Оценка состояния системы дыхания

 

 Бронхоскопия  — метод исследования (осмотра) слизистой оболочки дыхательных путей с помощью бронхоскопа (гибкого эндоскопа с микроволоконной оптикой, подсветкой и приспособлениями для различных манипуляций).   

Бронхоскопию  применяют в диагностических и лечебных целях.

Во время диагностической  бронхоскопии  имеется возможность

-оценить анатомические особенности  дыхательных путей, выявить патологию,

-провести биопсию участков трахеобронхиального  дерева и получить материал  для гистологического и цитологического  исследований;

-провести бронхо-альвеолярный  лаваж,

-аспирировать промывные воды для цитологического, иммунологического и бактериоскопического исследований.

В лечебных целях  бронхоскопия  применяется для удаления из бронхов мокроты и инородных тел; прижигания кровоточащих сосудов; введения лекарственных препаратов; проведения лаважа.

Бронхоальвеолярный лаваж - промывание бронхов тёплым физраствором с последующей аспирацией промывных вод.

Показания для проведения  бронхоскопии :

• клинические и рентгенологические признаки, подозрительные на наличие опухоли лёгкого;

• инородное тело в трахее и крупных бронхах;

• подозрение на стеноз трахеи и крупных бронхов;

• лёгочное кровотечение.

Противопоказания к проведению  бронхоскопии :

• инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия;

• недостаточность кровообращения IIБ—III стадии;

• нарушения ритма сердца;

• артериальная гипертензия с повышением АД выше 200 и 110 мм рт. ст. или гипертонический криз;

• острое нарушение мозгового кровообращения;

• острые воспалительные заболевания или опухоли верхних дыхательных путей,

• другие заболевания, сопровождающиеся тяжёлым состоянием больного.  

Бронхоскопию  проводит врач в пульмонологического отделения стационара в условиях специального кабинета. До начала проведения врач получает от больного информированное согласие на процедуру.

Роль медсестры:

1. убедиться, что согласие пациента  получено,

2. оформить направление,

3. транспортировать или сопровождать  больного в кабинет и обратно,

4. доставить полученный материал  в лабораторию,

5. наблюдать за состоянием пациента в течение суток, об ухудшении состояния доложить врачу,

6. результат исследования поместить  в историю болезни.  

Подготовка  пациента к  бронхоскопии :

• рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях;

• ЭКГ в 12 отведениях (у  больных  пожилого возраста, особенно страдающих ишемической болезнью сердца, ЭКГ должна быть зарегистрирована также непосредственно перед  бронхоскопией );

• определение группы крови и резус-фактора;

• клинический анализ крови и мочи;

• исследование свертываемости крови;

• исследование функции внешнего дыхания.

Накануне вечером пациенту дают транквилизатор в сочетании с антигистаминным препаратом.

Пациент в день исследования находится на обычном водном и пищевом режиме. Исследование проводится через 2 часа после еды. В этот день отменяют все диагностические и лечебные процедуры и лекарственные препараты, кроме необходимых по жизненным показаниям, нервно-психические нагрузки. Запрещается курение. Перед исследованием необходимо опорожнить кишечник и мочевой пузырь.

За 30—40 мин до начала исследования больному парентерально вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора димедрола.

 

Забор мокроты: Мокроту для исследования берут при отхаркивании ее или путем отсасывания из трахеи.

Подготовка пациента:

• Пациенту объясняют, что исследование позволяет уточнить диагноз

• Пациента предупреждают, что для исследования берут мокроту и что при необходимости ее получают путем отсасывания из трахеи.

• Следует предупредить пациента, что мокроту желательно брать утром, так как она обычно накапливается за ночь.

• Для стимуляции образования мокроты пациенту рекомендуют пить больше жидкости накануне исследования.

• Следует обучить пациента эффективно отхаркивать мокроту, сделав три глубоких вдоха с последующим энергичным откашливанием.

• Следует предупредить пациента о том, при при отсасывании мокроты из трахеи он будет испытывать неприятные ощущения.

• Лечащий врач и врач лаборатории должны знать, какие препараты получает пациент. Если эти препараты могут повлиять на результат исследования, их по возможности отменяют или ограничивают прием.

Оборудование

Для отхаркивания. Стерильный разовый герметичный контейнер с навинчивающимся колпачком или плотно закрывающейся крышкой, распылитель, аппарат для ИВЛ с перемежающимся положительным давлением, аэрозоль 10% раствора натрия хлорида, ацетилцистеина, стерильной или дистиллированной воды для провокации кашля.

Для отсасывания мокроты из трахеи. Катетер 16F или 18F для отсасывания, стерильные перчатки, стерильный контейнер для мокроты, стерильный 0,9% раствор натрия хлорида и защитные очки.

Процедура и последующий уход

Отхаркивание

• Пациента просят сделать несколько глубоких вдохов, после чего энергично покашлять и выплюнуть мокроту в контейнер.

• Если мокрота скудная, назначают физиотерапию грудной клетки или дают подышать подогретым аэрозолем, образуемым распылителем.

• При отправке мокроты в лабораторию соблюдают необходимые предосторожности.

Отсасывание из трахеи

• При необходимости до взятия мокроты и после него пациенту дают подышать кислородом.

• Ловушку для мокроты подсоединяют к катетеру.

• Надев стерильные перчатки, смазывают катетер и при отключенном отсосе вводят его в носовой ход. При прохождении

катетера через гортань у пациента появляется кашель.

• Катетер проталкивают в трахею.

• Для получения мокроты включают отсос не более чем на 15 с.

• После отключения отсоса катетер осторожно извлекают.

• Катетер и перчатки выбрасывают в специальный контейнер.

• Материал маркируют.

• Рекомендуют тщательный уход за полостью рта, после отсасывания предлагают выпить воды.

• При нестабильном состоянии пациента ежечасно определяют основные физиологические показатели.

Меры предосторожности. При выполнении процедуры следует пользоваться перчатками и защитными очками.

Предостережение.

- Нельзя прибегать к отсасыванию мокроты из трахеи у пациентов с варикозным расширением вен пищевода.

• Если у пациента бронхиальная астма или хронический бронхит, вдыхание аэрозоля ацетилцистеина или раствора натрия хлорида в концентрации, превышающей 10%, может вызвать сильный бронхоспазм.

- Отсасывать мокроту следует не более 5-10 с. Длительность отсасывания не должна превышать 15 с.

• Если у пациента появляются признаки гипоксии и цианоз, катетер следует немедленно удалить и дать пациенту подышать кислородом.

• Мокроту отправляют в лабораторию или сразу после получения добавляют консервант.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неправильное взятие материала или несвоевременная отправка его в лабораторию.

• Проведенное незадолго до исследования противогельминтное лечение или прием амебицидных препаратов.

Работа с плевральным пунктатом: Контейнер с плевральной жидкостью маркируют с указанием в бланке направления в лабораторию даты и времени плевральной пункции, количества эвакуированной плевральной жидкости, ее характера и цвета (прозрачная, пенистая, гнойная, кровянистая). Плевральную жидкость следует отправить в лабораторию сразу после получения.

Несвоевременная отправка экссудата в лабораторию, несоблюдение правил асептики при плевральной пункции, проведение пациенту противомикробной терапии перед взятием плевральной жидкости на посев (возможно уменьшение количества микробов, что затрудняет выделение возбудителя).

 

 

10. Техника плевральной пункции. Подготовка инструментов для плевральной пункции. Меры безопасности при проведении процедуры.

 

Пункция (лат. punctio - укол, прокол), или парацентез (греч. parakentesis - прокалывание сбоку), - диагностическая или лечебная манипуляция: прокол тканей, патологического образования, стенки сосуда, органа или полости тела полой иглой или троакаром*.

Плевральной пункцией, или плевроцентезом (греч. pleura - бок, ребро, kentesis - прокол), или торакоцентезом (греч. thorakos - грудь, kentesis - прокол), называют прокол грудной клетки с введением иглы или троакара в плевральную полость для извлечения из неё жидкости. У здорового человека в плевральной полости находится очень небольшое количество жидкости - до 50 мл.

Цели: удаление скопившейся в плевральной полости жидкости, определение её характера (выпот воспалительного или невоспалительного генеза) для уточнения диагноза, а также введение в плевральную полость лекарств.

Плевральную пункцию проводит только врач, медицинская сестра ему ассистирует (помогает). 

Необходимое оснащение: стерильный шприц ёмкостью 20 мл с тонкой иглой длиной 5-6 см для анестезии (обезболивания); стерильная игла для пункции с просветом 1-1,5 мм длиной 12-14 см, соединённая с резиновой трубкой длиной около 15 см; стерильный лоток, электроотсос, 5% спиртовой раствор йода, 70% раствор спирта, стерильная повязка, стерильные пробирки, 0,25% раствор прокаина, подушка, клеёнка, стул, маска, стерильные перчатки, ёмкость с дезинфицирующим раствором.

Подготовка пациента:

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит удалить жидкость, скопившуюся вокруг легкого.

• Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.

• Пациент должен знать, кто и где будет выполнять плевральную пункцию.

• Следует предупредить пациента, что при необходимости ему предварительного будет выполнено рентгенологическое или ультразвуковое исследование грудной клетки.

• Следует выяснить, нет ли у пациента повышенной чувствительности к местным анестетикам.

• Пациента предупреждают об уколе при введении раствора местного анестетика и возможности ощущения давления при откачивании плевральной жидкости.

• Следует предупредить пациента, чтобы он не кашлял, не двигался и не дышал глубоко во избежание повреждения легкого.

Порядок выполнения процедуры:

1. За 15-20 мин до пункции по назначению врача сделать больному подкожную инъекцию сульфокамфорной кислоты + прокаина («Сульфокамфокаина») или никетамида.

2. Усадить раздетого по пояс больного на стул лицом к спинке, попросить его одной рукой опереться на спинку стула, а другую (со стороны локализации патологического процесса) завести за голову.

3. Попросить больного слегка наклонить туловище в сторону, противоположную той, где врач будет проводить пункцию.

4. Вымыть руки с мылом проточной водой и обработать их дезинфицирующим раствором.

5. Надеть стерильные маску, халат, перчатки.

6. Обработать предполагаемое место прокола 5% спиртовым раствором йода, затем - 70% раствором спирта и снова йодом.

7. Сделать местную анестезию 0,25% раствором прокаина (медсестра подаёт врачу шприц с раствором прокаина) в седьмом или восьмом межрёберном промежутке по лопаточной или задней подмышечной линии.

8. Пункцию проводит врач в зоне максимальной тупости перкуторного звука (обычно в седьмом-восьмом межреберьях); прокол делают в межреберье по верхнему краю нижележащего ребра (рис. 8-10, а), так как по нижнему краю ребра проходит сосудистонервный пучок и можно повредить межрёберные сосуды. При попадании иглы в плевральную полость появляется ощущение «провала» в свободное пространство (рис. 1).

9. Для пробной пункции применяют шприц ёмкостью 10-20 мл с толстой иглой, а для удаления большого количества жидкости - шприц Жане или электроотсос (медицинская сестра должна подать шприц, включить электроотсос).

10. С диагностической целью в шприц набирают 50-100 мл жидкости, медсестра выливает её в предварительно подписанные пробирки и направляет по назначению врача на физико- химическое, цитологическое или бактериологическое исследование

 

 

Рис. 1. Плевральная пункция: а - проведение прокола грудной клетки по верхнему краю нижележащего ребра; б - попадание иглы в плевральную полость (в этот момент возникает ощущение «провала»)

.

 

 

 

При скоплении большого объёма жидкости удаляют лишь 800- 1200 мл, так как изъятие большего количества может привести к излишне быстрому смещению органов средостения в больную сторону и коллапсу.