Первичный и вторичный остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения

Первичный и вторичный остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения

 

Оглавление:

1. Эпидемиология  остеопороза и его медико-социальная  значимость

2. Анатомо-физиологические  особенности костной ткани

3. Патогенез  ОП

4. Диагностика  ОП

5. Лечение ОП

6. Симптоматическая  терапия

7. Патогенетическая  терапия ОП

8. Препараты  эстрогенов для наружного применения

9. Гели

10. Накожные  пластери

11. Препараты  витамина D

12. Особенности  лечения различных форм ОП

13. Профилактика  ОП

14. Заключение

15. Список литературы 

 

Эпидемиология остеопороза и его медико-социальная значимость

Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микро архитектоники костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов. Это определение сформулировано на международных конференциях по остеопорозу (ОП) в Копенгагене (1990 г.) и Гонконге (1993 г.) и является в настоящее время общепринятым.

Остеопения - термин, употребляемый для обозначения снижения плотности рентгенологической тени (при стандартной рентгенографии костей) или снижения массы кости, определяемой методами количественной костной денситометрии. Остеопения - общий симптом метаболической остеопатии, которого недостаточно для установления окончательного диагноза. Развитие методов диагностических исследований и появление возможности измерять костную массу количественно в разных отделах скелета (фотонная или рентгеновская денситометрия, компьютерная томография) позволили более четко разграничить понятия "остеопения" и "остеопороз". Снижение костной плотности на 1-2,5 стандартного отклонения от нормативных показателей пика костной массы (SD) расценивается как остеопения, снижение более чем на 2,5 стандартного отклонения - как остеопороз. Термин "остеопения" ("остеопенический синдром") употребляется также и в случаях, когда установлены снижение плотности костей и даже наличие патологических переломов, но еще не проведена дифференциальная диагностика с другими видами метаболических остеопатии [16,24]. Таким образом, все виды уменьшения костной массы - приобретенное патологическое (остеопороз), физиологическое (возрастная атрофия) и уменьшенное костеобразование во время роста (гипостоз) - могут быть объединены под общим термином "остеопения" [24].

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, проблемы ОП как причины инвалидизации и смертности больных от переломов костей (особенно проксимальных отделов бедренных костей) занимают четвертое место среди не инфекционных заболеваний, уступая болезням сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету. Это обусловлено широкой распространенностью ОП, его многофакторной природой, поздней диагностикой и несвоевременным началом лечения.

ОП - одно из наиболее распространенных метаболических заболеваний скелета, частота которого повышается с возрастом. Увеличение в послевоенные годы продолжительности жизни и развитых странах и связанный с этим быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, приводят к значительному распространению ОП, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире [2].

Наиболее характерными переломами при ОП являются переломы проксимальных отделов бедра, тел позвонков и дистальных отделов костей предплечья, хотя могут встречаться переломы любой локализации. Переломы костей в старших возрастных группах значительно чаще встречаются у женщин. Более половины всех переломов костей среди взрослых может быть связано с ОП.

ОП выявлен у 75 миллионов человек в США, странах Европы и Японии вместе взятых. Каждая третья женщина после наступления менопаузы и более половины всех лиц в возрасте 75-80 лет страдают ОП. Последствия ОП в виде переломов тел позвонков и трубчатых костей обусловливают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста. Больные с переломами шейки бедра занимают 20% ортопедических коек в Великобритании, из них 80% составляют женщины старше 65 лет. Около 20% больных с переломами шейки бедра умирают в течение 6 месяцев после перелома, а из оставшихся - 50% становятся инвалидами. В США ежегодно регистрируется 1,5 миллиона переломов костей вследствие ОП. Затраты здравоохранения США на лечение остеопоротических переломов составляют 7-10 миллиардов долларов в год при населении 250 миллионов человек. В Великобритании стоимость лечения остеопороза и его осложнений - 614 миллионов фунтов в год при населении 50 миллионов человек [2,37].

Частота переломов бедра является одним из показателей распространенности ОП и значительно колеблется в разных странах: наиболее низкая в Южной Африке (6 на 1 000 000), наиболее высокая в Скандинавских странах (Швеция - 1391 на 100 000 населения старше 50 лет). Распространенность переломов бедра среди населения европейских стран уменьшается с Севера на Юг и с Запада на Восток. В России среди населения двух городов (Ярославль и Электросталь) частота переломов бедренной кости составила 61 на 100 000 [2].

Переломы тел позвонков являются одним из классических признаков ОП, а их последствия в виде болей в спине, нарушения функции и деформаций позвоночника определяют степень нетрудоспособности и важность этой проблемы для здравоохранения. По данным многоцентрового международного исследования, в котором принимала участие и Россия (Институт ревматологии РАМП), в большинстве стран Европы частота переломов тел позвонков у лиц и возрасте 50-79 лет составила 12%. Колебания варьировали от 6,2% в Чехии до 20,7% в Швеции.

Распространенность переломов тел позвонков в России составила 11,8% [2]. Частота переломов увеличивалась с возрастом, как у женщин, так и у мужчин, но у женщин этот подъем был более выражен.

Как указывалось, ОП - гетерогенное и многофакторное заболевание, в возникновении которого большую роль играют факторы риска и их сочетание у конкретного пациента.

Факторы риска ОП

I. Генетические

1. Этническая  принадлежность (белая и азиатская  расы)

2. Семейная  агрегация

3. Пожилой  возраст

4. Женский  пол

5. Низкая  масса тела

6. Низкий  пик костной массы

7. Отсутствие  генерализованного остеоартроза

II. Гормональные

1. Женский  пол

2. Ранняя менопауза

3. Позднее  начало менструаций

4. Длительные  периоды аменореи до наступления  менопаузы

5. Бесплодие

6. Заболевания  эндокринной системы

III. Стиль жизни/особенности питания

1. Курение

2. Злоупотребление  алкоголем

3. Злоупотребление  кофеином

4. Сидячий  образ жизни

5. Избыточная  физическая нагрузка

6. Непереносимость  молочных продуктов

7. Низкое  потребление кальция

8. Избыточное  потребление мяса

9. Дефицит  витамина D

IV. Сопутствующие заболевания (см. классификацию ОП)  
V. Длительное употребление лекарств

1. Глюкокортикоиды.

2. Тиреоидные  гормоны.

3. Антикоагулянты (геиарин).

4. Антиконвульсанты.

5. Препараты  лития.

6. Химиотерапия.

7. Метатрексат.

8. Циклоспорин  А.

9. Препараты  тетрациклина.

10. Диуретики (фурасемид).

11. Препараты  фенотиазнна.

12. Антациды, содержащие алюминий.

13. Агонисгы  гонадотропного н гоиадотропин-рилизинг  гормона.

Классификация ОП

А. Первичный остеопороз

1. Постменопаузальный  остеопороз (1 типа)

2. Сенильный  остеопороз (2 типа)

3. Ювенильиый  остеопороз

4. Идиопатический остеопороз

В. Вторичный остеопороз  
 
I. Заболевания эндокринной системы

1. Эндогенный  гиперкортицизм (болезнь и синдром  Иценко - Кушинга)

2. Тиреотоксикоз

3. Гипогонадизм

4. Гиперпаратиреоз

5. Сахарный  диабет (инсулинозависимый I типа)

6. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность

II. Ревматические заболевания

1. Ревматоидный  артрит

2. Системная  красная волчанка

3. Анкилозирующий  спондилоартрит

III. Заболевания органов пищеварения

1. Резецированный  желудок

2. Малабсорбция

3. Хронические заболевания печени

IV. Заболевания почек

1. Хроническая  почечная недостаточность

2. Почечный  канальцевый ацидоз

3. Синдром  Фанконн

V. Заболевания крови

1. Миеломная  болезнь

2. Талассемия

3. Системный  мастоцитоз

4. Лейкозы  и лимфомы

VI. Другие заболевания и состояния

1. Иммобилизация

2. Овариоэктомия

3. Хронические  обструктивные заболевания легких

4. Алкоголизм

5. Нервная  анорексия

6. Нарушения  питания

7. Трансплантация  органов

VII. Генетические нарушения

1. Несовершенный  остеогенез

2. Синдром  Морфана

3. Синдром Эндерса-Данлоса

4. Гомоцистинурия  и лизинурия

VIII. Медикаменты

1. Кортикостероиды

2. Антиконвульсанты

3. Тиреоидные  гормоны

4. Иммунодепрессанты

5. Агонисты  гонадотропин-рилизинг гормона

6. Алюминий-содержащие  антациды

Комментируя вышеприведенную классификацию ОП, необходимо отметить ее клиническую направленность. Данная редакция классификации была принята на заседании президиума Российской ассоциации по остеопорозу в январе 1997 года [8]. В Международной классификации болезней Х пересмотра различают ОП с патологическими переломами костей и ОП без патологических переломов.

По морфологическим критериям выделяют: трабекулярный, кортикальный и смешанный ОП.

По метаболической активности: ОП с высоким костным обменом, с низким уровнем метаболизма костной ткани и с нормальными показателями костного метаболизма.

Среди всех форм ОП преобладающей является первичный ОП (постменопаузальный и сенильный), составляющий 85% всех случаев ОП. Среди вторичного ОП наиболее распространен стероидный, ОП при эндокринных и ревматологических заболеваниях.

Анатомо-физиологические особенности костной ткани

Костная ткань представляет собой постоянно обновляющуюся динамическую систему, где в течение всей жизни происходят процессы ремоделирования: разрушение старой кости - костная резорбция, и образование новой кости - костеобразование, или костное формирование. В каждый момент времени костное ремоделирование происходит в отдельных единицах костной структуры - базисной многоклеточной единице (БМЕ), функцией которой является поддержание костного баланса [24,45].

Костная ткань состоит из клеточных элементов, межклеточного вещества - костного матрикса и минеральных компонентов. Костный матрикс образован коллагеновыми фибриллами, ориентированными в одном направлении. Кристаллы гидроксиапатита находятся на коллагеновых волокнах и в окружающем пространстве. Клеточный состав костной ткани представлен следующими элементами: остеобласты - крупные клетки с барофильной цитоплазмой, обладающие способностью к белковому синтезу (костеобразующие клетки); остеокласты - гигантские многоядерные клетки, рассасывающие костную ткань за счет лизосомальных ферментов; остеоциты - метаболически неактивные костные клетки, находящиеся в глубоко вмонтированных в кость малых остеоцитных лакунах, они происходят из части остеобластов, замурованных в собственном костном матриксе.

В костном ремоделировании запрограммирована определенная последовательность событий. Под влиянием комплекса стимулов группа стеокластов резорбирует кость. Пространство резорбированной кости покрывается остеобластами, которые формируют новообразованную кость (остеоид), подвергающуюся минерализации (рис. 1) [24,36,44].

Соотношение между резорбцией костной ткани и формированием новой регулируется ионами кальция, паратиреоидным гормоном, кальцитонином. метаболитами витамина D, а также половыми и тиреоидными гормонами, глюкокортикоидами, гормоном роста и инсулином, простагландинами и соответствующим местным действием цитокинов [44]. Биологический смысл феномена ремоделирования кости состоит в приспособлении механических свойств кости к постоянно меняющимся условиям окружающей среды. Рост и обновление скелета (для предотвращения "усталости" ткани) сопровождается регенерацией микроповреждений и поддержанием возможности перехода минералов в кровь и обратно. У взрослых остеобласты продуцируют чуть меньше костной ткани, чем требуется. Следствием этого является отрицательный баланс массы кости. Данный феномен извести как "ассоциированная с возрастом остеопения" [34].