Особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом и старческом возрасте

Наиболее частой формой ИБС у больных старше 60 лет явля­ется стабильная стенокардия, характеризующаяся постоянством клинических проявлений. В пожилом и старческом возрасте крайне редко наблюдается спонтанная стенокардия, в основе патогенеза которой лежит спазм коронарных артерий.

Особенности клинической картины в пожилом и старческом возрасте:

1.      Болевой синдром при стабильной стенокардии может быть типичным, однако с возрастом увеличивается час­тота атипичных проявлений недостаточности коронарно­го кровообращения.

2.      Особенностью приступа стенокардии у пожилых и ста­рых людей является отсутствие яркой эмоциональной окраски.

3.      Вегетативные проявления выражены слабо и часто вовсе отсутствуют.

4.      Боли, чаще незначительной интенсивности, имеют ха­рактер сдавления, стеснения за грудиной или в области сердца.

5.      Люди пожилого и старческого возраста часто отмечают ощущения неопределенного   характера,   например,  тя­жесть в левой половине грудной клетки.

6.      Характерна также необычная иррадиация боли,  в че­люсть, затылок, шею, кисть, лучезапястный сустав или ощущается только в местах ее иррадиации.

7.      У многих пожилых больных обострение коронарной не­достаточности связано с подъемом артериального давле­ния.

8.      В ряде случаев на первый план выступает неврологиче­ская   симптоматика,   обусловленная   недостаточностью мозгового кровообращения в бассейне того или иного сосуда.

Провоцировать приступ стенокардии в пожилом и стар­ческом   возрасте   могут: метеорологические факторы (значительное изменение атмосферного давления или влажности), обильная или жирная еда, вызывающая пе­реполнение и вздутие кишечника.

Объективно.

Осмотр: возможно несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Иногда возможно выявить факторы риска атеросклероза и ИБС - избыточная масса тела, выраженную извитость сосудов в височных областях.

Пальпация: учащение пульса, возможно появление аритмии.

Аускультация: приглушение тонов сердца, негромкий систо­лический шум в области верхушки. Может быть повышение АД аритмия, ритм галопа.

1.3.2. Диагностика

1.      Расспрос пациента остается основным методом диагно­стики стенокардии в любом возрасте.

2.      ЭКГ с возрастом не теряет своего значения. На ЭКГ, сня­той в покое, может не быть выраженных изменений. Бо­лее показательны специфические изменения, возникаю­щие при нагрузке или при проведении медикаментозных проб. Однако у пожилых пациентов такие исследования нередко трудно выполнимы, например, из-за невозмож­ности выполнить динамическую нагрузку или при нали­чии противопоказаний к медикаментозным пробам. В этом случае некоторую пользу могут принести пробы со статической нагрузкой. Наиболее часто безболевая ише­мия встречается в пожилом возрасте. Поэтому особенно
тщательно необходимо электрокардиографически обсле­довать пожилых с непонятной острой патологией - вне­запная слабость, прострации, тем более с впервые воз­никшими нарушениями ритма, снижением АД. При не­обходимости следует использовать суточное мониторирование ЭКГ, при котором можно выявить ишемические нарушения, например в ночное время.

1.3.3. Лечение

Основными задачами фармакотерапии в пожилом и старче­ском возрасте являются обеспечение соответствия между дос­тавкой кислорода к миокарду и потребности в нем с целью про­филактики повторных приступов стенокардии, борьба с нарушениями ритма, прогрессированием атеросклероза, предупреж­дение развития сердечной недостаточности.

1.      Режим при обострении полупостельный.

2.      Диета: стол №10

3.      Медикаментозное лечение.

4.      Нитраты.

I. Нитраты являются наиболее эффективными антиангинальными препаратами и остаются основой лечения всех форм сте­нокардии.

Нитроглицерин наиболее перспективный препарат для купи­рования приступов стенокардии. Действие нитроглицерина на­ступает через 4-5 минут. Многие пациенты пожилого и старче­ского возраста плохо переносят обычные дозы нитроглицерина, которые вызывают у них общую слабость, головокружение. Причиной этого может быть выраженное снижение артериаль­ного давления. Возможно ухудшение венозного оттока от голо­вы при вазодилятации, ведущее к тяжести в голове, головные боли. Нередко половинные дозы нитроглицерина устраняют приступ и не вызывают неприятных ощущений.

В настоящее время более перспективными считаются - инга­ляционные формы нитроглицерина: аэрозоль с нитроглицери­ном (баллончик) 2-4 нажатия эквивалентны 1 таблетке.

Длительная поддерживающая терапия стенокардии осу­ществляется нитратами пролонгированного   действия: сустак - forte, mite, нитронг - forte, mite, нитрокор -forte, mite, нитро - мак - forte, mite и другими. Дозы пролонги­рованных нитратов, как и всех препаратов, должны быть ниже на 30-50% по сравнению с дозами для среднего возраста. Длительность их действия от 8 до  16 часов. Нитраты  могут вызвать  побочные эффекты  (головная боль, тошнота,  рвота,  гипотония,  брадикардия).  Чаще всего они проявляются головной болью, которая со вре­менем проходит. Для облегчения головной боли можно использовать ацетилсалициловую кислоту. В пожилом и старческом возрасте более тщательным и час­тым должен быть контроль за побочными эффектами препара­тов. Следует учесть, что у пожилых людей нитраты устраняют боль раньше, чем повышают толерантность к физической нагрузке, поэтому расширение двигательного режима должно осуществляться постепенно, с исключением быстрой ходьбы (тем более бега), ношения тяжестей.

При затянувшемся приступе стенокардии назначают анальге­тики, желательно ненаркотические, в сочетании с антигистаминными препаратами. Назначают также нейролептики, вдыха­ние закиси азота.

II. Бета-блокаторы и кордарон.

Они уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения ЧСС, систолического АД и сократительной функ­ции миокарда. Увеличивают доставку кислорода к миокарду за счет увеличения коллатерального кровотока и др.

Следует избегать их приема у больных при темпе сердечных сокращений менее 50 в минуту, особенно у пожилых больных. Снижение частоты сердечных сокращение может вызвать уменьшение мозгового кровотока и неврологические расстрой­ства. Бета-адреноблокаторы могут вызвать депрессию, наруше­ние сна.

Возможность побочных эффектов у лиц пожилого и старче­ского возраста возрастает, в связи, с чем их следует применять осторожно в небольших дозах и под тщательным контролем.

К бета-адреноблокаторам относятся: пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), атенолол, бисопролол (конкор), оксипренолол (тразикор), пиндолол (вискен), талимонол (корданум), кордарон (обладает коронарорасширяющим действием, умень­шает потребность миокарда в кислороде, уменьшает ЧСС, ока­зывает антиаритмическое действие). При подборе дозы препара­тов этой группы следует руководствоваться частотой пульса. Резкое прекращение лечения бета-адреноблокаторами может вызвать «синдром отмены».

III. Антагонисты кальция.

Обладают коронарорасширяющим действием, расширяют коллатсрали, снижают АД, уменьшают потребность миокарда в кислороде, оказывают антиаритмическое действие. Препараты этой группы: верапамил (изоптин, финоптин), дилтиазем, нифедипин (коринфар, кордафен, кордипин, адалат), норваск.

IV. Лечение аитиагрегантами.

У пожилых лиц повышенная склонность к тромбообразованию, в том числе, в бассейне легочной артерии. Для профилак­тики этих осложнений рекомендуется использование - антиаг-регантов: аспирина, трентала, курантила.

V. Коррекция липидного состава плазмы.

VI. Психофармакологические воздействия: настой корня ва­лерианы, успокаивающие сборы, настой травы пустырника, ва­локордин, корвалол, транквилизаторы (элениум, реланиум, се­дуксен, нозепам).

VII. Физиотерапия (электросон, электрофорез лекарственных веществ, сухие углекислые ванны, магнитотерапия, синусои­дальные модулированные токи).

VIII. Лазерная терапия (обезболивающий эффект, улучшение системы микроциркуляции, уменьшение агрегации тромбоци­тов) в пожилом возрасте применяется более осторожно, чем в среднем.

IX.              Хирургическое лечение (аортокоронарное шунтирование, баллонная   ангиопластика коронарных артерий) в настоящее время считается, что оперативное восстановление кровотока по коронарным артериям в пожилом возрасте показано только при отсутствии противопоказаний к этой операции, когда имеет ме­сто неэффективность проводимой консервативной терапии.

X.              Санаторно-курортное лечение проводится только в сана­ториях местного значения. Санаторная реабилитация решает, в основном, задачи социальной программы по выработке методик лучшего самообслуживания, лучшей психологической адапта­ции к своему заболеванию и состоянию, ведущая роль здесь
принадлежит медицинским сестрам.

Желательно регулярно (не реже 1 раза в 2-3 месяца) полно­стью пересматривать принимаемые пациентом препараты, вно­сить коррективы, убирать дублирующие препараты. Пожилые склонны либо вообще отменять назначенные средства, либо са­мостоятельно уменьшать дозы. И обусловлено это не столько экономическими проблемами (чаще препараты для пожилого больного бесплатны), сколь ментальными проблемами, воздей­ствием средств массовой информации, знакомых, а в целом - недостатком внимания к пациенту со стороны медицинских ра­ботников.

1.4. Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда является основной причиной смерти лиц пожилого и старческого возраста. На них приходится и наи­большее потребление лекарственных средств. В пожилом воз­расте заболеваемость первичным инфарктом миокарда состав­ляет 54%, а повторным - 45%, что является высоким показате­лем заболеваемости инфарктом миокарда в целом. Статистиче­ские данные указывают, что частота осложнений и летальность при инфаркте миокарда у пожилых больных значительно выше, чем у молодых: сердечная недостаточность встречается у 44% больных, летальность в возрасте 60-70 лет составляет 20%, а в возрасте 70-80 лет - 30%., в возрасте старше 80 лет - 50%, в то время как общая летальность от инфаркта миокарда составляет около 15%.

Вероятность возникновения инфаркта миокарда у пожилых и старых людей больше, чем в среднем возрасте.

1.4.1. Этиология. Патогенез. Клиническая картина.

Основная причина инфаркта миокарда - атеросклероз коро­нарных артерий. С возрастом снижается удельная значимость психического перенапряжения в возникновении инфаркта мио­карда, хотя оно и остается одной из ведущих причин заболева­ния. Возрастает роль физического перенапряжения, пищевых нагрузок, особенно избыточное потребление жиров. К основным факторам риска ИБС в пожилом возрасте относятся артериальная гипертензия, курение, повышенный уровень холе­стерина, сахарный диабет, повышенный уровень гомоцистеина, тромбообразования, снижение физической активности, ожире­ние.

Патогенез инфаркта миокарда складывается из трех основ­ных факторов: формирование атеросклеротической бляшки, ги­перкоагуляция с агрегацией тромбоцитов и спазмом коронарных артерий.

Особенности клинической картины ИМ у пожилых и старых пациентов имеют ряд особенностей:

1.      Боль неинтенсивная, не имеет типичной локализации и иррадиации   (типичная   загрудинная боль встречается лишь у 65% больных, а 23% в остром периоде может отсутствовать вообще).

2.      Чаще развиваются атипичные формы заболевания: аст­матический, аритмический, церебральный, абдоминаль­ный, безболевой и другие варианты инфаркта миокарда. Нередко начало заболевания бывает в виде сердечной
недостаточности или нарушений ритма и проводимости.

3.      Наиболее тяжелая форма инфаркта миокарда - безболе­вая, так как при снижении болевого порога нарастает общее повреждающее действие болевого стресса.

4.      Прогноз заболевания в пожилом и старческом возрасте значительно хуже, чем в среднем.

5.      Часто встречаются повторные инфаркты миокарда, затя­нувшиеся, рецидивирующие формы.

6.      Инфаркт миокарда чаще сопровождается кардиогенным шоком, почечной недостаточностью, инсультом, в ост­ром периоде практически всегда возникают нарушения ритма, тромбоэмболии, что резко ухудшает прогноз.

7.      Чаще встречаются явления острой сердечной недоста­точности.

8.      Увеличивается частота развития в постинфарктном пе­риоде недостаточности кровообращения.

1.4.2. Диагностика

Диагностика инфаркта миокарда по решению экспертного совета ВОЗ должна основываться на сумме клинических, элек­трокардиографических и ферментативных признаков. При нали­чии всех трех признаков инфаркт миокарда считается достовер­ным.

1.4.3. Осложнения

1.       Нарушения ритма и проводимости.

2.       Шок (рефлекторный, кардиогенный, аритмический).

3.       Сердечная астма, отек легких.

4.       Острая и хроническая аневризма сердца.

Тромбоэмболические осложнения.

1.       Психические изменения.

2.       Хроническая левожелудочковая недостаточность.

3.       Хроническая сердечная недостаточность.

1.4.4. Лечение

В пожилом и старческом возрасте лечение инфаркта миокар­да должно быть комплексным, поэтапным, осторожным и диф­ференцированным в зависимости от стадии заболевания, нали­чия осложнений.

1.      Режим:  больной  подлежит срочной  госпитализации  и должен в первые часы находиться в отделении интенсив­ной терапии. Вопрос о продолжительности постельного режима решается строго индивидуально, исходя из об­ширности поражения миокарда и клинического течения заболевания. Обычно постельный режим отменяется по­степенно к концу второй недели с последующей поэтап­ной активизацией к моменту выписки на 5-6 неделе. Большое значение в возвращении к обычному трудовому режиму имеют проведение легкого массажа, дыхатель­ной гимнастики уже на 3-4 день заболевания.