Особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом и старческом возрасте

Объективное исследование. При объективном обследова­нии пациента любого возраста с подозрением на гипертониче­скую болезнь, прежде всего, должна быть установлена степень вовлечения органов-мишеней в патологический процесс и ис­ключено симптоматическое повышение АД.

Измерение АД в пожилом возрасте. Измерение давления стало рутиной процедурой медицинского работника любого уровня. Но, тем не менее, оно остается достаточно неточным методом диагностики. Для представления об истинном уровне АД требуются точные и многократное его измерения, так как имеется большая вариабельность АД в течение суток во время обычной дневной активности пациента и при отсутствии меди­каментозной терапии. Существенная разница между отдельны­ми измерениями АД в течение суток (до 40/50 мм. рт. ст.) может быть связана с влиянием целого ряда факторов: различным уровнем физической активности в момент регистрации АД, ку­рением, беспокойством, перерастяжением мочевого пузыря, употреблением кофе, а также еще почти сотней различных при­чин, идентифицировать которые часто бывает невозможно. По­этому, если ориентироваться только по нескольким, даже точ­ным измерениям АД, может иметь место гипо- или гипердиаг­ностика гипертензионных состояний. Есть единственный способ решения этой проблемы - многократное измерение АД и точное следование рекомендациям по его измерению.

Гипертензия «белого халата». С возрастом число лиц, имею­щих гипертензию «белого халата» увеличивается, и особенно среди пожилых больных с изолированной систолической гипертензией. Таким образом, до постановки диагноза гипертониче­ской болезни в пожилом возрасте очень важно получить инфор­мацию об уровне АД в домашних условиях. В идеале медицин­ский работник должен иметь возможность проведения самокон­троля АД в домашних условиях, либо на несколько недель вы­давая пациентам полуавтоматические или автоматические изме­рители АД, либо проводя однократное суточное мониторирование АД. Если уровень АД вне кабинета врача остается нормаль­ным, то пациентам не ставится диагноз гипертонической болез­ни и не назначается медикаментозное лечение. В то же время им настоятельно рекомендуется изменить образ жизни и регулярно контролировать свое АД, так как со временем у них может раз­виться истинная артериальная гипертония.

Псевдогипертензия. Помимо высокой частоты «кабинетной» гипертензии в пожилом возрасте часто встречается псевдоги­пертензия. Она связана с тем, что при непрямом измерении в пожилом возрасте повышенная жесткость плечевой артерии препятствует ее сдавлению и сжатию. Поскольку для этого не­обходимо большее давление на манжет, манометр показывает более высокие цифры, чем истинный уровень, определяемый при его измерении прямым инвазивным методом. Считается, что псевдогипертензия встречается у 5% пожилых людей. Запо­дозрить наличие псевдогипертензии можно при резком несоот­ветствии между значительным повышением АД и имеющейся скудной симптоматикой и особенно в случае появления сим­птомов гипотонии при «мягкой» антигипертензионной терапии. Для исключения псевдогипертензии используют прямое внутри-артериальное измерение АД или его регистрацию на пальце.

1.5.7. Лабораторное и инструментальное обследование

В соответствии с рекомендациями ВОЗ у большинства паци­ентов необходимо исследование: общего анализа мочи, глюкозы крови, креатинин крови, уровень электролитов, липидный про­филь (холестерин, липиды высокой и низкой плотности, триглицериды) крови и снятие ЭКГ.

1.5.8. Лечение

Конечной целью лечения АГ у пожилых пациентов является не снижение АД, а предотвращение тяжелых и летальных ос­ложнений гипертензии, тем не менее, реальным влиянием на эти процессы может быть именно снижение АД, причем задача ле­чения - снижение систолического АД до уровня менее 140 мм.рт.ст. Это объясняется тем, что для большинства паци­ентов пожилого возраста, в том числе с изолированной систоли­ческой гипертонией, оптимальным уровнем АД остается 140/85 мм. рт. ст., а для лиц с высокой степенью риска он должен быть еще ниже. Если при снижении систолического АД происходит дальнейшее снижение уже нормального диастолического АД, то это не должно стать причиной прекращения лечения.

Начинать лечение необходимо с изменение образа жизни не­зависимо от того, будут ли назначены лекарства. Оно предпола­гает прекращение курения, снижение массы тела, умеренность в употреблении алкоголя, ограничение потребления соли (не бо­лее 5 г в день), оптимизацию физической активности, уменьше­ние действия хронических стрессов и вредных профессиональ­ных факторов: шум, вибрация и др. - это первый шаг в борьбе с высоким артериальным давлением. Оно недооценивается из-за отсутствия болезненных ощущений. Пациенты перестают регу­лярно приходить на медицинские осмотры и быстро забывают полезные советы, высок процент рецидивов курения, употреб­ления спиртных напитков, переедания. Лица пожилого возраста крайне неохотно отказываются от привычного образа жизни.

Большое профилактическое значение имеет оптимизация фи­зической активности с использованием физических упражнений, в которые вовлекаются большие группы мышц (ходьба, плава­ние, прогулки на лыжах и др.). Физическими упражнениями следует заниматься 4-5 раз в неделю, продолжительность заня­тий 30-40 минут. Предварительно необходима консультация ле­чащего врача с рекомендацией допустимого объема и характера нагрузки.

Однако только немедикаментозные методы не могут гаран­тировать достаточно быстрого снижения АД и адекватного кон­троля над ним у пожилых пациентов. Они должны предшество­вать назначению фармакологических средств, обладающих ги­потензивным действием.

Медикаментозное лечение гипертонической болезни в пожи­лом возрасте имеет целый ряд особенностей как следствие неко­торых особенностей патогенеза, так и, в большей степени, в си­лу множества типичных возрастных изменений.

Показания к проведению гипотензивной терапии у лиц стар­ших возрастных групп служат появление (или усиление) голов­ной боли, головокружения, болей в области сердца, ишемических изменений на ЭКГ и снижение толерантности к физиче­ской нагрузке, сочетающихся с подъемом АД.

Лечение артериальной гипертонии, в том числе и ИСГ, должно проводиться по нескольким направлениям:

I. Гипотензивная терапия.

В настоящее время для лечения больных с артериальной ги­пертонией в основном рекомендуются 7 классов препаратов (ре­комендации ВОЗ, 1999 г.):

1.      Бета-адреноблокаторы (атенолол, метапролол, пропранолол и др.).

2.      Диуретики: тиазидовые, петлевые, калий сберегающие. Для постоянной антигипертензивной терапии использу­ют преимущественно тиазидовые диуретики.

3.      Антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем, амлодипин и др.).

4.      Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ин­гибиторы АПФ) - каптоприл, эналаприл, рамиприл и др.

5.      Блокаторы   a-адренергических   рецепторов   (празозон, доксазозин).

6.      Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан, ирбесартан, вальсартан и др.).

II. Препараты центрального действия, представляющие раз­ные   химические   соединения   (препараты   раувольфии, клофелин, допегит, гуанфацин, моксонидин). Из-за нали­чия   выраженных  побочных действий  препараты  рау­вольфии применяются редко и заменены более совре­менными средствами, перечисленными выше.

Гипотензивная терапия, как правило, проводится неопреде­ленно долго. При длительном адекватном контроле АД возмож­но снижение дозы или отмена одного из комбинируемых препа­ратов, особенно у пациентов, строго соблюдающих рекоменда­ции.

Монотерапия эффективна лишь у 50% больных, поэтому следует применять комбинированную терапию антигипертензионными средствами. Начинают терапию небольшими дозами, постепенно их увеличивая. При отсутствии желаемого гипотен­зивного эффекта назначают комбинированную терапию.

Целесообразно назначать антигипертензивные препараты пролонгированного действия, чтобы добиться равномерного ги­потензивного эффекта в течение суток.

Назначаемые лекарства не должны ухудшать течение сопут­ствующих заболеваний. Так, например, бета-адреноблокаторы не рекомендуют больным с бронхиальной астмой, выраженной сердечной недостаточностью. Кроме того, они не должны по­вышать уровень других факторов риска (диуретики в больших дозах усиливают нарушения углеводного обмена и гиперурекимию).

III. Гиполипидемическая терапия.

Коррекцию дислипидемии начинают с назначения диеты.

Общие рекомендации: уменьшить употребление продуктов животного происхождения (жирные сорта мяса, сало, сливочное масло, сметана, яйца, сыр, колбасные изделия); животные жиры следует заменить растительными; увеличить потребление продуктов растительного происхождения (овощи и фрукты, орехи, бобовые) и рыбных блюд. Лицам, имеющим избыточную массу тела, следует ограничить калорийность пищи до 1200-1800 ккал/сут.

Лекарственная терапия препаратами гипохолестеринемического действия показана больным, у которых, несмотря на стро­гую диету в течение 6 месяцев, уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности остается высоким. Это обстоятельство нужно учитывать, поскольку терапия гиполипидемическими средствами должна проводиться неопределенно долго, практи­чески пожизненно.

Используют следующие основные классы этих препаратов:

1.      статины (симвастатин, ловастатин, правастатин и др.);

2.      смолы - секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол);

3.      никотиновая кислота и ее производные (эндурацин, ниацин);

4.      фибраты (фенофибрат, гемфиброзин, ципрофибрат).

IV.Антиагрегационная терапия.

Применяют аспирин, аспирин кардио, тиклид, курантил. Ас­пирин назначают в суточной дозе 1 мг/кг массы тела больного однократно утром. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, когда противопоказано применение аспирина, назначают курантил по 0.025 г 2-3 раза в день или тиклид 0.25 г 2 раза в день под регулярным контролем крови из-за опасности нейтропении.

Для коррекции психоэмоциональных расстройств, наруше­ний сна используют транквилизаторы, нейролептики, антиде­прессанты, снотворные препараты. В личных беседах медицин­ская сестра должна ориентировать пациента на практически по­жизненную терапию.

1.5.9. Лечение гипертонических кризов

Гипертонический криз - клинический синдром, характери­зующийся внезапным и бурным обострением гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии, рез­ким повышением артериального давления до индивидуально высоких величин, субъективными и объективными проявлениями  церебральных,  сердечно-сосудистых  и  общевегетативных нарушений.

Основные факторы, приводящие к развитию гипертониче­ских кризов:

      психоэмоциональные стрессовые ситуации;

      чрезмерное употребление поваренной соли;

      изменение погоды и колебания атмосферного давления;

      гипертонические кризы чаще регистрируются в весенние и осенние месяцы, реже - зимой и летом; к метеовлияни­ям более чувствительны больные с неврозами, астено-невротическими  реакциями;   страдающие  остеохондро­зом шейного отдела позвоночника;

      у лиц пожилого и старческого возраста одной из часто встречающихся причин являются повторяющиеся эпизо­ды ишемии мозга, например, утренние гипертонические кризы при неудобном положении головы во время сна;

      прекращение  приема  клофелина  после  лечения  опти­мальными дозами в течение 3 месяцев и дольше.

Клинические проявления:

1.      У людей пожилого и старческого возраста часто отсутст­вует внезапное начало криза.

2.      Симптомы криза развиваются постепенно в течение не­скольких часов.

3.      Отсутствуют   вегетативно-нервные   симптомы   (озноб, дрожь, ощущение жара и похолодание конечностей, пот­ливость, эмоциональное напряжение).

4.      Кризы проявляются упорной головной болью давящего, распирающего характера, ощущением тяжести в затылке, часто сопровождаются головокружением,    тошнотой, рвотой, нередко повторной.

5.      Характерны нарушения зрения в виде мелькания «му­шек» перед глазами, изменения цвета и четкости предме­тов или появлением сетки, тумана перед глазами.

6.      Нарушение сознания характеризуется сонливостью, за­торможенностью. Наряду с общемозговыми симптомами возможны локальные неврологические проявления в ви­де преходящей слабости конечностей, нарушений речи.

7.      Часто наблюдаются парестезии: ощущение покалывания в руках, ногах, появление мурашек - церебральный криз.

8.      Приступ сопровождается болями в области сердца, как правило, сжимающего, давящего характера, сердцебие­нием, ощущением перебоев, возможно появление одыш­ки - кардиальный криза.

9.      Кризы в пожилом и старческом возрасте протекают тя­желее, чем у лиц более молодого возраста.

10. Кризы у пожилых склонны к затяжному и рецидиви­рующему течению.

Лечение неосложненного гипертонического криза должно быть направлено на снижение АД. Предпочтительна тактика замедленного (в течение 20-40 минут) снижения АД. Резкое его снижение приводит к нарушению кровообращения жизненно важных органов и развитию церебральной, коронарной или по­чечной недостаточности.

Исключительно  важно  обучать  пациентов  самостоятельно купировать гипертонический криз. Оно должно начинаться во­все не на пике высокого АД. Криз, можно сказать, и обострение АГ, развиваются отнюдь не мгновенно. Лица, располагающие современным тонометром, могут наблюдать, как наряду с на­растающим ухудшением самочувствия (тяжесть в затылке, «ту­пая голова», нарушение зрения, неуверенность походки, тяжесть в области сердца и т.д.) в пределах часов, но не минут (!), про­исходит относительно медленное нарастание АД. И есть доста­точно времени, чтобы купировать криз, не дав ему развиться. Опытный пациент знает гипотензивное действие на его «персо­нальную» гипертонию клофелина и коринфара и, в зависимости от степени клинической симптоматики и темпов нарастания АД, должен в начале криза принять 1 или 2 таблетки клофелина по 0.075 мг. Иногда весьма эффективно, особенно при наличии сте­нокардии, сочетание клофелина с коринфаром. При выраженной мозговой  симптоматике  облегчение  может  наступить  после приема внутрь фуросемида. Своевременное начатое домашнее лечение, как правило, достигает эффекта, и пациент обходится без внутренних введений дибазола и ганглиоблокаторов (пента-мин), последнее естественно в больничных условиях.