Первичный и вторичный остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения

Остеопенический синдром при гипопитуитаризме. Механизмы развития ОП при гипопитуитаризме могут включать в себя следующие звенья патогенеза:

1. Эффекты  СТГ-недостаточности.

2. Влияние  гипогонадотропного гипогонаднзма, клиническими проявлениями которого  у мужчин и женщин часто  манифестирует гипопитуитаризм.

3. Действие  па костную ткань тиреоидной  недостаточности, при которой отмечается  замедление процессов костного ремоделирования, а также влияние заместительной тнреоидной терапии па костную ткань.

4. Гипокорткцизм  и воздействие глюкортикоидов  в дозах заместительной терапии.

Однако данные литературы и результаты исследований пациентов с гипопитуитаризмом в ЭНЦ РАМН свидетельствуют, что характер нарушений костного метаболизма и выраженность остеопенни, прежде всего, зависят от характера исходного заболевания, степени развития гипогонадизма, дефицита гормона роста и возраста развития заболевания и гормональной недостаточности [22,39]. Влияние заместительных доз глюкокортикоидной и тиреоидной терапии при гипопитуитаризме на костную ткань невелико.

ОП при ревматических заболеваниях. Воспалительные ревматические заболевания являются распространенными болезнями для человека и представляют собой уникальную возможность для изучения роли иммунных медиаторов и факторов роста в патогенезе остеопороза [10,53]. Риск развития ревматических болезней и ОП значительно выше у женщин, что может свидетельствовать о роли гормональных воздействий в развитии этих болезней. С другой стороны, в ревматологии наиболее часто для лечения применяются глюкокортикоиды, что значительно увеличивает риск развития ОП [7,10].

При ревматоидном артрите выделяют периартикулярный и генерализованный ОП. Периартикулярный ОП относится к числу наиболее ранних признаков ревматоидного артрита и связан, по мнению большинства исследователей, с синтезом противовоспалительных цитокинов в синовиальной оболочке. Генерализованный ОП, развивающийся на более поздних стадиях болезни, рассматривают как следствие хронического ревматоидного воспаления и нарушения функциональной активности больных. Установлено, что потеря массы кости при ревматоидном артрите связана также с возрастом, полом больных, длительностью заболевания, активностью воспалительного процесса, особенностями проводимой терапии [10]. Существует мнение, что низкие дозы (заместительные) глюкокортикоидной терапии могут обладать определенным антиостеопоротическим эффектом за счет улучшения подвижности суставов и уменьшения воспаления. Тем не менее, длительный прием глюкокортикоидов в дозах более 7,5 мг в сутки значительно усугубляет потери массы кости при ревматоидном артрите.

Истинная распространенность ОП при системной красной волчанке (СКВ) и риск переломов костей неизвестны. Предполагают, что развитие ОП при СКВ обусловлено следующими механизмами [10]: 1) активностью воспалительного процесса; 2) снижением функции яичников у женщин и гипогонадизмом у мужчин; 3) поражением почек, вызывающим нарушение 1a-гидроксилирования витамина D; 4) развитием вторичного гиперпаратиреоза; 5) ограничением подвижности и инсоляции пациентов; 6) лечением глюкокортикоидами, гепарином, непрямыми антикоагулянтами и др.

OП является  частым осложнением анкилозирующего  спондилоартрита (болезни Бехтерева). На относительно ранних стадиях  болезни наблюдается снижение  минеральной плотности костной  ткани (МПКТ) в позвоночнике и  проксимальных отделах бедра, но не в костях запястья. По мере прогрессирования заболевания снижение МПКТ в позвонках может нивелироваться, но нарастают костные потери в проксимальных отделах бедра.

Остеопения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и биллиариой системы. При большинстве заболеваний ЖКТ, печени и поджелудочной железы нарушаются всасывание и обмен витамина D и его метаболитов, а также имеет место малабсорбция кальция. Преобладание того или иного типа метаболической остеопатии определяется длительностью, характером патологического процесса, выраженностью синдрома малабсорбции. Так, остеопения реже встречается при заболеваниях поджелудочной железы и достигает 50-70% у пациентов с энтеропатиями, резецированным желудком, после операций обводного анастомозирования при хирургическом лечении ожирения [16]. Так, например, после операции на желудке развитие остеопении обусловлено ограничением в наборе продуктов и количестве пищи для предотвращения диареи и демпинг-синдрома; быстрым транзитом пищи, анатомическими изменениями в ЖКТ, приводящими к нарушению всасывания витамина D и его метаболитов. После резекции желудка остеопения развивается в среднем через 5 лет, начинается постепенно и ассоциируется с ОП, но с течением времени дефицит витамина D становится более выраженным и может развиться остеомаляция. При заболеваниях желчного пузыря и печени случаи остеопороза или остеомаляции относительно редки, исключение составляет биллиарный цирроз печени.

Костные нарушения при алкоголизме прежде всего можно связать с прямым подавляющим действием этанола на костеобразование, а также с развитием анорексии при алкоголизме, панкреатита и, в ряде случаев, с циррозом печени. Также может иметь значение нарушение метаболизма кортизола в печени и развитие метаболического гиперкортицизма и гипогонадизма.

Остеопенический синдром при патологии почек. Болезни почек, оказывающие выраженное влияние на костную ткань, можно разделить на две большие группы: заболевания, связанные с повреждением канальцевых функций (синдром Фанкони и ренально-тубулярный ацидоз), и хроническая почечная недостаточность (ХПН), развившаяся вследствие патологии почек, связанной с повреждением клубочков или канальцев [16]. Наиболее часто в настоящее время встречается почечная остеопатия, развивающаяся на фоне ХПН в связи с широким внедрением в клиническую практику гемодиализа, перитонеального диализа и пересадки почки. Раньше больные с ХПН умирали прежде, чем разовьются тяжелые поражения скелета. Снижение функции почечных клубочков приводит к гиперфосфатемии, что, в свою очередь, обусловливает увеличение секреции ПТГ. Повышению продукции последнего способствует снижение синтеза кальцитриола в почках за счет уменьшения выработки в них 1a-гидроксилазы. Дефицит кальцитриола уменьшает всасывание кальция в кишечнике, приводит к гипокальциемии и развитию остеомаляции. Гипокальциемия дополнительно стимулирует выработку ПТГ, что способствует усиленной костной резорбции и остеокластическому разрушению костной ткани (вторичный гиперпаратиреоз) [15,24]. Дополнительным фактором почечной остеопатии у больных, находившихся на пограммном гемодиализе, являлась интоксикация алюминием вследствие высокого содержания его в диализате [24]. В настоящее время при использовании для диализата дистиллированной, а не водопроводной воды значение этого фактора нивелировано. В результате приведенной выше цепи событий при ХПН конечным проявлением повреждения костной ткани могут быть гиперпаратиреоидная остеодистрофия, остеопороз и остеомаляция. На рис. 7 приведена схема патогенеза почечной остеопатии [24].

Диагностика ОП

Диагностический поиск предполагает решение следующих задач:

1. Установление  остеопении (симптома сниженной  плотности костей) и выявление  ее осложнений - переломов костей.

2. Оценка  уровня метаболизма в костной  ткани путем исследования биохимических и/или морфологических маркёров костной резорбции и костеобразования, а также показателей кальциевого обмена.

3. Выяснение  причин остеопении и дифференциальная  диагностика с другими формами  метаболических остеопатий. В табл. 2 приведены методы диагностики  ОП.

Клинические проявления ОП. Почти в 50% случаев ОП протекает бессимптомно или малосимптомно и выявляется уже при наличии переломов костей. При подозрении на ОП необходимо тщательно собрать анамнез, расспросив о наличии вышеуказанных факторов риска, характере болевого синдрома в костях (если таковой имеется), а также о перенесенных переломах костей и обстоятельствах, при которых они произошли. Для постменопаузального, астероидного и гипогонадального ОП характерны преимущественные потери трабекулярной костной ткани и соответственно переломы тел позвонков, ребер и переломы лучевой кости в "типичном месте" (ОП 1 типа). Поражение костей с преобладанием кортикальной костной ткани свойственно сенильному ОП, гиперпаратиреозу и тиреотоксикозу (ОП 2 типа), при этом чаще встречаются переломы трубчатых костей и шейки бедра; но нередки (особенно в старших возрастных группах) переломы тел позвонков. У многих пациентов с ОП имеются жалобы на боли в спине, усиливающиеся после физической нагрузки, при длительном пребывании в одном положении (стоя или сидя). Эти боли облегчаются или исчезают после отдыха лежа. Выраженность болевого синдрома может быть неодинаковой не только у разных больных, но и у одного и того же больного в разные периоды болезни. При осмотре необходимо обращать внимание на изменение осанки пациента, деформацию грудной клетки, снижение роста, образование кожных складок на боковой поверхности грудной клетки, нарушения походки.

Топическая диагностика остеопении. Наиболее распространенным методом диагностики остеопении является визуальная оценка рентгенограмм скелета, но этот метод обладает низкой чувствительностью. А.И. Бухман (1975 г.) по рентгенологическим признакам выделял минимальную, небольшую, умеренную и резко выраженную остеопению. что соответствует степеням тяжести остеопении по Kruse (1978) (табл. 3).

Тем не менее, стандартная рентгенография позволяет довольно надежно распознавать ОП и оценивать его выраженность в диафизах трубчатых костей на основании такого объективного симптома, как истончение кортикального слоя, что приводит к изменению костного индекса-соотношения между диаметром кости и толщиной ее кортикальной части. При своей простоте этот метод определяет лишь выраженные стадии ОП и не годится для оценки динамики изменений в костной ткани. Признаком компрессионного перелома тела позвонка считается снижение высоты тела позвонка, появление клиновидной или двояковогнутой деформации (рыбьи позвонки) (табл.3). Снижение высоты тела позвонка на 15% и более (или более 4 мм) в течение первого года после установления диагноза ОП может быть критерием нарастания остеопении в динамике [9]. К сожалению, рентгенологически диагноз ОП может быть поставлен, когда уже 20 - 30% массы кости потеряно, в значительной степени установление диагноза ОП зависит от квалификации рентгенолога.

По рентгенологическим признакам дифференциальный диагноз постменопаузального и сенильного остеопороза надо проводить с остеомаляцией, гиперпаратиреозом, почечной остеопатией, с костными метастазами. Рентгенологически выявляемая остеопения не позволяет дифференцировать форму метаболических остеопатии, хотя некоторые виды остеопенического синдрома имеют свои рентгенологические особенности [9]. При остеомаляции наблюдаются зоны Лоозера или зоны костной перестройки по типу псевдопереломов. Они обычно симметричны и часто располагаются в костях таза, шейки бедра. Линии перелома в этих случаях могут не распространяться на весь поперечник кости. Характерна "размытость" рисунка костей, практически не дифференцируются кортикальные и трабекулярные структуры, что наиболее наглядно видно на боковых рентгенограммах позвоночника (отсутствует склероз субхондральных пластинок). Для гиперпаратиреоза характерны субпериостальная костная резорбция средних и концевых фаланг кистей, появление в длинных костях участков просветлений, называемых литическими полями или кистами. При почечной остеопатии на рентгенограммах отмечается спонгионизация кортикального слоя фаланговых костей, акроостеолиз и субпериостальная резорбция. Встречаются остеолиз в области акромиально-ключичных суставов и симфиза, обызвествление мягких тканей, сосудов, а также лоозеровские зоны перестройки. Рентгенологические признаки метастазировання - поражение дорсальной части тел позвонков, смазанность корней дужек, эрозии кортикального слоя, нерегулярная структура и быстрое прогрессирование компрессий[9].

В настоящее время для ранней диагностики ОП используются различные методы количественной костной денситометрии, позволяющие выявить уже 2 - 5% потери массы кости, оценить динамику плотности костной ткани в процессе развития заболевания или эффективность лечения. Применяются изотопные методы (моно- и двухфотонная абсорбциометрия), рентгеновские (моно- и двухэнергетическая абсорбциометрия, количественная компьютерная томография) и ультразвуковые [3,14,28]. С помощью монофотонной, моноэнергетической и ультразвуковой денситометрии исследуют периферические отделы скелета. Эти методы наиболее подходят для скрининга ОП или предварительного диагноза. Наиболее универсальным является применение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), позволяющей измерять содержание костного минерала в любом участке скелета, а также определять содержание солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме; аксиальная компьютерная томография измеряет MПKT поясничных позвонков, разделяя трабекулярные и кортикальные костные структуры, измеряя объемные показатели г/см 3 [3]. Стандартными (автоматическими) программами для DEXA денситометров являются программы для поясничных позвонков, проксимальных отделов бедра, костей предплечья и программа "все тело". Наряду с абсолютными показателями плотности кости в г/см3 исследуемого участка в результатах денситометрии автоматически вычисляется Z-критерий в процентах от половозрастной популяционной нормы и в величинах стандартного отклонения от нее (SD). Также рассчитывается и Т-критерий - в процентах или величинах SD от пиковой костной массы лиц соответствующего пола [14]. По Т-критерию оценивается выраженность остеопении или ОП по рекомендациям ВОЗ. В данном случае под термином остеопения обозначается доклиническая стадия ОП. Величина SD по Т-критерию до -1 трактуется как норма, от -1 до -2,5 - как остеопения, -2,5 и более - как установленный ОН. Величины стандартного отклонения костной плотности при разных стадиях остеопороза отражены в табл. 4 [28].

На рис. 8,а представлена денситограмма поясничных позвонков пациентки с постменопаузальным остеопорозом, а на рис. 8,б - денситограмма проксимальных отделов бедра пациентки с первичным гиперпаратиреозом.

Современные денситометры представляют собой большое достижение науки и техники и дают возможность значительно улучшить диагностику ОП, особенно на ранних стадиях. Однако необходимо помнить, что они являются узкоспециализированными приборами, позволяющими косвенно следить за насыщенностью костной ткани минеральными солями, определяющими механическую прочность костей. При анализе результатов костной денситометрии в сопоставлении с клинической картиной и рентгенологическими данными следует учитывать, что наличие остеоартроза, деформирующего спондилеза со сколиозом, кальцификации мягких тканей и переломов в месте исследования может искажать показатели плотности кости в сторону их увеличения [9,28]. Также целесообразно подчеркнуть, что остеоденситометрия сама по себе не дает возможности поставить нозологический диагноз и не заменяет рентгенологического исследования. В табл. 5 представлены основные типы остеодснситометров и некоторые их характеристики.

Метаболическая характеристика остеопатии. Методы оценки состояния метаболизма костной ткани можно разделить на три группы: 1 - показатели кальций-фосфорного обмена (табл. 6); 2 - биохимические маркёры костного метаболизма; 3 - морфологические параметры обмена в костной ткани.

В 1 группе можно выделить обязательные методы исследования, к которым относят определение в крови общего или ионизированного кальция, фосфора, а также исследование суточной экскреции кальция и фосфора или их исследование в моче натощак по отношению к экскреции креатинина. Измерение уровня паратиреоидного гормона, кальцитонина и активных метаболитов витамина D проводится по строгим показаниям и доступно небольшому числу лабораторий [16].

Биохимические маркёры костного метаболизма исследуют для оценки скорости протекания процессов костного ремоделирования и диагностики ОП с высоким или низким темпом костного обмена или разобщенности или дисбаланса его составляющих" костной резорбции и костеобразования [5]. К маркёрам костеобразования относят активность обшей щелочной фосфатазы в крови и ее костного изофермента, остеокальцин (гла-протеин, синтезируемый остеобластами), пропептид человеческого коллагена 1 типа. Золотым стандартом среди маркёров костеобразования в настоящее время признают исследование остеокальцина. К маркёрам резорбции костной ткани относят экскрецию оксипролина с мочой, активность кислой тартратрезистентной фосфатазы и определение пиридинолина. деоксипиридинолина и N-концевого телопептида в моче натощак. Наиболее информативным маркёром костной резорбции является деоксипиридинолин [5]. В табл. 7 представлены измеряемые к настоящему времени показатели костного обмена.