Первичный и вторичный остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения

При остеопенических процессах неясного происхождения важную роль в дифференциальной диагностике играет биопсия костной ткани из гребня крыла подвздошной кости. Она позволяет различить ОП и остеомаляцию, а также другие виды патологии костной ткани, гистоморфометрические исследования биоптата уточняют тип обмена в костной ткани.

Дифференциальный диагноз первичного ОП при отсутствии признаков заболеваний, характеризующихся развитием вторичного ОП, но биохимическим показателям, прежде всего, проводят с остеомаляцией, костной формой первичного гиперпаратиреоза, почечной остеодистрофией, миеломной болезнью и костными метастазами. В табл. 8 приведены дифференциально-диагностические критерии основных метаболических остеопатии по биохимическим показателям. На рис. 8 представлен алгоритм диагностики и дифференциального диагноза различных форм, метаболических остеопатии [16].

Лечение ОП

Основными задачами лечения ОП являются:

1. замедление  или прекращение потери массы кости (в идеале ее прирост);

2. предотвращение  возникновения новых переломов  костей;

3. нормализация  процессов костного ремоделировання;

4. уменьшение  болевого синдрома, расширение двигательной  активности;

5. улучшение  качества жизни пациента.

Выделяют три аспекта лечебных мероприятий по отношению к ОП. Патогенетический принцип является основным в лечении ОП, он направлен на нормализацию составляющих костного ремоделирования - подавление повышенной костной резорбции или стимуляцию костеобразования. Этиологический аспект - лечение основного заболевания при вторичном ОП или отмена препаратов, отрицательно влияющих на метаболизм костной ткани, что трудно выполнимо в практической деятельности. Третье направление - симптоматическая терапия.

Симптоматическая терапия

Аналгезия. Боль в спине - частый симптом ОП, снижающий двигательную активность пациента и качество его жизни. Для уменьшения болей наряду с патогенетическими средствами используются аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства, а также миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм), так как в генезе боли при ОП имеет значение и спазм параспинальных мышц.

Соли кальция. В настоящее время соли кальция самостоятельного значения при лечении ОП не имеют, но они обязательно должны применяться в комплексе терапии с другими средствами как основа для патогенетической терапии, а также для первичной профилактики ОП [11,20,47]. В табл. 9 представлены данные о суточной потребности кальция.

В рационе жителя средней полосы России содержится около 800 мг кальция, следовательно, после наступления менопаузы у женщин и после 65 лет у лиц обоих полов необходимы добавки солей кальция. В табл. 10 указано содержания кальция в его солях.

Как видно из таблицы, меньше всего кальция на 1 г соли содержится в глюконате, а максимальное его количество - в карбонате it фосфате. В клинической практике предпочтительнее комбинированные быстрорастворимые соли кальция, содержащие в 1-2 таблетках необходимую суточную дозу кальция, или таблетки для рассасывания, которые хорошо переносятся пациентами.

Например: Кальции D3 Никомед (N 007620/05.07.96. Никомед, Норвегия) - 1 жевательная таблетка содержит 1250 мг карбоната кальция (500 мг кальция) и 200 MPL холекальциферола (витамин D3); Кальций форте (N регистрации 006199/20.06.95, Новартис, Швейцария) содержит в одной растворимой таблетке 500 мг кальция-элемента; Витрум кальциум (N 009049/25.12.96, Юнифарм, США) - 1 таблетка для приема внутрь содержит 1250 мг карбоната кальция и 200 ME витамина D3 Карбонат кальция в порошке по 1000 мг - 400 мг кальция (Россия), Упсавит кальций - 500 мг карбоната кальция в 1 табл. - 200 мг кальция - элемента, шипучие растворимые таблетки (N 009996/25.02.98, УПСА Лаборатории, Франция). Все указанные препараты кальция рекомендовано принимать в один прием, на ночь, запивая 200 мл воды. Суточная доза 500-1000 мг.

Побочные эффекты: запоры, боли в эпигастральной области, гиперкальциемия (при дозе более 2000 мг кальция в сутки).

Противопоказания: гиперкальциемия.

Предупреждение: с осторожностью применять при нефролитиазе.

Ортезы (корсеты). Абсолютным показанием для назначения корсета при ОП являются боли в спине и наличие компрессионных переломов тел позвонков. Наиболее часто рекомендуют полужесткие корсеты Ленинградского типа или полукорсеты, ношение которых рекомендуется в постоянном или прерывистом режиме, с обязательным освобождением от них в период ночного отдыха.

Лечебная физкультура и массаж. При выраженном болевом синдроме рекомендуется только дыхательная гимнастика, при уменьшении боли - изометрические упражнения. В дальнейшем гимнастика, лежа по принципу "ЛФК без боли", назначаются упражнения для мышц живота, спины и нижних и верхних конечностей. Затем присоединяют упражнения, стоя, дозированную ходьбу, плавание-массаж назначают не ранее 4-6 месяцев после начала медикаментозной терапии ОП, начиная с приемов поглаживания и растирания (рекомендации ЦИТО МЗ РФ). Категорически исключается мануальная терапия.

Патогенетическая терапия ОП

Все препараты для лечения ОП условно делят на три группы.

1. Средства, преимущественно снижающие резорбцию костной ткани: эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), кальцитонины, бисфосфонаты.

2. Медикаменты, преимущественно усиливающие костеобразование: фториды, анаболические стероиды, андрогены, фрагменты (1-34, 1-38) синтетического паратиреоидного гормона, соматотропнын гормон.

3. Препараты, оказывающие многоплановое действие  на костную ткань и на оба  процесса костного ремоделирования: витамин D и его активные метаболиты, оссеин-гидроксиапатитный комплекс, иприфлавон.

В настоящее время в соответствии с концепцией качества кости основным критерием эффективности лекарственных средств при лечении ОП признается снижение частоты новых переломов костей. Наряду с классификацией препаратов по преимущественному механизму действия существует деление но доказанной возможности для них достоверно предотвращать новые переломы костей. С этих позиций препаратами первой линии считаются эстрогены, кальцитонины, бисфосфонаты, а также СМЭР и активные метаболиты витамина Д. Для остальных антиостеопоротических средств достоверное снижение частоты возникновения новых переломов костей остается предметом дискуссий, для решения которых необходимо проведение многоцентровых, плацебо контролируемых исследований с большой энергетической мощностью.

Эстрогены и эстроген-гестагенные препараты, или, как их называют, средства заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в постменопаузе. Несколько лет назад в странах Западной Европы и Северной Америки ЗГТ являлась золотым стандартом терапии постменопаузального ОП, так как многочисленными исследованиями было показано, что под влиянием этого лечения прекращается потеря массы кости, предотвращается развитие новых переломов костей, устраняются вегетативные и урогенитальные осложнения климактерия, снижается уровень холестерина в крови и уменьшается риск развития инфаркта миокарда и инсульта [23,59].

Показания к применению ЗГТ для профилактики и лечения ОП:  
1) ранняя менопауза и перименопауза;  
2) постменопауза 10-12 лет;  
3) первичный и вторичный гипогонадизм у женщин, за исключением гиперпролатинемии;  
4) состояние после овариоэктомии.  
В табл. 11 указаны основные средства ЗГТ, применяющиеся в России.

Препараты эстрогенов для наружного применения

Гели

Эстрогель - 80 г в тубах с мерным шпателем; ежедневное применение; эстрадиол - 600 мкг в 1 г.

Дивигель N010316/13.07.98, Орион Корпорейшн, Финляндия - 28 или 91 пакетик с гелем; ежедневное применение; эстрадиол - 500 мкг в 1 г.

Накожные пластери

Эстрадерм ТТС 25, 50,100 - трансдермальная терапевтическая система с площадью контактной поверхности 5,10 и 20 см 2 и содержанием эст радиола в 1 ТТС - 2, 4 и 8 мг соответственно с высвобождением за 24 часа 25, 50 и 100 мкг эстрадиола. Применение - 2 раза в неделю.

Дсрместрил N009132/11.02.97, Роттафарм, Италия (Си Эс Си Лтд)- трансдермальная проводящая система, обеспечивающая поступление эстрадиола в суточной дозе - 25, 50 и 100 мкг, применение - 2 раза в неделю, в 1 упаковке - 8 пакетиков.

Климата N009808/28.10.97, Шеринг, Германия - трансдермальная проводящая система в виде очень тонкого накожного пластыря, обеспечивающая поступление эстрадиола 50 мкг в сутки, применение - 1 раз в неделю, в упаковке - 4 пакетика.

Монофазные препараты применяются у женщин с удаленной маткой в качестве монотерапии и в сочетании с прогестинами у женщин с интактной маткой. Исключение составляет ливиал, являющийся синтетическим стероидом с эстрогенным, прогестагенным и слабым андрогенным эффектом, назначающийся в качестве монотерапии женщинам более старшей возрастной группы в постменопаузе [16, 23].

Двухфазные препараты имеют наибольшее распространение и характеризуются включением гестагена в последние 10-12 таблеток, который предотвращает развитие гиперплазии эндометрия и эпителия молочных желез. На фоне применения этих средств, как правило, возникает ежемесячно менструалоподобная реакция. Двухкомпонентные препараты (клиогест и гинодиан депо) содержат эстроген и прогестаген, но в монофазном режиме, менструальная реакция на прием клиогеста бывает не более чем в 8% случаев, поэтому он предпочтителен у женщин старшей возрастной группы или у пациенток с негативной реакцией на возможность возобновления менструаций.

В последние годы многие женщины предпочитают пользоваться эстрогенами для наружного применения: гелями или пластырями, которые обладают такими же эффектами эстрогенов, как и средства для применения внутрь, эти препараты также предпочтительнее для женщин с гепато-биллиарной патологией, так как они всасываются через кожу, минуя воротную вену. Женщинам с интактной маткой необходимо добавление к терапии прогестинов.

Противопоказаниями к назначению ЗГТ являются гиперпластические процессы в эндометрии и молочных железах, онкологические заболевания, нарушения функции печени, холестаз, наклонность к тромбообразованию и тромбофлебиты, тяжелые формы сахарного диабета, указания на рак гениталий или молочных желез v матери или бабушки пациентки [30].

Оптимальная длительность лечения ОП с использованием ЗГТ - 5-7 лет при отсутствии противопоказаний и тщательном динамическом контроле. Мониторинг терапии эстрогенами: 1 раз в 6 месяцев осмотр гинеколога, исследование биохимического анализа крови (липиды, трансаминазы, коагулограмма); 1 раз в 12 месяцев - УЗИ органов малого таза с определением толщины эндометрия, маммография.

Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР) 2 поколения, обладают положительным влиянием на костную ткань и липидный обмен как агонисты эстрогенов и являются антиэстрогенами по отношению к эндометрию и молочным железам, т.е. не оказывают пролиферативного действия на матку и молочные железы. Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования, проведенные в США и Европе, показали достоверный прирост МПКТ на 2-3% в позвонках и проксимальных отделах бедренной кости, снижение частоты переломов тел позвонков на 30%, а также достоверное снижение уровня холестерина, липопротеинов низкой плотности при отсутствии динамики уровня триглицеридов. В отличие от эстрогенов ралоксифен не изменял толщину эндометрия, не вызывал его гиперплазии и менструалоподобных реакций, а также не оказывал отрицательного действия па молочные железы [40]. В последние 2-3 гола ралоксифен в дозе 60 мг зарегистрирован по многих странах мира, в том числе и в России (под названием эвиста, per. N010426 от 19.08.98, Эли Лилли, США), для лечения и профилактики постменопаузального остеопороза.

Побочные эффекты: судороги в икроножных мышцах, приливы жара к лицу, частота тромбэмболических осложнений, как и у эстрогенов.

Противопоказания: тромбэмболия, включая тромбоз глубоких вен нижних конечностей, эмболия легочной артерии и тромбоз вен сетчатки (в том числе и в анамнезе), беременность, выраженные нарушения функции печени. Длительность лечения - не менее года.

Кальцитонины

Кальцитонин - пептидный гормон, вырабатываемый преимущественно парафолликулярными клетками щитовидной железы. Основной эффект кальцитонина - торможение резорбции кости за счет первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их количества, что обусловливает гипокальциемическое действие. Кальцитонин также обладает и выраженным аналгетическим эффектом, опосредованным через опиоидные системы головного мозга [17]. Для клинического применения используются 4 вида кальцитонина: натуральный свиной, синтетические - человека, лосося и угря. Кальцитонины лосося и угря во много раз активнее человеческого и свиного. В настоящее время наибольшее распространение получили кальцитонины лосося.

Медицинские препараты кальцитонина: свиной - кальцитрин, человеческий - цибакальцин, угря - элкатонин, лосося - миакальцик, кальсинар, карил. Как правило, кальцитонин применяется в виде подкожных или внутримышечных инъекций, однако миакальцик выпускается как в ампулах для подкожного или внутримышечного введения, так и в форме интраназального спрея. В настоящее время наибольшее распространение получил миакальцик, выпускающийся в двух лекарственных формах: ампулы по 100 Ед для п/к, в/м и в/в инъекций (N007871/ 02.10.96, Новартис, Швейцария); флаконы в виде назального спрея по 200 Ед 1 доза, во флаконе - 16 доз (N009259/19.02.97, Новартис, Швейцария).