Сотрясение головного мозга

Хотя  головная боль после сотрясения далеко не всегда служит признаком неотложного  состояния, сильная или быстро усиливающаяся  головная боль, особенно сопровождающаяся рвотой или быстро нарастающим угнетением сознания, может указывать на угрожающую жизни патологию, например субдуральную гематому или внутричерепное кровоизлияние. Это требует немедленной госпитализации и проведения КТ или МРТ головы.

Другие частые жалобы. После сотрясения головного мозга возможны помимо головной боли и другие симптомы — нарушения равновесия или координации либо головокружение. Кроме того, спортсмен может жаловаться на быструю утомляемость, заторможенность (физическую или умственную) или сонливость. Утомляемость особенно распространена в первые дни после травмы и, по данным клинических наблюдений, возникает почти так же часто, как и головная боль. Нередко спортсмены жалуются на кратковременные нарушения зрения: нечеткость, ухудшение периферического зрения, пятна и линии перед глазами и другие нарушения. Возможны также когнитивные расстройства — проблемы с вниманием, сосредоточением, кратковременной памятью, обучением и выполнением комплексных заданий (нескольких действий одновременно). Эти симптомы обычно обнаруживаются по возвращении спортсмена в школу или на работу. Нарушения сознания, например оглушенность, также могут быть среди жалоб спортсмена, но поскольку эти изменения обычно хорошо заметны со стороны, о них чаще и подробнее сообщают окружающие.

Другая  частая жалоба, привлекшая недавно  внимание исследователей, — ощущение «тумана в голове». Группу спортсменов-старшеклассников, перенесших сотрясение мозга и указавших  на «туман в голове» при опросе, сравнили со спортсменами-старшеклассниками, также перенесшими сотрясение мозга, но не испытывающими такого ощущения. Результаты показали, что в первой группе была значительно замедлена  реакция, снижена память и увеличено  время прохождения компьютерного  нейропсихологического тестирования. Кроме того, у спортсменов из первой группы отмечалось и множество других жалоб. Это исследование, подобно  исследованиям посттравматической мигрени и головной боли вообще, указывает на важность любого субъективного или объективного симптома для диагностики и прогнозирования времени восстановления, а также для определения тяжести сотрясения.

Другая частая жалоба (или симптом) — эмоциональные расстройства. Большинство  спортсменов жалуются на повышенную раздражительность или вспыльчивость. Возможны, однако, другие изменения: тоска  или подавленность (уныние), тревожность  и даже (крайне редко) дурашливость или эйфория.

Аффект  по описанию спортсмена или родителей  будет соответствовать плоскому или лабильному. Эмоциональные расстройства могут быть кратковременные (например, не более 30 с можно наблюдать, как  полузащитник (в американском футболе) плачет у боковой линии) или длительные в случае значительного повреждения (жалобы на стойкую подавленность, депрессию).

1.5 Медосмотр врачом

Ведение больного с сотрясением головного  мозга надо начинать с подробной  и точной оценки тяжести повреждения. Как при любой тяжелой травме, в первую очередь необходимо оценить  уровень сознания, проходимость дыхательных  путей, дыхание и кровообращение. Присутствующий на соревнованиях медицинский  персонал должен иметь план действий на случай тяжелой травмы головы и  шеи у спортсмена. План должен быть составлен четко, досконально изучен каждым членом медицинской бригады  и хорошо отработан.

Оценка уровня сознания. После исключения тяжелой травмы посредством осмотра и неврологического исследования приступают к оценке уровня сознания. Потерей сознания, согласно определению, называется кратковременное угнетение ЦНС, во время которого глаза больного обычно закрыты и он не реагирует на внешние раздражители. Потеря сознания при сотрясении мозга наблюдается не часто — менее чем в 10% случаев. Длительная потеря сознания (более 1—2 мин) у спортсменов с сотрясением бывает еще реже. Обычно спортсмены лишаются сознания (способности реагировать на внешние раздражители) лишь на очень короткое время, иногда только на 1—2 с, что может временами затруднять диагностику, так как медицинскому персоналу часто требуется не менее нескольких секунд, чтобы добраться до травмированного спортсмена. Потеря сознания служит показанием к лечению и исключает возвращение на поле.

Несмотря  на то что наличие и продолжительность  потери сознания лежит в основе многих шкал для диагностики и лечения  сотрясения головного мозга, исследования показали, что кратковременная потеря сознания (менее 1 минуты), наиболее характерная  для сотрясения при спортивной травме, может никак не влиять на исход  и что для прогнозирования  исхода бывают гораздо важнее другие симптомы, например амнезия. Последние  работы с участием спортсменов не обнаружили разницы в период раннего  восстановления между теми, у кого была потеря сознания, и теми, у кого ее не было. Несомненно, длительная потеря сознания (обычно определяемая как  дольше 1 минуты) должна считаться показанием к немедленному неврологическому обследованию.

Оглушенность. Более распространенная форма нарушения сознания после сотрясения головного мозга — оглушенность. Оглушенность, или дезориентация, согласно определению, представляет собой неспособность осмыслить окружающую обстановку и ориентироваться в ней; память при этом не страдает. Спортсмен с посттравматической оглушенностью имеет, как правило, ошеломленный вид или остекленевший взгляд. Оставшись на поле, спортсмены в состоянии оглушенности часто с трудом продолжают игру, не выполняют возложенных на них обязанностей либо не понимают вопросов или указаний товарищей по команде или тренеров. Товарищам по команде обычно первым доводится заметить, по указанным выше признакам, что их коллега травмирован. У боковой линии спортсмены в состоянии оглушенности могут отвечать на вопросы медленно или невпопад, могут спрашивать «Что происходит?» или «Что случилось?» и могут несколько раз повторять одно и то же. Возможна дезориентация во времени, в месте и даже (но очень редко) в окружающих (например, спортсмен не узнает тренеров или товарищей по команде).

Чтобы диагностировать оглушенность, можно  проверить ориентацию спортсмена с  помощью простых вопросов, например о дате, названии стадиона, города и  команды соперников. Перечень таких  вопросов приведен в табл. 2.

Амнезия. Амнезия, возможно, самый верный признак перенесенного сотрясения головного мозга (если нет более серьезных повреждений). Амнезия бывает ретроградная (на события, предшествовавшие травме) или антероградная (на события после травмы). Обе формы амнезии должны быть самым тщательным образом оценены и учтены при обследовании и лечении спортсменов. Вначале амнезией могут быть охвачены значительные промежутки времени (соответственно либо до, либо после, либо до и после травмы), но по мере стихания остроты травмы они обычно сокращаются. Амнезия, длящаяся хотя бы несколько секунд, считается прогностическим признаком посттравматических когнитивных нарушений и посткоммоционного синдрома. Антероградная амнезия охватывает промежуток времени от черепно-мозговой травмы (например, удара хоккеиста лбом о бортик) до того момента, с которого спортсмен помнит происходящее (например, как тренер задавал ему в раздевалке вопросы для выявления дезориентации). На игровом поле или у боковой линии антероградную амнезию можно оценить, если, например, через 0, 5, 15 мин попросить спортсмена повторить три слова (например, «девочка», «собака», «зеленый»; см. табл. 2).

Временами, особенно во время экстренного осмотра, бывает трудно различить оглушенность и антероградную амнезию. Необходимо помнить, что оглушенность не сопровождается снижением памяти, в то время как  при амнезии страдает только память. Снижение памяти может длиться несколько  секунд, часов или, что менее характерно для сотрясения головного мозга, несколько дней. Пока сохраняется  оглушенность и нет возможности  обсуждать со спортсменом его  воспоминания о событиях до и после  травмы, выявить амнезию практически  невозможно. Как только сознание спортсмена прояснилось, можно приступать к  оценке антероградной амнезии: попросить  спортсмена вспомнить события, произошедшие сразу после травмы (например, как  спортсмен встал, дошел (или докатился) до боковой линии, что он помнит о  матче, сыгранном или виденном после  травмы, о счете и дороге домой). Антероградная амнезия проявляется  невозможностью вспомнить любую  из перечисленных (или подобных) деталей.

Ретроградная  амнезия — это неспособность  вспомнить события, предшествовавшие черепно-мозговой травме. Чтобы определить наличие и протяженность (период) ретроградной амнезии, надо попросить  спортсмена вспомнить, что непосредственно  предшествовало сотрясению головного  мозга. Вопросы для оценки ретроградной амнезии приведены в табл. 2. Можно  попросить спортсмена описать детали произошедшего с ним несчастного  случая (например, вид бегущего на него полузащитника с наклоненной  для атаки головой в шлеме, падение навзничь и удар затылком о землю). Затем можно перейти  к вопросам о событиях все более  и более отдаленных (например, о  счете по истечении первых 15 мин  матча, о разминке перед матчем, переодевании в раздевалке). Со временем память, вероятнее  всего, будет восстанавливаться, а  период амнезии сократится до нескольких минут или даже секунд. Однако полностью  память о событиях до травмы не восстановится. Как и в случае с антероградной  амнезией, ретроградная амнезия, даже очень незначительная, может считаться  патогномоничнои для сотрясения головного мозга и, возможно, предвестницей  длительного восстановления, выраженных симптомов и т. д.

Накапливается все больше данных, что оглушенность, амнезия или потеря сознания, независимо от продолжительности, должны означать, что впредь до особого допуска  занятия спортом для пострадавшего  закончены.

Глава 2. Диагностика и тестирование.

2.1 Лучевая диагностика при сотрясении мозга

Поскольку сотрясение головного мозга —  это метаболическое, а не органическое повреждение, традиционные лучевые  методы — КТ, МРТ и рентгенография — почти бесполезны для его  диагностики, но позволяют исключить  более серьезные повреждения (например, внутричерепное кровоизлияние или  перелом черепа), которые также  возможны даже при легком на вид ударе. Таким образом, отрицательный результат КТ или МРТ не исключает сотрясения головного мозга и не должен быть поводом для разрешения вернуться к спорту. Уважаемый читатель, вероятно, столкнется со случаями, когда занятия спортом ошибочно разрешали на основании нормальной КТ или утверждений самого спортсмена, что он чувствует себя прекрасно. У таких спортсменов в ближайшее время возможно повторное сотрясение уже при самой незначительной травме, требующее, как правило, гораздо больше времени для восстановления. Традиционные лучевые методы, как уже говорилось, нечувствительны к изменениям, возникающим при сотрясении головного мозга, но в настоящее время ведутся поиски новых методов, пригодных для диагностики или ведения легкой черепно-мозговой травмы. Функциональные и другие исследования, находящиеся пока в ранней стадии разработки, в будущем могут стать информативными методами обследования. Такие методы, как магнито-энцефалография, МРТ, позитронно-эмиссионная томография и исследование когнитивных вызванных потенциалов, возможно, позволят глубже понять механизмы повреждения и восстановления и помогут разработать диагностические критерии, с помощью которых врачи могли бы точно оценить тяжесть сотрясения и прогноз.

2.2 Нейропсихологическое тестирование

Возможно, самое важное достижение в области  ведения спортсменов с сотрясением  головного мозга — признание  исключительной диагностической ценности нейропсихологического тестирования. Это способствовало распространению  индивидуального и научно обоснованного  подхода к ведению. Впервые нейропсихологическое тестирование использовали в качестве диагностического метода в середине 1980-х гг. в рамках крупного кооперированного исследования, предпринятого Barth et al. в  Вирджинском университете. Исследование показало пригодность нейропсихологического  тестирования для подтверждения  восстановления в первую неделю после сотрясения головного мозга. Ряд событий 1990-х гг. превратил нейропсихологическое тестирование из исследовательского метода в практический. Во-первых, случаи сотрясения головного мозга у известных профессиональных спортсменов заставили ввести базовое нейропсихологическое тестирование в командах Национальной футбольной лиги. Затем несколько случаев невозвращения в спорт членов Национальной хоккейной лиги послужили поводом для введения в последней обязательного базового нейропсихологического тестирования. Помимо широкого признания нейропсихологического тестирования в профессиональном спорте было предпринято несколько крупномасштабных исследований с участием спортсменов-студентов. Эти исследования также продемонстрировали значительную клиническую пользу нейропсихологического тестирования: способность выявлять тончайшие когнитивные нарушения и давать, таким образом, объективные сведения, которые могли бы быть использованы для принятия решения о возвращении к спорту.

В контактных видах спорта нейропсихологическое тестирование проводится двумя способами. Традиционный, письменный, способ использовался, а нередко еще и используется для исходной оценки когнитивной  функции и наблюдения за перенесшими  травму. Однако широкое применение традиционного нейропсихологического  тестирования столкнулось с массой препятствий. Прежде всего это продолжительность  и дороговизна традиционного  тестирования, затрудняющие его использование  в любительском спорте, например у  старшеклассников. К тому же не везде  есть квалифицированные нейропсихологи, способные провести тест и оценить  его результаты. Наконец, преобладающее  количество спортсменов числится в  любительских, школьных и университетских  спортивных организациях, для которых  традиционное тестирование часто неудобно, недоступно по цене или невозможно по другим причинам. Эти препятствия  наряду с неуклонным ростом числа  спортивных организаций, прибегающих  к нейропсихологическому тестированию для ведения сотрясения головного мозга у спортсменов, привели к разработке и распространению компьютерных методов нейропсихологического тестирования.