Средства влияющие на сократительную функцию сердца

Противопоказания  к назначению СГ

Относительные:

· резкая брадикардия;

· групповые экстрасистолы;

· значительная гипокалиемия и гиперкальциемия;

· выраженное нарушение атриовентрикулярной  проводимости.

Абсолютные:

· гипертрофическая кардиомиопатия, в том числе у новорожденных от матерей, страдающих сахарным диабетом;

· интоксикация СГ.

Вопрос  №4. . Кумуляция сердечных гликозидов, ее положительное и отрицательное значение.

 

Кумуляция (лат. cumulatio — увеличение, скопление) — накопление в организме молекул лекарственных средств (материальная кумуляция) или их эффектов (функциональная). 
Материальная кумуляция возникает при приеме липофильных лекарственных средств, обладающих низким печеночным и/или почечным клиренсом и длительным периодом полуэлиминации. В клинике необходимо учитывать кумуляцию сердечных гликозидов наперстянки (дигитоксин, целанид, дигоксин). 
Кумуляция имеет как положительное, так и отрицательное значение. Положительное значение связано с пролонгированием действия лекарственных средств, возможностью их редкого приема, например, больные тяжелой застойной сердечной недостаточностью могут не принимать сердечные гликозиды ночью. Отрицательное значение обусловлено опасностью интоксикации в результате суммирования дозы повторно введенного препарата с его количеством, сохранившемся от предыдущего назначения. Для того, чтобы исключить интоксикацию, необходимо принимать кумулирующие средства в поддерживающей дозе, равной количеству препарата, элиминируемому за сутки.

 

 

 

 

 

Вопрос №5. Особенности фармакотерапевтического действия строфантина.

 

СТРОФАНТИН  К (Strophanthinus К). Строфантин К - смесь сердечных гликозидов, выделяемых из семян строфанта Комбе, и содержит в основном К-строфантин-b и К-строфантозид. К-строфантин-b состоит из агликона строфантидина и сахарного остатка (глюкоза и цимароза); К-строфантозид имеет дополнительно одну часть a-Dглюкозы. Является основным представителем "полярных" сердечных гликозидов. Строфантин характеризуется высокой эффективностью, быстротой и малой продолжительностью действия. Эффект при внутривенном введении проявляется через 5 - 10 мин, достигает максимума через 15 30 мин. Особенно выражено у строфантина систолическое действие; он относительно мало влияет на частоту сердечных сокращений и проводимость по пучку Гиса. Препарат относится к малостойким гликозидам; при приеме внутрь он малоэффективен. Практически не обладает кумулятивным эффектом, однако если ранее больному назначались другие препаратысердечных гликозидов, необходимо до внутривенного введения строфантина сделать перерыв, так как действие строфантина может добавиться к эффекту накопившихся в организме гликозидов наперстянки и вызвать токсические явления. Длительность перерыва - в среднем около 5 дней, однако если применялись препараты с сильным кумулятивным эффектом (дигитоксин), перерыв должен быть увеличен да 10 - 14 дней.

 

 

 

Вопрос  №6. Выписать рецепты: дигоксин, дигитоксин, строфантин.

• Rp: Sol. Digoxini 0.025%-1ml

              D.t.d № 5 in ampull.

              S. Вводить внутривенно медленно, разведя содержимое

                      ампулы (1 мл) в 10 мл. 20% р-ра глюкозы                           

 

• Rp: Supp. Digitoxino 0.00015 № 10

       D. S. По 1 свече в задний проход 1-2 раза в день.

           

• Rp:     Sol. Strophanthini 0.05%-1ml

4. t. d. № 10  in ampull.

                      S. Вводить внутривенно медленно(!), 0.5-1 мл

                           растворив в 20 мл. 40% р-ра глюкозы.

ТЕМА № 2. Средства, влияющие на сердечный ритм.

 

Вопрос  №1.  Классификация противоаритмичсских средств.

 

Средства, применяемые при  тахиаритмиях и экстрасистолии, подразделяются на 4 основные класса, различающиеся  по механизму действия:

• блокаторы натриевых каналов;
• β-адреноблокаторы;
• блокаторы калиевых каналов
• блокаторы кальциевых каналов

Класс I — блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

Препараты класса I подразделяются на три подгруппы: IA, IB, 1С, различающиеся по их влиянию на фазы потенциала действия. Препараты класса IA увеличивают продолжительность потенциала действия (удлиняют реполяризацию) и ЭРП, препараты класса IB укорачивают потенциал действия и ЭРП, а препараты 1С мало влияют на эти параметры.

• Класс IA    Хинидин, прокаинамида хлорид (Новокаинамид), Дизопирамид (Ритмодан)
• Класс IB  Лидокаина гидрохлорид (Ксикаин, Ксилокаин), Мексилетин (Мекситил), Фенитоин (Дифенин).
• Класс 1С Пропафенон (Ритмонорм), Флекаинид, Морацизина гидрохлорид (Этмозин), Этацизин.

Класс  II - β-адреноблокаторы

Для лечения аритмий используют как неизбирательные β₁, β₂-адреноблокато-ры (пропранолол, надолол и др.), так и кардиоселективные β₁-адреноблокаторы (метопролол, атенолол и др.). β-Адреноблокаторы устраняют влияние симпатической иннервации и циркулирующего в крови адреналина на сердце, вследствие чего уменьшают:

• автоматизм синоатриального узла и частоту сердечных сокращений;
• автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла;
• автоматизм и проводимость волокон Пуркинье.                                                                     β-Адреноблокаторы применяют при наджелудочковых тахиаритмиях и экст-

расистолии, эффективны они  при желудочковых экстрасистолах, связанных  с повышением автоматизма. При применении β-адреноблокаторов возникают такие  нежелательные эффекты, как снижение сократимости миокарда, бради-кардия, повышение тонуса бронхов и периферических сосудов, повышенная утомляемость.

 

 

Класс III - средства, замедляющие реполяризацию (блокаторы калиевых каналов)

Амиодарон (Кардиодарон, Кордарон), бретилия тозилат (Орнид), Соталол (Лоритмик, Дароб, Соталекс).

 

Класс IV - блокаторы кальциевых каналов

Верапамил (Изоптин, Финоптин), Дилтиазем (Дилзем, Кардил).

Эти препараты обладают антиаритмическим действием благодаря их способности блокировать потенциалозависимые кальциевые каналы L-типа.

 

Вопрос №2. Дизопирамид. Механизм действия. Показания и противопоказания к применению

Действие дизопирамида характеризуется выраженным угнетением фазы быстрой деполяризации (фазы 0) за счет блокады натриевых каналов как основного эффекта наряду с замедлением процессов реполяризации за счет угнетения выходящих калиевых токов. Это приводит к замедлению проведения в тканях с «быстрым ответом» (в системе Гиса— Пуркинье, миокарде предсердий и желудочков), к увеличению продолжительности потенциала действия и, как следствие последнего, к удлинению рефрактерных периодов. Перечисленные эффекты могут проявляться на ЭКГ в виде удлинения интервалов Р—Q, комплексов QRS и увеличения, нередко выраженного, продолжительности корригированного интервала Q—Тс. Дизопирамид характеризуются умеренной кинетикой связывания с натриевыми каналами, занимающей промежуточное положение между подклассами IB и IC. Дизопирамид обладает выраженной сопутствующей холинолитической активностью, что может приводить, несмотря на угнетение фазы спонтанной диастолической деполяризации, к возникновению относительной синусовой тахикардии.

Показания

Лечение и профилактика наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмальных нарушений ритма (наджелудочковая тахикардия, в частности, при синдроме WPW; желудочковая тахикардия, мерцание предсердий, трепетание предсердий); поддержание синусового ритма после медикаментозной или электрической кардиоверсии; профилактика аритмий при проведении катетеризации коронарных артерий.

Противопоказания

AV-блокада II и III степени, кардиогенный шок, тяжелые формы хронической сердечной недостаточности, закрытоугольная глаукома, гиперплазия предстательной железы, повышенная чувствительность к дизопирамиду.

 

Вопрос  №3. Фармакодинамкчсская характеристика неспецифических противоаритмичсских средств из группы местных анестетиков (лидокаин) и противосудорожных препаратов (фенитоин).

 

Лидокаин причисляется к антиаритмическим средствам и местному анестетику. Антиаритмическое средство 1-го класса, обладающее мембраностабилизирующей активностью. Препарат вызывает блокировку натриевых каналов, мембран кардиомиоцитов и возбудимых мембран нейронов. Уменьшает продолжительность действия в волокнах Пуркинье, с одновременным подавлением их автоматизма. При использовании в средних дозах, практически не изменяет сократимость миокарда и не замедляет AV проводимость. Применение в качестве антиаритмического средства при внутривенном введении (начало действия через 45-80 сек), с длительностью — 10-20 минут; при внутримышечном соответственно начало действия 5-15 минут, с длительностью60-80минут. 
Лидокаин — анестетик, вызывающий разные виды местной анестезии: инфильтрационную, терминальную, проводниковую. Обеспечивает анестезию путем блокирования прохождения нервного импульса. Механизм действия заключается в стабилизации проницаемости мембраны нейронов для ионов натрия. Порог электровозбудимости повышается и, в результате чего, импульс блокируется. При использовании препарата в носоглоточной области, происходит подавление глоточного рефлекса. Достигая гортани, лидокаин тормоит кашлевой рефлекс, который может привести к бронхопневмонии. Действие лидокаина в форме аэрозоля начинает действовать в течение 1 минуты, с продолжительностью 5-6 минут. Сниженная чувствительность постепенно возвращается в течение 15 минут.

Фенитоин Противосудорожное средство, производное гидантоина. Оказывает противосудорожное, антиаритмическое, анальгезирующее, миорелаксирующее действие.

Полагают, что противосудорожное  действие обусловлено стабилизацией  мембран нейронов, аксонов и синапсов, а также ограничением распространения  возбуждения и судорожной активности. Как и другие гидантоиновые противосудорожные средства, фенитоин оказывает возбуждающее действие на мозжечок, активируя тормозные пути, распространяющиеся на кору головного мозга. Этот эффект также может приводить к снижению судорожной активности, которая связана с усилением разрядов в мозжечке.

Антиаритмическое действие обусловлено мембраностабилизирующей активностью фенитоина в клетках волокон Пуркинье. Блокирует трансмембранный натриевый ток, уменьшает проницаемость клеточной мембраны для ионов кальция. Аномальный желудочковый автоматизм и возбудимость мембран уменьшаются. Фенитоин также укорачивает рефрактерный период, расширяет комплекс QRS.

Повышает болевой порог  при невралгии тройничного нерва  и сокращает продолжительность  приступа, уменьшая возбуждение и  формирование повторных разрядов.

Механизм миорелаксирующего действия, по-видимому, сходен с механизмом противосудорожного действия. Благодаря мембраностабилизирующей активности при двигательных нарушениях ослабляет продолжительные повторные разряды и потенцирование в нервных и мышечных клетках.

Производные гидантоина индуцируют микросомальные ферменты печени, усиливая тем самым метаболизм одновременно применяемых препаратов.

Вопрос  №4. Выписать рецепты:прокаинамид, лидокаин, дизопирамид.

 

• Rp.: Disopyramidi 0,1. 
         D. t. d. N. 40 in caps. gelat. 
         S. По 1-2 капсулы 3-4 раза в день (в первый день можно однократно дать большую      дозу до 0,3 г).

 

• Rp: Sol. Lidocaini 2%-2ml

       D.t.d № 5 in ampull.

         S. Вводить внутривенно струйно 4,5 мл.за 3 мин(болюс),   

                       предварительно разведя в 10мл. изотонического раствора натрия хлорида

 

• Rp: Sol. Procainamidea 10%-5ml

                       D.t.d № 5 in ampull.

          S. По 5-10мл. Внутримышечно или 2-5 мл. внутривенно в   

                     10мл. 40% р-ра глюкозы

 

 

 

 

 

 

 

 

ТЕМА № 3. Средства, влияющие на сосудистый тонус и на обмен липопротеинов.

 

Вопрос №1. Классификация гиполипидемических средств.

По химическому строению:

1.   Анионные смолы

2.   Фибраты (клофибрат, фенофибрат, ципрофибрат, гемфиброзил);

3.   Некоторые витамины (токоферола ацетат, никотиновая кислота).

4.   Статины (монокалины) (ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин);

5.   Антиоксиданты различной химической природы.

6.   Высшие жирные непредельные кислоты (линетол и.т.д)

 

  По механизму действия:

 
1.   Средства, препятствующие образованию липопротеинов (Статины, фибраты, производные никотиновой кислоты)

2.   Средства, усиливающие выведение липопротеинов из организма (анионные смолы, ВЖНК)

3.   Прочие (антиоксиданты и т.д).

 

 

Вопрос №2. Механизм антиангинального действия органических нитратов. Показания к применению.

 

Нитраты имеют широкое  применение в качестве антиангинальных  средств при различных формах ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда и др.). В основе лечебного эффекта  нитратов (нитровазодилататоров) лежит  способность субстратно увеличивать  содержание оксида азота, являющегося  эндотелиальным релаксирующим фактором. Этот фактор стимулирует гуанилатциклазу, увеличивает содержание циклического гуанозинмонофосфата внутри клетки и, в итоге, вызывает вазодилатацию. Антиангинальный эффект нитратов обусловлен перестройкой гемодинамики, связанной с общим сосудистым действием препарата, расслаблением под его влиянием гладких мышц периферических сосудов, особенно с его венодилатирующим влиянием. Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в правом предсердии, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сосудистое сопротивление. В результате происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются энергетические затраты и потребность в кислороде. Происходящее снижение кардиального напряжения и коронаролитическое действие способствуют восстановлению кровотока по мелким сосудам миокарда, улучшению кровотока в эпикардиальных коронарных артериях. Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром. Действие нитратов не ограничивается влиянием на коронарные сосуды, они вызывают расширение других кровеносных сосудов (сосудов мозга, периферических сосудов, сосудов брюшной полости). Прием нитратов может модулировать фибринолиз, изменяя соотношение в плазме между двумя основными компонентами этой системы — тканевым активатором плазминогена и его ингибитором, что может быть как следствием изменения гемодинамики, так и результатом ингибирующего влияния NO на агрегацию и адгезию тромбоцитов.