Первичный и вторичный остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения

Препараты Г1ТГ для лечения ОП в России пока не зарегистрированы, в клинических исследованиях применяются фрагменты ПТГ 1-34 или 1-38.

Иприфлавон

Иприфлавон (остеохин - Санофи (Хиноин), Франция; N 002093/02.04.91) - производное флавоноидов, большого класса натуральных продуктов. Синтезирующихся в папоротниках и цветущих растениях. Имеются многочисленные данные о подавляющем действии иприфлавона на костную резорбцию посредством как прямого действия на остеокласты, так и за счет усиления секреции эндогенного кальцитонина и потенцирования действия собственных эстрогенов. Работы последних лет продемонстрировали положительное действие иприфлавона на пролиферацию и дифференциацию остеобластов, что усиливает костеобразование. Клинические исследования попечению иприфлавоном постменопаузального, сенильного и стероидного ОП показали его положительное действие на минеральную костную плотность, снижение частоты новых переломов костей и умеренный аналгетический эффект в течение 12 месяцев применения при постменопаузальном и стероидном ОП и 24 месяцев терапии сенильного ОП [18]. Дискуссионным остается сохранение указанных эффектов после года лечения постмепопаузального и стероидного ОП.

В России иприфлавон зарегистрирован под названием остеохин, выпускается в таблетках по 200 мг и назначается в стандартной дозе по 1 таблетке после еды 3 раза в день. Основные побочные эффекты при лечении остеохином (7-15% случаев) связаны с диспептическими расстройствами. Препарат не входит в стандарты терапии остеопороза в США и не фигурирует в рекомендациях Европейской ассоциации, но остеопорозу.

Оссеин-гидроксиапатитный комплекс

Оссеин-гидроксиапатитный комплекс (остеогенон - N005810/09.93.95, Пьер Фабр Медикамент, Франция) - оригинальный комплексный препарат, в состав которого входят органический и минеральный компоненты. Оссеин состоит из коллагена и неколлагеновых протеинов и пептидов, куда включены и такие компоненты, как бета-трансформирующий фактор роста, инсулиноподобные факторы роста 1 и 2, остеокальцин. Минеральная часть состоит из гидроксиапатита, в котором кальций и фосфор находятся в физиологическом соотношении 2:1 - 178 мг Са и 82 мг Р.

Предполагаемый механизм действия: стимуляция костеобразования органическим компонентом и ингибирующее воздействие на активные остеокласты минеральной составляющей препарата, что все вместе позволяет восстановить баланс между костеобразованием и резорбцией [13].

Показан положительный эффект остеогенона при постменопаузальном, стероидном ОП, у женщин с удаленными в репродуктивном возрасте яичниками, при гепарин-индуцированном ОП у беременных [13,51].

Противопоказания к лечению остеогеноном - гиперкальциемия и выраженная гиперкальциурия, почечнокаменная болезнь. Рекомендуемые дозы: 4-6 таблеток ежедневно, длительно с контролем уровня кальция и фосфора в крови и кальция в моче 1 раз в 3. Препарат не входит в стандарты терапии остеопороза в США и не фигурирует в рекомендациях Европейской ассоциации по остеопорозу.

Особенности лечения различных форм ОП

Постменопаузальный ОП. В первые 10 лет постменопаузы в возрасте до 60-65 лет при отсутствии противопоказаний препаратами выбора могут быть средства ЗГТ или до 70 лет - СМЭР. Однако ввиду широкого спектра противопоказаний, стойкого неприятия гормональной терапии многими российскими женщинами, а также настороженного отношения к ЗГТ многих врачей R реальной жизни небольшой процент женщин в постменопаузе получает ЗГТ для профилактики и лечения ОП и других осложнений климактерия. Альтернативной терапией постменопаузального ОП являются бисфосфонаты и кальцитонин, назначаемые на длительное время с учетом показаний и противопоказаний. При тяжелых формах постменопаузального ОП предпочтительнее препараты кальцитонина [16,171]. Вес вышеуказанные препараты обязательно назначаются с солями кальция. При постменопаузальном ОП у женщин в поздней менопаузе (с 60 до 75 лет) на первое место выходят бисфосфонаты и кальцитонин, а также витамин D. преимущественно его активные метаболиты [4]. Последние являются препаратами выбора при исходной склонности к гипокальциемии. Показано взаимное усиление эффекта бисфосфонатов и эстрогенов с активными метаболитами витамина D. У пациенток с преимущественным поражением позвоночника и отсутствием признаков повышенного костного обмена возможно применение фторидов в указанных выше дозах в сочетании с солями кальция и витамином D [6,48].

Сенильный ОН или ОП 2 типа характеризуется распространением среди лиц старшего возраста обоих полов и преимущественным поражением костной ткани с кортикальным типом строения; наиболее грозные осложнения сенильного ОП - переломы проксимальных отделов бедренной кости. Препаратами выбора для профилактики сенильного ОП являются соли кальция и препараты витамина D [4,2]. Для лечения сенильного ОП применяются активные метаболиты витамина D, кальцитонин и бисфосфонаты. В комплексную терапию могут быть включены анаболические стероиды прерывистыми курсами.

Стероидный ОП. При назначении кортикостероидов на длительный (более 6 месяцев) срок и в дозах более 5 мг в сутки одновременно необходимо начинать профилактику стероидного ОП, так как наиболее быстрые и выраженные изменения в костной ткани происходят в первые 6-12 месяцев лечения стероидами, затем идет более медленное, но неуклонное снижение массы кости [10]. Для профилактики стероидного ОП применяют соли кальция и препараты витамина D (преимущественно активные метаболиты), ЗГТ - у женщин в ранней постменопаузе (если нет противопоказаний общих и в связи с основным заболеванием), а также бисфосфонаты. Для лечения стероидного ОП назначают в зависимости от его тяжести и выраженности бисфосфонаты, кальцитонин, фториды, активные метаболиты витамина D [4,16,49,57]. В схемы лечения включают обязательно прерывистые курсы анаболические стероидов. При эндогенном гиперкортицизме (болезнь или синдром Иценко - Кушинга) часто наблюдается резко выраженная степень ОП с компрессионными переломами чел позвонков и переломами ребер. В активной фазе заболевания требуется энергичное лечение ОН, при выраженном болевом синдроме препаратом выбора является кальцитонин [171]. После успешного устранения симптомов гиперкортицизма возможно значительное восстановление костной массы (особенно у пациентов молодого возраста) [52], но оно наступает медленно. Поэтому целесообразно в первые два года ремиссии гиперкортицизма продолжить лечение стероидного ОП.

Остеопения при сахарном диабете. К настоящему времени нет четких разработок по лечению и профилактике ОП при сахарном диабете. Остеопенический синдром у пациентов с инсулинонезависимым сахарным диабетом лечится как постменопаузальный или сенильный ОП, а при наличии ХПН - как почечная остеодистрофия. У пациентов с сахарным диабетом I типа препаратами выбора могут быть активные метаболиты витамина D, а при наличии гипогонадизма у женщин - эстроген-гестагенные препараты, при мужском гипогонадизме - андрогены.

Изменения костной ткани при заболеваниях щитовидной железы. Как указывалось выше, значимое отрицательное воздействие на кость оказывают состояния, связанные с избытком тиреоидных гормонов, поэтому адекватные дозы заместительной тиреоидной терапии и ликвидация эндогенного гипертиреоза являются главным путем профилактики остеопении. Для лечения ОП при тиреоидной патологии препаратами выбора являются антирезорбтивные вещества: бисфосфонаты, эстроген-гестагенные препараты при наличии гипертиреоза в ранней постменопаузе, кальцитонины при тяжелых, сочетанных формах ОП.

Первичный гиперпаратиреоз. Как известно, основным методом лечения первичного гиперпаратиреоза является удаление аденомы (аденом) или гиперплазированных паращитовидных желез. Несмотря на хорошее восстановление в конечном итоге костной структуры и массы, необходим длительный реабилитационный период. Для ликвидации синдрома "голодных костей" при костной форме гиперпаратиреоза в послеоперационном периоде назначаются препараты кальция в дозе 1500-2000 мг (по кальций-элементу) в сочетании с альфакальцидолом (1,5-3,0 мкг в день) и/или дигидротахистеролом (20-60 капель в день). При стойкой нормокальциемии дозы постепенно снижаются до поддерживающих: 1000 мг кальция и 1-1,5 мкг альфакальцидола на 1-2 года. По нашим данным, на такой терапии возможен прирост МПКТ, особенно у молодых пациентов, на 30-50% за год лечения. На фоне совершенствования ранней диагностики первичного гиперпаратиреоза в настоящее время все чаще выявляются мягкие, торпидно протекающие без выраженной симптоматики, остеопоротические формы первичного гиперпаратиреоза, более характерные для лиц старшего возраста. При отсутствии нефрологических и гастро-интестинальных проявлений, а также выраженной гиперкальциемии и патологических переломов эти пациенты могут лечиться консервативно, по принципам первичного ОП антирезорбтивными препаратами при динамическом наблюдении за размерами парааденомы, МЛКТ, почечными функциями и уровнем ГПТ и кальциемии.

В терапии и профилактике гипогонадального ОП главную роль играет адекватная заместительная терапия половыми стероидами у женщин и мужчин [23, 32]. Для усиления эффекта половых гормонов при недостаточном уровне МПКТ могут дополнительно назначаться остеогенон. витамин D, фториды или иприфлавон курсами в течение года с последующей оценкой эффекта проводимой терапии и ее коррекцией. При проведении терапии половыми стероидами, так же как и при менопаузальном ОП, необходим тщательный мониторинг возможных осложнений эстрогенной терапии у женщин, а также андрогенной - у мужчин (контроль функции гепато-биллиарной системы и состояния предстательной железы).

Остеопенический синдром при гипопитуитаризме. Основная мера профилактики и лечения остеопении - ранняя, полноценная и адекватная заместительная терапия всех выявленных гормональных дефицитов. Как показали наши исследования, наибольший вклад в развитие остеопении при гипопитуитаризме вносят гипогонадизм и недостаточность CTГ. Поэтому для лечения ОП важно лечение половыми гормонами и, при возможности, рекомбинантными препаратами гормона роста в дозах, применяемых для лечения СТГ недостаточности у взрослых [39]. Дополнительно применяются препараты кальция и витамина D.

ОП при ревматических заболеваниях чаще всего обусловлен применением глюкокортикоидов, цитостатиков, а также самим воспалительным характером заболеваний, ведущим к увеличению продукции цитокинов и простагландинов, не только являющихся медиаторами воспаления, но и обладающих костно-резорбтивными свойствами. Лечение ОП при ревматических заболеваниях осуществляется так же, как и при стероидном ОП [7,10]; при выявлении преобладающих признаков резорбции костной ткани - преимущества за антирезорбтивными препаратами; при нормальном или сниженном обмене в костной ткани лечение дополняется фторидами или остеогеноном.

При патологии ЖКТ, а также на фоне длительной терапии противосудорожными средствами для профилактики и лечения остеопенического сидрома основными препаратами являются витамин D и его активные метаболиты. Дозы альфакальцидола или кальцитриола колеблются от 0,75 до 2,5 мкг в сутки, дозы препаратов кальция - от 500 до 1000 мг [161]. При отсутствии признаков остеомаляции к терапии курсами могут быть добавлены кальцитонин, бисфосфонаты. При анорексии, истощении применяются анаболические стероиды.

Почечные остеопатии и вторичный гиперпаратиреоз представляют для лечения сложную задачу. К настоящему времени установлено, что препаратами выбора в этих ситуациях являются альфакальцидол и кальцитриол [4,15]. Однако наибольший эффект эти препараты оказывают на ранних стадиях почечной остеопатии и для ее профилактики. Дозы активных метаболитов витамина D подбираются индивидуально, под контролем уровня кальция, фосфора, креатинина, ПТГ и колеблются от 0,25 мкг 2 раза в неделю до 1 мкг ежедневно. При высоком уровне ПТГ ряд исследователей применяют режимы пульс-терапии кальцитриолом или альфакальцидолом. При выявлении аденоматоза или выраженной гиперплазии околощитовидных желез применяют хирургические методы лечения.

Профилактика ОП

Профилактика ОП является ключевой задачей в проблеме ОП, ради которой разрабатываются методы ранней диагностики ОП, проводятся эпидемиологические исследования для выявления групп риска по ОП. Условно можно выделить меры первичной и вторичной профилактики ОП. К первичным мерам можно отнести контроль за достаточным потреблением кальция с раннего возраста, достаточное обеспечение солями кальция в периоды беременности и лактации у женщин, достаточное пребывание на солнце пожилых людей, активный образ жизни и занятия физкультурой с умеренной физической нагрузкой, отказ от злоупотребления алкоголем и курением, от увлечения различными несбалансированными диетами и голоданием. Показаниями к вторичной профилактике ОП следует считать наличие таких достоверных факторов риска, как ранняя и искусственная менопауза, гипогонадизм, кортикостероидная терапия, лечение противосудорожными препаратами и длительное лечение тиреоидными гормонами, а также наличие различных заболеваний, указанных в классификации ОП.

Наиболее важным и безопасным методом профилактики ОП являются занятия физкультурой в виде гимнастики, плавания и дозированной ходьбы, а также прием препаратов кальция или комбинированных медикаментов, включающих в себя соли кальция и физиологические дозы витамина D. Перспективным в профилактике ОП может быть также остеогенон. У женщин с ранней или искусственной менопаузой, а также с отягощенным семейным анамнезом по переломам и ОП профилактика ОП может проводиться средствами ЗГТ. При наличии противопоказаний к ЗГТ профилактика ОП может осуществляться СМЭР бисфосфонатами или активными метаболитами витамина D. Активные метаболиты занимают значительное место в профилактике сенильного и вторичного ОП. Вопросы профилактики ОП при различных заболеваниях рассмотрены в предыдущем разделе.

Заключение

ОП - широко распространенное метаболическое заболевание скелета многофакторного генеза, механизм развития которого состоит в нарушении баланса процессов костного ремоделирования: костной резорбции и костеобразования. В настоящее время имеются возможности для ранней диагностики ОП, что позволяет проводить адекватную и своевременную терапию и профилактизировать возникновение переломов костей. Существует большой спектр фармакологических препаратов для лечения и профилактики ОП, которые можно применять как в виде монотерапии, так и для комбинированного лечения ОП, последовательно используя препараты различных групп или сочетая их одновременно. Задача врача состоит в том, чтобы, зная механизм действия отдельных препаратов и особенности ОП у конкретного больного, индивидуально подобрать схему лечения и убедить пациента в необходимости длительно лечиться или профилактизировать ОП.