Воспалительные заболевания женских половых органов. Клинические формы воспалительных заболеваний органов малого таза

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 02 Мая 2014 в 17:18, лекция

Краткое описание

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место (55—70 %) в структуре гинекологических заболеваний и являются одной из причин нарушения многих функций органов и систем женского организма.
Воспалительные заболевания нижнего отдела гениталий (вульвит, бартолинит, кольпит , цервицит) обычно имеют инфекционное происхождение (чаще всего микробные ассоциации) и передаются половым путем; наблюдается тенденция ежегодного увеличения частоты их встречаемости.

Прикрепленные файлы: 1 файл

Воспалительные заболевания органов малого таза.docx

— 85.93 Кб (Скачать документ)

   неспецифические.

ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА

Острый воспалительный процесс в эндометрии может быть обусловлен бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой, микоплазменной, а также протозойной и спирохетозной инфекциями. Нередко наблюдают ассоциации из 3– 4 анаэробов с 1–2 аэробами. Возросло значение хламидийной и генитальной герпетической инфекций.

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА

Первично возникший воспалительный процесс, ограниченный пределами матки, обычно развивается вследствие восхождения инфекции вдоль шеечного канала. При этом интактный эндоцервикальный барьер могут преодолевать такие высоковирулентные микроорганизмы, как гонококк. Обычно бактерии проникают в эндо и миометрий при нарушении целостности шеечного барьера. Это может произойти при самопроизвольных и искусственных абортах, диагностических выскабливаниях слизистой оболочки шейки и тела матки, введении ВМК и других внутриматочных вмешательствах.

Воспалительный процесс может захватить прилегающую к эндометрию мышечную оболочку матки. Воспалительную реакцию характеризуют расстройства микроциркуляции в поражённых тканях (расширение сосудов, замедление тока крови, тромбы) и выраженная экссудация (серозногнойный, гнойный экссудат). Гистологическая картина представлена отёком и нейтрофильной инфильтрацией миометрия. В случае присоединения анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА

Клинические признаки острого эндометрита возникают, как правило, на 3–4й день после инфицирования. Повышается температура (от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии), появляется озноб. Возникают боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Выделения приобретают серозногноевидный характер. Нередко длительное время они сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки.

При наличии остатков плодного яйца может быть значительное кровотечение. Острый гонорейный эндометрит часто манифестирует только кровотечениями (в виде затянувшейся менструации) либо в виде кровянистых выделений, появившихся через несколько дней после окончания месячных.

*[Отмечается  повышение температуры тела, боли  внизу живота и в паховых  областях, слизисто-гнойные жидкие  выделения, иногда с неприятным  запахом (кишечная палочка), эпителиальный  покров на некоторых участках  эндометрия может быть десквамирован, в результате чего к гнойным  выделениям присоединяются кровянистые. Нарушения отторжения патологически изменённого эндометрия во время менструации обусловливает характерный симптом гиперполименореи.

При гинекологическом исследовании матка несколько увеличена, пастозная, болезненная при пальпации, особенно по бокам и по ходу крупных лимфатических сосудов. При поражении тазовой брюшины появляется болезненность при смещении шейки матки (это обусловлено натяжением воспалённой брюшины). В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЕ. Острая стадия эндометрита продолжается 8—10 дней, после чего при адекватном лечении процесс воспаления заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму.]

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза обращает на себя внимание проведение накануне какихлибо внутриматочных вмешательств или использование ВМК. При гонорейном эндометрите, если цервикальный барьер интактный, начальные признаки заболевания возникают, как правило, в первые 14 дней менструального цикла.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Внешний вид больных зависит от степени интоксикации и величины кровопотери. Общее состояние оценивают обычно как удовлетворительное. Гинекологическое обследование позволяет определить умеренно увеличенную матку, чувствительную при пальпации, особенно по бокам (по ходу крупных лимфатических сосудов). При наличии в полости матки остатков плодного яйца (выкидыши на малых сроках беременности) наружный зев шейки матки остаётся приоткрытым. При поздних выкидышах шеечный канал свободно пропускает палец.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В анализе крови пациенток с острым эндометритом обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, Среактивный белок. Важное диагностическое значение имеет исследование выделений из влагалища и канала шейки матки. При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивают:

   состояние  вагинального эпителия;

   лейкоцитарную  реакцию;

   состав  микрофлоры (количественная и качественная  оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам).

С поверхности внутриматочного контрацептива необходимо взять материал для бактериоскопического и цитологического исследований. Для диагностики ИППП при эндометрите используют ПЦР, латексагглютинацию, иммунофлюоресцентный анализ и культуральный метод.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для уточнения диагноза эндометрита осуществляют ультразвуковой мониторинг, проводят микроскопические исследования мазков в динамике.

ДИФФЕРЕНЦАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭНДОМЕТРИТА

Дифференцальную диагностику проводят с внематочной беременностью, острым аппендицитом, функциональными тазовыми болями (неясного генеза).

1. Анамнез (внутриматочное  вмешательство, некроз подслизистого  узла и др.).

2. Объективное  исследование.

3. Гинекологическое  исследование.

4. Бактериологическое  исследование содержимого из  полости матки (определение микробной  флоры).

5. Выявление  возбудителя в цервикальном канале  методом ПЦР.

6. УЗИ органов  малого таза (величина матки, толщина  М-эха, выявление тубоовариальных  абсцессов).

7. Диагностическая  лапароскопия (позволяет возможность  осмотреть придатки матки и  исключить другую острую хирургическую  патологию).

 8. Биопсия эндометрия.]

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Острый эндометрит после искусственного аборта от 12.05.07.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

   Элиминация  широкого спектра возможных возбудителей.

   Предотвращение  хронизации процесса.

   Восстановление  менструальной и сохранение репродуктивной  функций.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Лечение острых эндометритов проводят в стационаре.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА

Назначают постельный режим на весь период лихорадки; легко усвояемую диету, богатую витаминами и не нарушающую функций кишечника; периодически холод на низ живота.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА

В острой стадии эндометрита назначают системные антибиотики. Выбор режима терапии определяется спектром предполагаемых возбудителей (грамположительные кокки, энтеробактерии, неспорообразующие анаэробы и др.) и их чувствительностью к антимикробным препаратом. Учитывая полимикробную этиологию заболевания, чаще применяют комбинированную антибактериальную терапию, например комбинацию цефалоспоринов III–IV поколения и метронидазола, линкозамидов и аминогликозидов II–III поколения. В качестве монотерапии можно использовать ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота и др.) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем). При подозрении на хламидийную инфекцию дополнительно пациенткам назначается доксициклин или макролиды. Дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. При необходимости, проводят инфузионную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию. Для улучшения оттока лохий применение сокращающих матку средств целесообразно сочетать с назначением спазмолитиков. Если эндометрит стал осложнением аборта позднего срока, комплекс терапии целесообразно дополнить проведением внутриматочного лаважа с помощью разнообразных антисептических растворов (нитрофурал, диоксидин ©).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЭНДОМЕТРИТА

Комплекс хирургических мероприятий включает:

   удаление  ВМК;

   инструментальное  опорожнение полости матки при  наличии инфицированных остатков  плодного яйца после искусственного  аборта.

В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза (возможно, необходимо хирургическое вмешательство).

Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую формы.

*[При остром  эндометрите назначают постельный  режим, холод на низ живота, антибактериальные  препараты (конкретные препараты  и их дозы индивидуальны в  зависимости от тяжести процесса, длительности заболевания, вида  возбудителя и его чувствительности  к антибиотикам (Приложение). Для  воздействия на анаэробную микрофлору (которая часто присоединяется  к аэробным микроорганизмам) назначают  также метронидазол, орнидазол, тинидазол. Нестероидные противовоспалительные  средства (ацетилсалициловая кислота, нимесулид, кетанов и др.); седативные (экстракт валерианы, настойка пустырника  и др.); десенсибилизирующие (димедрол, тавегил, лоратадин и др.); при  повышенной кровопотере — средства, повышающие сократительную способность  матки и крововосстанавливающие  средства; применяется иммуномодулирующая  терапия (Приложение). Возможно применение  проточного дренирования полости  матки охлаждёнными растворами  антисептиков (Василевская В.И., Грищенко, 2004). Удаление из полости матки  субстратов, поддерживающих воспаление (например, остатки плодного яйца, децидуальная ткань), проводится  после 2—3 дней активной антибактериальной  и инфузионной терапии, нормализации  температуры тела.]

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Для профилактики осложнений эндометрита, улучшения регенеративной способности эндометрия и восстановления менструальной функции целесообразно назначение курса физиотерапии и санаторнокурортного лечения.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Раннее обращение за квалифицированной медицинской помощью при появлении первых симптомов заболевания — повышение температуры тела, боли внизу живота, патологические выделения из половых путей у пациенток, использующих ВМК, или с перенесёнными накануне внутриматочными манипуляциями, — обеспечивает хорошие результаты лечения и предотвращает развитие осложнений. Длительное нахождение контрацептива в полости матки — фактор высокого риска возникновения острого эндометрита.

Половые партнёры пациенток (вступавшие в контакт в течение 60 дней до появления симптомов) нуждаются в обследовании и при необходимости — в лечении, изза высокой вероятности обнаружения у них уретрита гоноккоковой или хламидийной этиологий.

Параметрит

Параметрит — диффузное воспаление околоматочной клетчатки, богатой венозными и лимфатическими сосудами.

Причины параметрита

Предрасполагающими к возникновению параметрита факторами (вне беременности) могут быть расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, операции на шейке матки, удаление интралигаментарно расположенной опухоли, использование ВМК (осложнённое травматизацией стенок матки), распространение инфекции лимфогенным путем из матки, маточных труб, кишечника или гематогенным путем при экстрагенитальной патологии (туберкулёз, тиф и др.).

Классификация параметрита

В зависимости от расположения воспаленной клетчатки малого таза выделяют:

- передний  параметрит (инфильтрат определяется  спереди от матки, сглаживая передний  свод; может распространятся на  пузырную клетчатку и переднюю  брюшную стенку);

- задний  параметрит (воспаление клетчатки  между маткой и прямой кишкой; инфильтрат плотно охватывает  прямую кишку, нередко вызывая  сужение её просвета);

- боковые  параметриты (воспалительный процесс  ограничивается: сверху — верхним  отделом широкой связки; снизу  — нижним отделом кардинальных  связок; снаружи — стенкой малого  таза ; инфильтрат располагается  между боковой поверхности матки  и боковой поверхностью стенок  таза, при этом происходит сглаживание  бокового свода влагалища и  слизистая оболочка под инфильтратом  теряет подвижность).

Три стадии параметрита:

1. Инфильтрация (расширение сосудов, периваскулярный  отёк и мелкоклеточная инфильтрация  клетчатки).

2. Экссудация (выход лейкоцитов и других  форменных элементов крови из  сосудистого русла в клетчатку).Экссудат  в клетчатке может быть серозным, серозно-гнойным или гнойным.

3. Уплотнение  экссудата и его рассасывание.

Клиника параметрита

Ранним симптомом параметрита является боль внизу живота с иррадиацией в крестец и поясницу. Температура тела повышается до 38—39 °С. Отмечаются учащение пульса, головные боли, жажда, сухость во рту, нередко нарушается мочеиспускание. При влагалищном исследовании определяется резко выраженная болезненность матки. На 3—4-й день обнаруживают отклонение матки в здоровую сторону или вверх. Отделить ее от инфильтрата невозможно, он становится плотным, неподвижным, крестцово-маточные связки чётко не определяются. При нагноении параметральной клетчатки состояние резко ухудшается, температура принимает гектический характер, появляется озноб, значительно нарастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг нейтрофилов влево. Нагноение параметрального инфильтрата и прорыв гнойника в мочевой пузырь диагностируют на основании исследования мочи и цистоскопии. Прорыв гнойника в прямую кишку устанавливают на основании обнаружения гноя в каловых массах и данных ректоскопии.

Информация о работе Воспалительные заболевания женских половых органов. Клинические формы воспалительных заболеваний органов малого таза