Особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом и старческом возрасте

Для купирования гипертонического криза у пожилых и ста­рых людей можно рекомендовать клофелин, нитропруссид на­трия, аминазин, дроперидол, дибазол, мочегонные средства, нимодипин.

Следует помнить, что госпитализации подлежат больные с впервые возникшим или осложненным гипертоническим кризом (сопровождается явлениями энцефалопатии, явлениями острой левожелудочковой недостаточности, возникновением аритмии и блокад сердца, а также дестабилизацией стенокардии), если криз течет тяжело, с повторным повышением АД после его кратко­временного снижения. Возраст в этом случае должен не препят­ствовать, а способствовать госпитализации пациента. Для про­филактики повторных гипертонических кризов у больных с ра­нее установленным диагнозом гипертонической болезни следует систематически проводить адекватно подобранную гипотензив­ную терапию.

1.6. Хроническая сердечная недостаточность

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения, так как ежегодно расходы на лечение больных очень велики, а смертность остается высокой. Заболеваемость ХСН увеличива­ется с возрастом, т.е. чаще является «спутником» людей пожи­лого и старческого возраста. Ежегодно она возникает у 1% лиц старше 60 лет и у 10% старше 75 лет. По масштабам и скорости распространения болезнь сопоставима с самыми опасными ин­фекционными эпидемическими заболеваниями. Количество гос­питализаций с декомпенсацией ХСН возросло за последние 15 лет втрое, поэтому ХСН является одной из основных про­блем современной геронтологии и имеет глобальный социально-экономический характер.

Хроническая сердечная недостаточность - следствие, конеч­ный этап различных хронических сердечно-сосудистых заболе­ваний и одна из наиболее актуальных проблем гериатрии.

1.6.1. Этиология. Клиническая картина.

1.      Вневозрастные изменения:

      пороки сердца;

      ИБС - выявляется у 50-60% пациентов;

      инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз;

      гипертоническая болезнь;

      кардиомиопатии;

      хроническое бронхолегочное заболевание;

      железо дефицитные анемии.

2.      Возрастзависимые изменения:

      атеросклероз, амилоидоз;

      дегенеративный кальциноз и другие.

Таким образом, ХСН в пожилом и старческом возрасте - ге­терогенное состояние, обусловленное сочетанием и различным соотношением вневозрастных (болезни) и возрастзависимых (процессы физиологического старения дегенеративные измене­ния) факторов.

Клиника хронической сердечной недостаточности у лиц по­жилого и старческого возраста характеризуется многообразием симптомов, клиническими масками и медленными темпами раз­вития.

Симптомы хронической сердечной недостаточности у стари­ков развиваются исподволь и часто сочетаются с множествен­ной патологией.

Одышка после физической нагрузки - обычный ранний при­знак сердечной недостаточности. Одышка носит инспираторный характер (нехватка воздуха). Если нагрузка непродолжительна, то характерно, что одышка может возникнуть не на высоте на­грузки, а через 20-30 секунд после нее. Иногда ранним ее при­знаком бывает упорный ночной кашель, который вынуждает больного спать на двух подушках. Одышка, связанная с левожелудочковой недостаточностью, прекращается или уменьшается после адекватного лечения мочегонными.

Второй симптом сердечной недостаточности - тахикардия -не  всегда адекватно  отражает стадию  или функциональный класс, так как у стариков нередко бывает слабость синусового узла. Весьма типичным для сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста считают возникновение мерцания предсер­дий, которое чаще носит постоянную форму и, является «арит­мической маской» сердечной недостаточности.

Нарушение ритма на фоне сердечной недостаточности вызы­вает ухудшение кровоснабжения мозга, что проявляется голово­кружением, неустойчивостью, нарушением психики и настрое­ния, сонливостью, снижением умственной активности, возбуж­дением и спутанность сознания по ночам - «мозговая маска» сердечной недостаточности.

Еще одной часто встречающейся жалобой является - отеч­ность или пастозность голеней, особенно к вечеру. Если она связана с сердечной недостаточностью, то сочетается с другими признаками венозного застоя в большом круге - увеличением печени, набуханием и пульсацией шейных вен. В типичных слу­чаях отечность ног симметрична. В старческом возрасте при сердечной недостаточности быстро развивается «сердечная поч­ка»: появляется олигурия, небольшое количество белка и лейко­цитов в мочевом осадке - все это вследствие развития застой­ных явлений.

Нередким симптомом сердечной недостаточности считается застойный гастрит, особенно у лиц пожилого и старческого воз­раста. Он проявляется снижением аппетита, метеоризмом, запо­рами, болями, тошнотой, рвотой, которые могут усиливаться при приеме внутрь дигоксина, альдактона, панангина; тогда приходится временно прибегать к парентеральному введению лекарств. На поздних стадиях сердечной недостаточности воз­можны эрозии, кровотечения, характерна постепенная потеря массы тела, но выраженная кахексия встречается редко. Поху­данию способствуют плохое состояние зубов, плохое питание и т.д. Потеря массы тела может маскироваться задержкой жидко­сти. Подобные симптомы могут расцениваться как самостоя­тельные заболевания желудочно-кишечного тракта. Однако эти явления представляются как «гастралгическая» маска при сер­дечной недостаточности.

Объективно.

Осмотр: ортопноэ, акроцианоз, набухание и пульсация шей­ных вен, отеки, часто асцит.

Исследование сердечно-сосудистой системы: тахикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, часто ритм галопа, аускультативная картина определяется основным заболеванием. Границы сердца расширены.

При аускультации легких: дыхание жесткое, сухие и незвуч­ные влажные хрипы, крепитация, в тяжелых случаях - гидрото­ракс.

Печень увеличена плотная, болезненная, с ровной поверхно­стью часто с заостренными краями.

1.6.2. Осложнения

1.      Нарушение кислотно-щелочного равновесия и электро­литного обмена.

2.      Тромбозы и эмболии.

3.      ДВС-синдром.

4.      Расстройства ритма и проводимости.

5.      Кардиальный цирроз печени с возможным развитием пе­ченочной недостаточности.

6.      «Застойная» почка.

1.6.3. Лечение

Целью лечения хронической сердечной недостаточности у пожилых пациентов является снижение выраженности симпто­матики, улучшение качества жизни, уменьшение зависимости от постороннего ухода. Прежде всего, необходимо лечить основ­ную болезнь, приведшую к ХСН, ее обострение, выявить и уст­ранить  способствующие  факторы.   Эти  меры  исключительно важны как для замедления прогрессирования ХСН, так и для эффективности дальнейшего лечения. Иногда они сами по себе заметно улучшают симптоматику сердечной недостаточности.

1.      Этиологическое лечение (лечение основного заболевания):

      Купирование   воспалительного   процесса   в   миокарде (ревматизм, неревматические миокардиты);

      прекращение употребления  алкоголя при алкогольной кардиомиопатии;

      купирование анемии;

      хирургическое лечение - коррекция клапанных пороков сердца, аортокоронарное шунтирование при ИБС, опера­ции при констриктивном перикардите.

2.      Рациональный лечебный режим.

Существенное ограничение нагрузок (пребывание в удобном кресле с подлокотниками, по возможности - кратковременное) показано лишь при обострении ХСН. При стабильной ХСН не­обходимы регулярные хорошо переносимые нагрузки - дыха­тельная гимнастика, лечебная физкультура, динамические на­грузки (ходьба) хотя бы 3-5 раз в неделю по 20-30 минут. Мы­шечная активность для пожилых важнее, чем для более молодо­го возраста. Ограничения могут быть связаны не только с обост­рением ХСН, но и с неустойчивым ритмом, выраженным аор­тальным стенозом, симпатической гипотонией.

3.      Лечебное питание:

I и ПА стадия - диета № 10, значитель­ное ограничение соли (все блюда готовят без соли, пища подса­ливается из расчета 5 - 6 г - I чайная ложка - на 1 -2 дня) и воды (1.2 л в сутки), растительной клетчатки и продуктов богатых холестерином, вызывающих метеоризм, возбуждающих сердеч­но-сосудистой и нервной систем, раздражающих печень и поч­ки, 2300-2600 ккал. 11Б и III стадии - диета №10, резкое ограни­чение соли (все блюда готовят без соли, для придания пище со­леного вкуса можно использовать санасол, больные получают только соль содержащуюся в продуктах) и жидкости (0.6 л), уменьшение энергетической ценности (1850-1900 ккал.). Диета должна быть богата калием (с включением, например, бананов, чернослива).

Рекомендуются разгрузочные дни: 1 раз в 7 дней (яблочный день рисово-компотный день, арбузный день, творожный день).

4.      Усиление сниженной сократительной способности мио­карда.

Сердечные гликозиды (СГ): внутривенно вводятся - стро­фантин, дигоксин, коргликон - лишь при обострениях ХСН и выраженных изменениях ЖКТ, или когда эффект надо получить немедленно, в других случаях СГ назначают peros - дигоксин, дигитоксин, изоланид, ланикор. Переносимость сердечных гликозидов пожилыми значительно хуже, признаки интоксикации возникают часто, особенно на поздних стадиях сердечной не­достаточности.

5.      Устранение отечного синдрома.

Диуретики должны быть использованы как симптоматиче­ское средство при ХСН с признаками гипергидратации (одышка, отеки). Начинать лечение надо с меньших доз. Об адекватности дозы судят по объему избыточного диуреза, который при ста­бильной ХСН должен составлять около 500 мл. Осложнения при лечении диуретиками у пожилых возникают значительно чаще, чем у молодых. Прием больших доз фуросемида на фоне низкой функции почек может привести к снижению слуха. Часто встре­чаются электролитные нарушения.

У пожилых с ХСН особенно важно избегать большого избы­точного диуреза из-за опасности гиповолемии. Помимо прямого ухудшения кровоснабжения органов, она увеличивает жажду, способствует повышению вязкости крови, активирует симпати­ческую и ренин-ангиотензин-альдостероновую системы, что неблагоприятно с точки зрения дальнейшего прогрессирования ХСН и нарастания рефрактерности к диуретикам. Обильный диурез может также осложниться острой задержкой мочи.

6.      Лечение периферическими вазодилататорами: нитроглице­рин, апрессин, натрия нитропруссид и др.

Обязательно под кон­тролем АД, центрального венозного давления, сердечного ин­декса. Периферические вазодилататоры всех групп противопо­казаны больным с резко выраженным митральным или аорталь­ным стенозом, так как в этих случаях снижение притока крови к сердцу и снижение общего периферического сопротивления ухудшает условия работы ЛЖ и состояние больных.

7.      Оптимальный и кислородный режим: ингаляции 40-60% смесь кислорода с воздухом в количестве 4-5 л/мин или смеси, состоящей из 95% кислорода и 5% углекислого газа. Ингаляции проводят через носовые катетеры или через маску.

Глава 2. Сестринский процесс при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

2.1. Нарушенные потребности дышать

Возможные проблемы – одышка

Возможные причины - Застой крови в легких

Сестринские вмешательства:

Зависимые действия:

1.      Выполнение врачебных назначений:

      прием нитроглицерина;

      подача кислорода.

Независимые действия:

1. Контроль:

- за полупостельным режи­мом;

- за влажной уборкой по­мещения;

- за проветриванием по­мещения;

- за соблюдением диеты №10;

- за пульсом, АД;

- за приемом лекарствен­ных препаратов;

2.      Напомнить о необхо­димости иметь при се­бе нитроглицерин;

3.      Провести беседу с родственниками боль­ного о антисклероти­ческой диете и образе жизни;

4.      Создание высокое поло­жения Фаулера в постели.

2.2. Нарушенные потребности двигаться

Возможные проблемы –  Боль в облас­ти сердца или за грудиной

Возможные причины - Спазм коронарных артерий (ишемия)

Сестринские вмешательства:

Зависимые действия:

1.      Выполнение врачебных назначений: прием нитроглицерина

Независимые действия:

1.      Контроль:

- за выполнением по­стельного режима;

- за влажной уборкой по­мещения;

- за соблюдением диеты №10.

- за пульсом, АД;

- за приемом лекарствен­ных препаратов;

2.      Напомнить о необхо­димости иметь при се­бе нитроглицерин;

3.      Провести беседу с родственниками больного о диете в образе жизни (ограничение в пище поваренной соли, жидкости, крепких на­питков).

4.      В случае возникновения приступа:

а) вызвать врача, измерить АД;

б) придать полусидячее положение, доступ воз­духа;

в) дать под язык нитро­глицерин (под контро­лем АД), при отсутст­вии эффекта - нитро­глицерин повторить, под контролем АД;

г) приготовить ненаркоти­ческие анальгетики;

д) поставить горчичники на область сердца.

Возможные проблемы – Боли в суставах

Возможные причины - Атака ревматизма

Сестринские вмешательства:

                            Зависимые действия: