Сотрясение головного мозга

НХЛ не публикует официальных руководств по возвращению того или иного  игрока на лед. Помощник комиссионера НХЛ Билл Дэйли говорит, что решение  по игрокам отданы на откуп врачам команд.

«Я не считаю, что для регулярного сезона и плэйофф должны существовать разные стандарты» - говорит Дэйли – «И я уверен, что врачи команд не должны применять разные мерки к игрокам в регулярном сезоне и плэйофф. Сейчас только сам игрок может думать каждый раз по своему, и, в зависимости от ситуации, выходить на лед или нет».

Но  сейчас явно видно, что для игр  на вылет хоккеисты используют лишь один стандарт: абсолютно здоров. Сама острота этих игр делает невероятно трудным для них принятие рационального  решения.

«Определить все последствия сотрясения очень трудно» — говорит Эчемендия – «Никогда нельзя быть уверенным на все сто процентов, что там происходит. Это не разрыв передних крестообразных связок, который мы можем увидеть воочию, прооперировать и сказать, что выздоровление займет 5-6 месяцев. А в сотрясениях слишком много неизвестных. Если прикинуть, то на самом деле, исследованиями сотрясений головного мозга в спорте занялись всего лет 10-15 назад».

И некоторые из этих исследований ужасают.

Университет Северной Каролины изложил в своем  докладе тот факт, что бывшие игроки НФЛ имеют шанс заболеть болезнью Альцгеймера на 37 процентов выше, чем их ровесники, обычные американцы. Также было доказано, что несколько  повторных сотрясений головного  мозга весьма повышают шанс развития слабоумия в дальнейшем.

Кевин Гускевич, один из авторов этого  исследования и глава Центра изучения бывших спортсменов, сказал, что они  запрашивали НХЛ о возможности  подобного исследования, им было отказано, но они намереваются послать запрос снова.

Невропатологи, изучавшие мозг 44-летнего игрока в американский футбол Андре Уотерса  и покончившего жизнь самоубийством, говорят, что состояние его мозга было аналогичным мозгу 85-летнего старика и были видны признаки ранней стадии болезни Альцгеймера. Однажды, отвечая на вопрос, сколько у него было сотрясений мозга, Уотерс ответил: «Черт его знает, я сбился со счета где-то на пятнадцатом».

Д-р  Карен Джонстон, известный нейрохирург, управляющая новой клиникой в  Торонто, занимающейся проблемами сотрясения мозга у спортсменов, говорит, что  бывшие игроки НХЛ неохотно обращаются к ним за помощью.

«Мы часто слышим от них: «Да ничего особенного. Да было сотрясение, но сейчас-то я в полном порядке». Но чуть позже многие подходят ко мне и говорят: «Знаете, все-таки, что-то не так, но никто об этом не знает, и я не хочу об этом говорить открыто».

Бывший  энфорсер НХЛ Стю Гримсон молчать  об этом не собирается.

Его карьера завершилась в 2002 году из-за последствий сотрясения мозга, подозревает, что любые исследования среди  бывших игроков НХЛ приведут к  тем же результатам, что были уже  в НФЛ. Его мнение основывается на том, что он читал и видел, как  другие справляются с подобными  обстоятельствами.

Известный в свое время как Комбайн, он не щадит себя, думая о том, как  могут повлиять перенесенные им сотрясения мозга на его будущее. «Я был бы очень удивлен, узнав, что любой, кто перенес столько же сотрясений мозга, как и я, не поплатился бы за это позже».

Глава 4. Лечение сотрясения мозга и возвращение к спорту.

4.1 Лечение сотрясения мозга

Пока  что нет средств лечения сотрясения головного мозга. В этих условиях особую важность приобретает раннее выявление, оценка тяжести и ведение  сотрясения и его последствий, а  также предупреждение повторной  травмы и усугубления имеющейся, неизбежных при раннем возвращении  к физическим нагрузкам. Если проявления не исчезли через месяц или  выражены настолько, что с трудом переносятся спортсменом, можно  назначить симптоматическое лечение: например, венлафаксин или суматриптан  соответственно для профилактически  или лечения посттравматической мигрени (либо их комбинацию). Если беспокоят  головокружение, нарушения равновесия или предобморочные состояния, можно направить больного в специализированную клинику или для дополнительного обследования к невропатологу². Если сохраняются повышенная утомляемость или нарушения внимания, вполне оправданно будет назначить психостимулятор или подобное лекарственное средство (например, атомоксетин). При тяжелых когнитивных нарушениях больного можно направить на реабилитационные мероприятия. Описанные методы хотя и могут устранить некоторые симптомы, не устраняют метаболических нарушений, сопутствующих сотрясению головного мозга.

При сотрясении необходимо в обязательном порядке обратиться к врачу, поскольку поначалу симптомы сотрясения и более тяжелых травм мозга (например, ушиб мозга или внутричерепное кровоизлияние) могут быть идентичны. Только врач может определить, какая конкретно травма была получена. Не исключено, что может потребоваться рентгенологическое обследование (снимок костей черепа) с целью исключения перелома костей черепа.

Медицинское общество штата Колорадо прописала  инструкции по помощи спортсменам при  разных степенях повреждения: 
1 Степень.  
Отстранить пострадавшего от соревнований. Немедленно обследовать его и повторить обследование каждые 5 мин в спокойном состояния при напряжении с целью определения признаков развитие амнезии и симптомов после сотрясения мозга. Разрешить вновь участвовать в соревнованиях, если в течение 20 мин не наблюдается признаков амнезий или других симптомов заболевания.  
2 Степень. 
Отстранить пострадавшего от соревнований. Проводить регулярный осмотр с целью выявления признаков развивающейся внутричерепной патологии. Провести обследование на следующий день. Разрешить вновь участвовать в занятиях спортом не ранее чем через неделю при отсутствии симптомов заболевания.  
3 Степень. 
Перевезти пациента на санитарной машине с игрового поля в ближайшую больницу (при иммобилизации шейного отдела позвоночника, если имеются к тому показания). Провести тщательную срочную оценку неврологического статуса бального. При обнаружении признаков патологии поместить в больницу. Если результаты оценки положительные, проинструктировать членов семьи в отношении организации ночного дежурства. Разрешить вновь принимать участие в занятиях спортом не ранее чем через 2 недель при отсутствии симптомов болезни.

Больные с сотрясением мозга должны соблюдать постельный режим, как минимум несколько дней. При этом нельзя читать, слушать музыку и даже смотреть телевизор. Необходимо выполнять все указания врача, пить болеутоляющие и успокаивающие лекарства и препараты, улучшающие работу мозга. При сотрясении общее состояние пострадавших обычно быстро нормализуется в течение первой, реже - второй недели после травмы.

Необходимо  помнить, что у человека, перенесшего  даже легкое сотрясение мозга, может развиться посттравматический невроз или другие, более серьезные осложнения, например, эпилепсия. Поэтому через некоторое время после выздоровления обязательно следует пройти электроэнцефалографию и посетить невропатолога.

4.2 Синдром повторного сотрясения мозга

Выше  говорилось, что исследователям еще  предстоит точно выяснить метаболические нарушения при сотрясении головного  мозга у человека. Тем не менее существующая патогенетическая модель дает важную практическую и научную информацию в отношении прогноза. С помощью научных данных установлено, что, пока сохраняются метаболические нарушения, ЦНС может быть более восприимчива к травме (даже очень легкой, минимальной). Повторная травма в этот период приводит к синдрому повторного сотрясения.

Этот  синдром уже описан в литературе, и, судя по публикациям, за последние 10 лет он привел к гибели как минимум 35 спортсменов (а возможно, и гораздо  больше). Во всех случаях спортсмены после сотрясения продолжали спортивную деятельность и получили повторное, обычно менее тяжелое, сотрясение. Повторная  травма приводила к нарушению  ауторегуляции мозгового кровотока, массивному отеку мозга, височно-тенториальному вклинению и коме, после чего, спустя короткое время, наступала смерть. Частота тяжелых осложнений при  синдроме повторного сотрясения составляет 100%, смертность, по сообщениям, — около 50%. На сегодняшний день синдром повторного сотрясения описан только у молодых  спортсменов, обычно у подростков-старшеклассников. Предполагается, что в молодом  возрасте легче нарушается ауторегуляция  мозгового кровотока либо незрелый мозг более уязвим для последствий  этого состояния. Вокруг этих предположений  ведутся споры. Высказывается также  сомнение, что для возникновения  синдрома необходимо повторное сотрясение.

Клинический опыт и исследования говорят о  том, что правильное ведение должно обеспечить благоприятный исход, с  минимальной хронической или  тяжелой энцефалопатией или без  нее. Стойкие последствия в виде посткоммоционного синдрома отмечены и после однократного сотрясения, но их частота резко возрастает при  повторном сотрясении с неправильным ведением и преждевременном возвращении  на поле после первого сотрясения. Посткоммоционный синдром обычно проявляется  комплексом соматических (головная боль, головокружение, нарушение равновесия), когнитивных (нарушения памяти, внимания, исполнительных функций) и личностных (депрессия, тревожность) нарушений в сочетании с расстройствами сна (трудным засыпанием и частыми пробуждениями), которые могут сохраняться длительно и нарушать трудоспособность больных, хотя больные и не всегда рассказывают об этом. Продолжительность посткоммоционного синдрома довольно вариабельна, его наблюдали у спортсменов в течение нескольких месяцев и даже лет. Распространенность посткоммоционного синдрома среди спортсменов точно не известна, но, судя по наблюдениям, он встречается довольно часто, особенно среди старшеклассников.

Врачи сходятся во мнении, что позволение заниматься контактными видами спорта до полного восстановления может  существенно повысить риск неблагоприятного исхода — хронического посткоммоционного  синдрома и даже тяжелых неврологических  осложнений (как в случае синдрома повторного сотрясения). Таким образом, чтобы улучшить исход, врач прежде всего  должен правильно оценить тяжесть  и выбрать правильную тактику  ведения сотрясения головного мозга  в острой и последующей фазах. Протокол ведения будет представлен  далее в этой же главе.

4.3 Возвращение к занятиям спортом

Поставив  диагноз сотрясения головного мозга, врач должен решить, когда для спортсмена наступит безопасное время для возвращения  на игровое поле. К сожалению, на этот счет не существует четкого научно обоснованного алгоритма, и решение  может оказаться едва ли не самым  трудным среди тех, с которыми может столкнуться врач при ведении  больных с сотрясением. Решение  о возвращении к спорту должно приниматься индивидуально с  учетом таких факторов, как тяжесть  сотрясения (определяется продолжительностью потери сознания, амнезии и оглушенности) и оценка спортсменом наличия  и выраженности симптомов (например, головной боли, головокружения, нарушений зрения), а также, если возможно, с учетом результатов нейропсихологического тестирования. Важное значение для обследования имеет та особенность симптомов сотрясения головного мозга, что они могут развертываться не сразу и обычно нарастают при физической нагрузке (то есть увеличении мозгового кровотока). Единственное, в чем сходятся все без исключения специалисты, это в том, что при наличии характерных жалоб или симптомов спортсмена нельзя допускать на игровое поле ввиду повышенной уязвимости ЦНС для повторной травмы, которая, будучи и незначительной, приведет, вероятно, к тяжелым последствиям³.

Помимо  жалоб и симптомов существуют и другие факторы, от которых может  зависеть ход восстановительного периода  и решение вопроса о времени  возвращения к спортивным занятиям. Нейропсихологическое тестирование и  продолжающиеся исследования позволяют  установить индивидуальные признаки тяжести  сотрясения и скорости восстановления после него.

Глава 5.  Критерии по возрасту и  полу

5.1 Возраст

В последние годы сильно возросло число  юных спортсменов, в связи с чем  стал очевидным другой недостаток рекомендаций по возвращению к спорту после  сотрясения головного мозга: большинство  из них не учитывает возраст спортсмена, который, вероятно, важен, так как  развитие головного мозга продолжается и в подростковом возрасте. К сожалению, не опубликовано ни одного исследования, посвященного возможным особенностям физиологии восстановления у детей  и подростков, но на имеющихся на этот счет предположениях мы остановимся  подробнее. Недавние исследования, посвященные  изучению восстановления когнитивных  функций, показали, что у спортсменов-старшеклассников этот процесс может быть замедлен по сравнению со спортсменами-студентами (если понимать под восстановлением когнитивных функций их возвращение к исходному уровню). Даже в случае очень легкого сотрясения (так называемого «колокольного звона») было обнаружено, что у подростков неврологические и психические расстройства сохраняются как минимум 7 дней после травмы. Эти результаты совпадают с результатами более ранних исследований, в которых также очевидны различия в восстановлении после сотрясения головного мозга. Результаты этих исследований служат дополнительным аргументом в пользу отстранения спортсменов моложе 18 лет с сотрясением от соревнований, с тем чтобы провести дополнительное обследование (выявление симптомов, нейропсихологическое тестирование).

В заключении Венской комиссии также  говорится, что все спортсмены, у  которых диагностировано сотрясение головного мозга, не должны допускаться  на игровое поле. Однако следует  заметить, что не проводилось проспективных  исследований, изучавших легкое сотрясение у спортсменов-студентов и взрослых профессиональных спортсменов. Кроме  того, общее соотношение риска, вероятно, различается в зависимости от уровня соревнований. Так, профессиональные спортсмены могут создавать себе дополнительный риск, рано возвращаясь  на поле по финансовым и другим соображениям. Для спортсменов-старшеклассников, напротив, такой дополнительный риск вряд ли возможен, так как, занимаясь  спортом в школе, они, как правило, не имеют в виду карьеру профессионального  спортсмена.

Возраст, кроме того, должен рассматриваться  как один из факторов, определяющих тактику ведения сотрясения головного  мозга, на том основании, что из 35 спортсменов, погибших вследствие синдрома повторного сотрясения, большинство  были в возрасте от 13 до 18 лет. Хотя ни одно из исследований не подтверждает прямую связь предрасположенности  с возрастом или продолжающимся развитием, многие врачи и исследователи склонны думать, что у людей более молодых и, следовательно, продолжающих развиваться, повышен риск синдрома повторного сотрясения и, возможно, риск продолжительного восстановления после сотрясения головного мозга.

Согласно  одной из физиологических теорий, основанных на возрастных различиях, у  детей возможен более продолжительный  и обширный отек головного мозга  после легкой черепно-мозговой травмы, и это означает, что у детей  может быть выше риск вторичной внутричерепной гипертензии и ишемии головного  мозга, а кроме того, выше вероятность  замедленного восстановления и стойких  или тяжелых неврологических  нарушений в случае повторной  травмы во время восстановительного периода. Есть и другая гипотеза, согласно которой незрелый головной мозг, возможно, в 60 раз чувствительнее к нейротоксическому  действию глутамата (N-метил-D-аспартата). Такая повышенная чувствительность может быть причиной большей восприимчивости  детей и подростков к ишемическим  и повреждающим эффектам возбуждающих аминокислотных медиаторов.

Альтернативой возрастным теориям уязвимости служит распространенная концепция структурной  и функциональной пластичности нейронов коры головного мозга. Она утверждает, что чем моложе спортсмен, тем  больше у него шансов на полное восстановление. Имеются убедительные клинические  данные о большем числе синапсов у детей, что обеспечивает дублирование проводящих путей во время восстановления и функциональную пластичность развивающегося головного мозга. Поскольку время  восстановления в этой теории не оговаривается, можно допустить, что благодаря  пластичности возможно более полное восстановление, хотя бы и спустя длительный период времени. Проспективные исследования, изучающие влияние возраста на исход  сотрясения головного мозга у  спортсменов, в настоящее время  не окончены и со временем могут  прояснить это важное клиническое  наблюдение.