Особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом и старческом возрасте

2.      Диета: питание больных в острый и подострый период не должно быть обременительным для сердечно-сосудистой системы. Суточная энергетическая ценность рациона со­ставляет 1000-1500 ккал. Рекомендуется дробное (5-6 ра­зовое) питание малыми порциями. Разрешается легко ус­ваиваемая, негрубая пища, бедная холестерином и жи­вотными жирами, не вызывающая повышенного газооб­разования. В диету необходимо включать продукты, спо­собствующие опорожнению кишечника (чернослив, ку­рагу, свеклу, винегрет, растительное масло и др.). При развитии запоров применяются растительные слабитель­ные. Нормализация стула чрезвычайно важна, так как запоры и натуживание ухудшают коронарное кровоснаб­жение и способствуют развитию аритмий.

3.      Медикаментозная терапия включает: купирование боле­вого синдрома, улучшение коронарного кровотока, про­филактику и терапию осложнений.

Купирование болевого синдрома: используются наркотиче­ские и ненаркотические анальгетики, таламонал, внутривенно вводят смесь: анальгина, димедрола, раствора промедола. При интенсивном и продолжительном болевом синдроме назначает­ся морфин и наркоз закисью азота. Обязательно назначение нитратов. Следует помнить, что у пожилых больных часто раз­вивается безболевая форма ишемии миокарда, и для ее купиро­вания нитраты наиболее показаны. В последние годы широко используются лекарственные средства нового поколения - пре­параты изосорбида-5-мононитрата, в частности моно мак, моно-чинкве, оликард и др.

Для профилактики аритмий вводится внутривенно лидокаин на изотоническом растворе хлорида натрия, и тут же для про­лонгирования действия раствор лидокаина внутримышечно.

Для профилактики тромбоэмболии рекомендуется внутри­венное введение гепарина. Продолжительность лечения гепари­ном 6-8 дней. Так же проводится антиагрегантная терапия (аце­тилсалициловая кислота).

1.4.5. Реабилитация

Реабилитация больных пожилого и старческого возраста включает в себя совокупность медицинских, физических, пси­хологических и социальных мер, направленных на эффективное оздоровление и адаптацию к жизни, в то время как реабилита­ция молодых больных инфарктом миокарда направлена на вос­становление трудоспособности. Отсюда модно сделать вывод, что физическая реабилитация направлена на устранение гипо­динамии с самых ранних этапов лечения в стационаре и, естест­венно, на профилактику осложнений (тромбоэмболии легочной артерии, флебитов, тромбозов вен низших конечностей, задерж­ки мочи, сердечной недостаточности).

Вторичная профилактика после инфаркта миокарда.

Рекомендуются следующие лекарственные препараты: аспи­рин, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), нитраты.

1.5. Артериальная гипертензия в пожилом и старческом возрасте

Наличие артериальной гипертонии (АГ) оказывает сущест­венное влияние на состояние здоровья, а также на качество и продолжительность жизни пожилых пациентов, поскольку забо­леваемость и смертность возрастают параллельно повышению цифр диастолического и особенно систолического артериально­го давления.

В настоящее время около половины больных, обращающихся за медицинской помощью, составляют лица пожилого и старче­ского возраста. В течение последних 5 лет отмечено существен­ное увеличение частоты АГ у лиц данной возрастной категории. В возрасте до 80 лет частота осложнений зависит от длительно­сти течения заболевания, у лиц более старшего возраста этой закономерности нет. Выраженность патологического влияния АГ на функцию органов и тканей зависит от величины АД. В пожилом возрасте увеличение систолического АД на 10 мм.рт.ст. приводит к учащению осложнений на 30%.

1.5.1. Изолированная систолическая гипертония

В структуре АГ у пожилых пациентов основное место зани­мает изолированная систолическая гипертензия (ИСГ). Экспер­ты ВОЗ дают следующее определение: «Изолированная систо­лическая гипертония - это общий термин, используемый для характеристики всех больных с высоким систолическим АД, равным или превышающим 140 мм.рт.ст. и диастолического АД менее 90 мм.рт.ст.». Распространенность ее среди пациентов пожилого возраста составляет от 15-20%, а частота увеличива­ется с возрастом, начиная с 55 лет и вплоть до 80. По данным исследований SHEP в возрасте 70-79 лет у 11%, а у лиц старше 80 лет-уже у 22%.

1.5.2. Этиология. Патогенез.

1.      Атеросклероз аорты и крупных сосудов.

Склероз аорты и крупных артерий, в основном, в результате склероза средней оболочки, ведущей к понижению их эластич­ности, - основной патогенетический фактор. На фоне основного патогенетического фактора имеется и ряд способствующих. При этом одни из них способствуют гипертонии вообще:

      гипоксические повреждения и возрастная функциональ­ная перестройка структур головного мозга;

      возрастные изменения симпатико-адреналовой и ренинангиотензин-альдостероновой систем;

      склонность   к   вазоспастическим   реакциям   вследствие увеличения содержания в сосудистой стенке Na, Ca и во­ды, а также под влиянием эмоций, болевых ощущений и физических нагрузок;

      ишемические изменения почек и сердца;

      ухудшение гемореологии, микроциркуляции и кислород­ного обмена в тканях;

      увеличение с возрастом избыточной массы тела, сниже­ние физической активности, длительность вредных при­вычек (курение, алкоголь).

В то время как ее систолический характер обусловлен основ­ным фактором: возрастным снижением эластичности, ригидно­стью и атеросклерозом аорты и крупных артерий, другие (уве­личение скорости изгнания) могут только способствовать воз­никновению именно систолического характера гипертонии. В результате снижения эластичности сосудов и атеросклеротических изменений увеличивается периферическое сосудистое со­противление. Старение сосудов сопровождается потерей спо­собности сосудистого эндотелия продуцировать эндотелийзависимые расслабляющие факторы.

1.5.3. Классификация

Выделяют пограничную ИСГ - систолическое АД 140-149 мм.рт.ст. и диастолическое менее 90 мм.рт.ст. Различают первичную ИСГ и вторичную или симптоматическую ИСГ. Заболевания и состояния, которые могут сопровождаться сим­птоматической систолической гипертонией: недостаточность клапана аорты, полная атриовентрикулярная блокада, артерио-венозная аневризма, аортит, коарктация аорты, тиреотоксикоз, анемия, лихорадка и другие.

1.5.4. Клиническая картина

Особенности проявления АГ в пожилом возрасте:

      высокая распространенность АГ, особенно изолирован­ной систолической;

      многолетняя давность заболевания;

      скудность субъективных симптомов, меньшая  яркость клинической картины (наиболее частые симптомы: голо­вокружение, потеря равновесия, звон в ушах, усиливаю­щиеся при повышении АД);

      выраженная   функциональная   недостаточность   мозга, сердца, почек;

      высокий процент осложнений (инсульт, застойная сер­дечная недостаточность, инфаркт миокарда, почечная недостаточность);

      гипокинетический тип гемодинамики, гипертонические кризы протекают значительно тяжелее, чем в более моло­дом возрасте и сопровождаются расстройствами мозго­вого кровообращения или сердечной левожелудочковой
недостаточностью;

      увеличение общего периферического сопротивления;

      высокая частота ортостатических реакций;

      меньшая частота симптоматических гипертоний (кроме реповаскулярной атеросклеротического происхождения).

      наиболее часто у больных с ИСГ отмечаются цифры АД в пределах 160-200/60-90 мм.рт.ст.

1.5.5. Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь (эссенциальная или первичная артериальная гипертония) - заболевание, ведущим признаком которого является склонность к повышению АД, не связанная с каким-либо известным заболевание внутренних органов.

Стадия I - артериальное давление не высокое, но выше «по­граничной гипертонии». Без лечения возможна спонтанная нор­мализация. Нет органических изменений (гипертрофии левого желудочка), на глазном дне определяются непостоянные изме­нения сосудов по типу спазма. Кризы редко или отсутствуют.

Стадия II - стойкое повышение артериального давления, требующее лечения.

Отмечаются:

1.      Гипертрофия левого желудочка (левая граница увеличена влево, признаки гипертрофии на ЭКГ и рентгенографии).

2.      Изменения глазного дна (сужение артерий, расширение вен).

3.      АД до 200/115 мм.рт.ст.

4.      Типичны гипертонические кризы.

Стадия III - стадия, характеризующаяся стойким повыше­нием АД и органными поражениями:

1.      Левожелудочковая   недостаточность   (сердечная   астма, отек легких).

2.      ХНК, тромбозы.

3.      Поражение глаз.

4.      Инфаркт миокарда.

5.      Частые тяжелые гипертонические кризы.

6.      АД до 300/130 мм.рт.ст. идо нормы не снижается.

У больных старческого возраста нередко имеется несоответ­ствие между стадией болезни и ее отличительными признаками. Возрастные изменения, сопутствующие заболевания снижают значение критериев различия АГ по стадиям. Поэтому в гериат­рической практике только комплексная оценка всех клинико-лабораторно-инструментальных данных позволяет установить стадию заболевания.

1.5.6. Диагностика

Обследование пожилых больных с артериальной гинертензией.

Обследование лиц пожилого возраста с повышением АД ста­вит перед собой три задачи:

      установить причину повышения АД;

      уточнить    степень    изменений    со    стороны    органов-мишеней;

      оценить  степень  риска развития  сердечно-сосудистых осложнений для конкретного пациента с повышенным АД.

Анамнез: Наиболее важными вопросами, которые необхо­димо уточнить при сборе анамнеза, являются:

1.      Длительность повышения АД.

2.      Предшествующее лечение и его эффективность.

3.      Лекарственная терапия в момент обследования и ее эф­фективность.

4.      Симптомы,     характерные     для    поражения     органов-мишеней.

Кроме этого, в процессе сбора анамнеза необходимо полу­чить представление о психических особенностях пациента, сте­пени его знаний об артериальной гипертензии, желании и воз­можности модифицировать образ жизни, взаимоотношения в семье и на работе, экономических возможностях, так как это существенно влияет на выработку тактики лечения.

Наиболее важные факторы, выявляемые при сборе анамнеза у пожилого пациента с повышением АД.