявляют жалобы на слизисто-гнойные выделения из влагалища, иногда тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопии обнаруживается: гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала (незначительное выпячивание гиперемированной, отёчной слизистой), обильные слизисто-гнойные или гнойные выделения, эрозированная поверхность.

Хронический эндоцервицит возникает в результате невыявленного или нелеченного острого эндоцервицита. Он характеризуется переходом воспалительной реакции на подлежащие соединительнотканные и мышечные элементы. На влагалищной части шейки матки образуется псевдоэрозия. Этому способствуют патологические выделения из цервикального канала (мацерация и отторжение эпителия, вторичное инфицирование). Возникают инфильтраты с последующим развитием гиперпластических и дистрофических изменений. Шейка уплотняется и гипертрофируется, чему способствуют кисты, образующиеся в результате заживления псевдоэрозий.

Гонорейный эндоцервицит развивается в слизистой оболочке канала шейки матки, поражая цилиндрический эпителий эндоцервикса и желез слизистой оболочки. При повреждении и десквамации эпителиальных клеток гонококки проникают в подэпителиальный слой и строму слизистой оболочки, где образуются инфильтраты, которые состоят из нейтрофилов, лимфо- и плазмоцитов.

Воспалительная реакция (гиперемия, экссудация, отёчность) резко выражена. Могут образовываться множественные перигландулярные инфильтраты и микроабсцессы.

ДИАГНОСТИКА ЦЕРВИЦИТОВ

В настоящее время диагностика экзо и эндоцервицитов не представляет сложности благодаря лабораторным методам исследования.

   Микроскопическое.

   Бактериологическое.

   Цитологическое.

   рНметрия  влагалищного отделяемого.

   ПЦР  и иммуноферментный анализ.

   Расширенная  кольпоскопия.

Обязательные исследования:

- микроскопия  выделений из цервикального канала, влагалища и уретры на бактериальную  флору, в том числе на трихомонады, гарднереллы, гонококки и грибы;

- бактериологический  посев нативного материала с  выделением возбудителя и определением  его чувствительности к антибиотикам;

- мазок на  онкоцитологию.

Дополнительные исследования:

- общий анализ  крови; общий анализ мочи; анализ  крови на RW, ВИЧ; посев на гонококк;

- диагностика  инфекций, передаваемых половым  путем (герпетической, папилломавирусной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной);

- кольпоскопия: обнаружение изменённых участков  в виде отдельных, различных по  диаметру (0,1—0,5 см) образований, выступающих  над поверхностью эпителия, имеющих  желто-красный цвет и окружённых  беловатой каймой, свойственной  воспалительному процессу; расположение  на поверхности изменённых участков  тонких, деформированных сосудов; у  некоторых больных очаги сливаются, поражая большие участки, где  видны петли расширенных сосудов, а также точечные кровоточащие  сосуды; очаговая или диффузная гиперемия.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

У женщин менопаузального периода нередко заболевания определяется наличием атрофического кольпита.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для подтверждения диагноза следует провести несколько лабораторных исследований. Микроскопическое исследование позволяет установить общее число микробовассоциантов и их принадлежность к облигатноанаэробным видам или лактобактериям.

Бактериологическое исследование позволяет определить родовую и видовую принадлежность микроорганизмов, их чувствительность к антибиотикам.

Цитологический метод даёт возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей и оценить эффективность лечения в динамике.

Расширенная кольпоскопия позволяет по специфичности кольпоскопической картины воспаления при различных возбудителях оценить эффективность лечения.

По данным В.И. Краснопольского и соавт., при кольпоскопии шейки матки с неспецифическим воспалением можно выделить несколько особенностей.

   В  зависимости от характера возбудителя  выделения имеют различный вида и консистенцию.

   Цилиндрический  и многослойный плоский эпителий  в виде яркокрасных точек, являющихся  верхушками капилляров.

   Проба  Шиллера — хороший индикатор  воспалительного процесса (очаги  в виде светлых крапинок на  коричневом фоне или в виде  округлых йоднегативных участков).

   Истинные  эрозии с типичной картиной  имеют гноевидный налёт на  поверхности.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательно проведение расширенной кольпоскопии шейки матки и УЗИ малого таза. Это необходимо для подтверждения наличия или отсутствия сочетанного онкологического процесса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Экзо и эндоцервициты дифференцируют от эктопий шейки матки, РШМ, специфического цервицита (гонорея, сифилис, туберкулёз).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультации дерматовенеролога, онкогинеколога, фтизиогинеколога при проведении дифференциальной диагностики с вензаболеваниями (гонореей, сифилисом), РШМ, туберкулёзным цервицитом.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Неспецифический эндоцервицит, острая форма. Неспецифический вульвовагинит.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕРВИЦИТА

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

   Купирование  воспалительного процесса этиотропным  лечением.

   Ликвидация  предрасполагающих факторов (нейроэндокринные  и другие функциональные нарушения).

  Лечение  сопутствующих заболеваний.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Включает применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противохламидийных и других препаратов.

I. На первом этапе проводится  этиотропная терапия.

   При  кандидозном цервиците и вагините  применяют препарат флуконазол  в дозе 150 мг внутрь (класс триазольных  соединений со специфическим  воздействием на синтез стеролов  грибов).

   Интравагинально  применяют эконазол (из группы  имидазолов) по 1 свече на ночь, в  течение 3–4 дней, или изоконазол  по 1 свече во влагалище.

   Натамицин (противогрибковый полиеновый антибиотик  группы макролидов); назначают по 1 таблетке 4 раза в день в сочетании  со свечами — во влагалище  на ночь.

   При  хламидийном цервиците наряду  с антибиотиками тетрациклинового  ряда (тетрациклин, доксициклин, метациклин), макролидами (джозамицин), хинолами (офлоксацин) применяют препарат азитромицин. Его комбинируют с местным  лечением: обработкой шейки матки  растворами хлорофиллипта © или  диметилсульфоксида.

   При  атрофических цервицитах и вагинитах  местно используют препарат, содержащий  натуральный женский гормон —  эстриол.

   При  неспецифическом цервиците используют  местные комбинированные препараты: тержинан ©, в состав которого  входят тернидазолà (воздействует  на анаэробную флору), нистатин (подавляет  рост дрожжевых грибов), неомицин (действие направлено на грамположительные  и грамотрицательные бактерии), преднизолон  в острой стадии (быстро купирует боль, зуд) и т.д.

II. На втором этапе цель лечения — восстановление нормального микробиоценоза влагалища. Используют эубиотики: ацилакт© стимулирует рост собственной лактофлоры влагалища, способствует снижению частоты рецидивов; назначают по 1 свече во влагалище в течение 10 дней.

*[Местное  лечение: спринцевание, обработка влагалища  и шейки матки, инстилляция в  эндоцервикс, введение влагалищных  свечей и тампонов с последующим  восстановлением естественного  биоценоза влагалища проводится  по принципам, описанным в разделе  „Кольпит", в зависимости от  вида возбудителя (раздел мочеполовые  инфекции). Нередко необходимо также проводить диатермопунктуру или вскрытие наботовых кист (в них нередко содержатся микроорганизмы); при наличии деформаций шейки матки после противовоспалительного лечения показана пластическая операция шейки матки.

IIIФизиотерапия.

Острая стадия

1. УФО трусиковой  зоны по Желоковцеву: 2—3 биодозы + + 1 биодоза, ежедневно, № 8.

2. Воздействие  электрическим полем УВЧ на  область матки — 20-30 Вт, 10 мин, ежедневно, № 5-8.

Подострая и хроническая стадии

1. ДМВ-терапия  на область матки. Интенсивность  — 8—12 Вт, 10 мин. ежедневно, № 10—15.

2. Высокочастотная магнитотерапия матки. Доза слаботепловая, 10 мин., ежедневно, № 15—20.

3. Низкочастотная магнитотерапия матки. Магнитная индукция 35 мТл, режим импульсный, 20 мин, ежедневно, № 10-15.

4. Диадинамические  токи на область матки. Сила  тока — до ощущения выраженной  болезненной вибрации, ежедневно, № 12—15.

5. СМТ на  область матки. В режиме работы  со сменой полярности в середине  воздействия каждым из токов: IPP — 4 мин., частота модуляции 150 Гц, глубина 50—75 %, NPP — 6 мин, частота модуляции  — 60 Гц, глубина 50—75—100%, длительность  посылок 2—3 с, сила тока — до ощущения выраженной болезненной вибрации, ежедневно, № 12—15.

6. Магнийэлектрофорез  на область матки. Длительность  процедуры 20 мин, ежедневно, № 10—15.

7. Местная  дарсонвализация при помощи влагалищного  электрода.

8. Влагалищная  лазеротерапия — 10 мин, ежедневно, № 10-12.

9. Аку- и лазеропунктура на точки: хэ-гу, изянь-ши, мэй-гуань, изу-сань-ли.

10. Влагалищные грязевые тампоны, 10 мин., ежедневно, №10.]

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Можно применять только при сочетании экзо и эндоцервицитов с другими заболеваниями шейки матки (дисплазия, РШМ, элонгация, рубцовая деформация и др.).

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Освобождение от производственной деятельности не требуется.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Осуществляют под контролем кольпоскопического и лабораторных методов исследования для профилактики и лечения возможных рецидивов.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентки с экзои эндоцервицитами входят в группу риска по ИППП и онкозаболеваниям шейки матки. Они должны находиться на диспансерном учёте у врача женской консультации и периодически обследоваться с применением цитологического, кольпоскопического и микробиологического методов. При выявлении рецидива или ИППП обязательно обследуют партнёра.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ

Острый эндометрит и хронический эндометрит.

Эндометрит — воспалительный процесс, локализующийся в поверхностном слое эндометрия; при проникновении воспаления в более глубокие ткани (базальный слой эндометрия, миометрий) заболевание называется эндомиометрит. Особенностью эндометрита является частый переход восходящей инфекции на маточные трубы. Возбудителями являются прежде всего микроорганизмы, поражающие цилиндрический эпителий канала шейки матки: гонококки и хламидии, мико- и уреаплазмы. Реже заболевание вызывают условно-патогенные анаэробы — возбудители бактериального вагиноза (Prevotella spp., Peptostreptococus spp., Gardnerella vaginalis), еще реже — Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. Воспалительные заболевания матки часто развиваются на фоне бактериального вагиноза, поскольку размножающиеся во влагалище анаэробы снижают защитные свойства шеечной слизи, что значительно облегчает распространение восходящей инфекции.

Возникновению эндометрита способствуют роды, внутриматочные вмешательства (осложнённые аборты, диагностические выскабливания матки, гистеросальпингография, внутриматочные контрацептивы), общие инфекционные заболевания.

Поражаются функциональный и базальный слои слизистой оболочки матки. Воспалительный процесс может распространиться на всю слизистую или носить очаговый характер. При тяжёлом эндометрите в процесс вовлекается мышечный слой, поражение которого также может быть диффузным и очаговым.

ОСТРЫЙ ЭНДОМЕТРИТ

Острый эндометрит — инфицирование внутренней поверхности матки с поражением в основном базального (росткового, камбиального) слоя эндометрия.

Острый эндометрит относят к воспалительным заболеваниям матки. Часто воспалительный процесс распространяется по лимфатическим сосудам и капиллярам в мышечный слой, и развивается метроэндометрит.

КОД ПО МКБ-10

N71.0 Острые  воспалительные болезни матки.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОМЕТРИТОВ

По этиологическому принципу все эндометриты делят на:

   специфические (туберкулёзные, гонорейные эндометриты, а также поражение слизистой  оболочки матки актиномикозом);