Оценка состояния системы дыхания

Аллергии. Основными аллергенами в возникновении заболеваний органов дыхания, в частности бронхиальной астмы, являются: аллергены домашней пыли включают клеща домашней пыли, аллергены животных (собак и кошек); резкие запахи,  пыльца растений, библиотечная пыль.

Санитарно- просветительской работы в пульмонологии. Высока роль санитарно-просветительской работы в пульмонологии. Визуализация проблемы (видеофильмы, презентации, публикации, плакаты) -  срабатывает. Многие, увидев что происходит при курении в легких, узнав к чему это может привести, становятся на путь- ЗОЖ, а это в свою очередь к снижению заболеваемости.

Взять промышленный фактор, производственный фактор в возникновении заболеваний данной патологией. Санитарное просвещение работников промышленных предприятий, проведение санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий снижает риск заболеваемости благодаря использованию в производстве защитных средств и т.д.

 

 

3. Данные физического обследования пульмонологического больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

 

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Для проведения объективного осмотра дыхательной системы необходимо знать топографические линии грудной клетки и топографию легких . 

       А                      Б                          В

Топографические линии грудной клетки:

А — спереди 1 — средняя стернальная линия, 2 — средняя ключичная линия, 3 — передняя подмышечная линия;

Б— сбоку: 1 — задняя подмышечная линия, 2 — средняя подмышечная линия, 3 — передняя подмышечная линия;

В — сзади: 1 — околопозвоночная линия, 2 — лопаточная линия

  

            А                                 Б                                       В

Топография легких (проекция долей на грудную клетку )

А — сзади: 1 - левая верхняя доля, 2 - правая верхняя доля; 3 - левая нижняя доля, 4 -правая нижняя доля,

Б - сбоку: I - верхняя доля правого легкого, 2 - средняя доля правого легкого, 3 - нижняя доля правого легкого, 4 - верхняя доля левого легкою, 5 - нижняя доля левого легкого;

В — спереди: 1 - верхние доли правого и левого легких, 2 - средняя доля правого легкого, 3- нижние доли легких.  

 

Физикальное исследование дыхательной системы начинают с осмотра грудной клетки.

Схема осмотра:

- Оценка формы грудной клетки.

- Оценка симметричности грудной клетки.

- Мышечные симптомы.

- Голосовое дрожание. 

 

Формы грудной клетки

1. Правильная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая).

Определяется по величине эпигастрального угла (у нормостеников он равен 90°, у астеников — менее 90° и более 90° — у гиперстеников), а также прилеганию лопаток к грудной клетке и т. д.

2. Патологическая:

а) эмфизематозная (бочкообразная);

б) паралитическая;

в) рахитическая;

г) воронкообразная;

д) ладьевидная;

е) искривление позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз).

Деформация грудной клетки приводит к изменению соотношения между внутригрудными органами и оказывает неблагоприятное влияние на функцию дыхательной и сердечнососудистой систем. Важно учитывать нарушение симметричности между правой и левой половинами грудной клетки (может наблюдаться при одностороннем пневмотораксе). Примеры локальной деформации грудной клетки: сердечный горб при пороке сердца, увеличение над- и подключичных лимфатических узлов. 

Типы дыхания: грудное, брюшное.

Частота дыхания: 16-20в1 минуту. Различают тахи-и брадипноэ. 

 

Пальпация грудной клетки

Позволяет уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки и характера дыхания, установить место и степень выраженности болезненности, определить резистентность и эластичность грудной клетки, феномен «голосового дрожания», шум трения плевры и шум плеска жидкости. В норме грудная клетка упругая, податливая.

Голосовое дрожание

Под голосовым дрожанием понимают силу проведения голоса на поверхность грудной клетки. Больного просят произнести слова: «тридцать три», «Арарат», т. е. слова, содержащие букву «р». Медсестра в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки и определяет голосовое дрожание.

 

Определение голосового дрожания: 1 - на передней поверхности грудной клеткеи, 2- в подлопаточных областях

 

Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении и безвоздушности части или целого легкого (при пневмонии, туберкулезе, инфаркте легкого, экссудативном плеврите).

Ослабление голосового дрожания наблюдается при скоплении в плевральной полости жидкости или газа, которое оттесняет легкое от грудной клетки; при полной закупорке просвета бронха опухолью; у истощенных больных при снижении у них силы голоса; при ожирении.

В норме голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково над симметричными участками грудной клетки. Ввиду анатомического строения правого бронха может быть небольшое усиление голосового дрожания над верхушкой правого легкого. При некоторых патологических состояниях возможно полное исчезновение голосового дрожания, например при полном закрытии просвета бронха опухолью или сдавлении его извне лимфатическими узлами, т. е. при образовании ателектаза.

Изменение голосового дрожания при основных бронхолегочных синдромах

                          а - норма, б - гидроторакс, в - пневмоторакс, г - эмфизема легких.

 

 

  

ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Метод перкуссии предложен Л. Ауэнбругером в 1761 году. Перкуссия (дословно — «через кожу») позволяет получить информацию о легких через грудную стенку. Различная плотность тканей, содержащих разное количество воздуха, соответствует разному звучанию перкуторного звука. Громкость, высота и продолжительность при перкуссии грудной клетки звука зависят от плотности и упругости перкутируемого участка. Чем меньше содержание воздуха в перкутируемой зоне и больше плотных элементов, тем звук более тихий, короткий, тупой.

Условия проведения перкуссии 

1. Положение больного — сидячее  или стоячее. В                          

исключительных случаях (у тяжелобольных) можно проводить перкуссию в положении лежа.

2. Теплое и тихое помещение (палата).

3. Удобное положение  медсестры у постели больного.

4.Палец-плессиметр должен  быть плотно прижат к перкутируемой  поверхности, движения другой руки  производятся только в лучезапястном  суставе.                                                                              Правильное положение рук

                                                                                                                             при перкуссии пальцем по пальцу 

5. При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе легких.

6. Сравнительная перкуссия  проводится в строго симметричных  отделах грудной клетки (справа  и слева), и, таким образом, нельзятсравнивать  верхние и нижние участки легких.

 Этот вид перкуссий используется для выявления патологических изменений в легочной ткани и плевральных полостях и проводится в определенной последовательности на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. При этом поочередно перкутируют на симметричных участках грудной клетки и определяют характер звука в каждой точке перкуссии, сравнивая его с перкуторным звуком на противоположной стороне, а также с перкуторным звуком на соседних участках. Могут быть случаи, когда перкуторный звук на соседних участках различен (например, при очаговой пневмонии).

                                                                                                     Места сравнительной перкуссии легких.  

                                                                                  Сравнительная перкуссия: а – спереди, б – сзади.

 

 

 Надключичные участки (палец-плессиметр ставится параллельно ключице). Передняя поверхность грудной клетки (справа перкуссия проводится до изменения перкуторного звука над всей половиной грудной клетки, а слева - с учетом относительной сердечной тупости). Перкуссия проводится по среднеключичным линиям и сравнивается до уровня 4-го ребра (далее проводится только справа).

Подмышечные области (при этом больной поднимает руки вверх и закладывает их за голову).

Задняя поверхность грудной клетки (в надлопаточных областях палец находится в горизонтальном  положении, в межлопаточном пространстве - в вертикальном положении, под лопатками - вновь горизонтально).  

Перкуторный звук над легочной поверхностью в норме у здорового человека называется ясным легочным (это громкий, полный, довольно низкий и нетимпанический звук). Также у здорового человека перкуторный звук может быть немного тише и короче в некоторых областях:

а) в области правой верхушки из-за более короткого правого бронха и более выраженных мышц плечевого пояса справа;

б) во 2 - 3 межреберьях слева (из-за близости сердца);

в) в правой подмышечной области (из-за близкого расположения печени) по сравнению с левой (где дно желудка, заполненное воздухом, образует так называемое пространство Траубе, в котором выслушивается более тихий и короткий перкуторный звук). 

 

Перкуторный звук над легочной поверхностью при патологических процессах.

При ряде патологических процессов в части легкого повышается или уменьшается до полного исчезновения воздушность; в плевральной полости может скапливаться жидкость или воздух, что приводит к изменению перкуторного звука. 

Уменьшение количества воздуха в легких наблюдается при:

а) пневмосклерозе (т. е. при замещении легочной ткани соединительной). Пневмосклероз является исходом многих легочных заболеваний (например, фиброзно-очаговый туберкулез);

б) образовании плевральных спаек и облитераций плевральной полости     (т. к. уменьшается экскурсия легких);

в) очаговой и сливной пневмонии;

г) отеке легких различной этиологии;

д) сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью (компрессионный ателектаз);

е) полной закупорке крупного бронха (обтурационный ателектаз), например, опухолью.

При этих патологических состояниях перкуторный звук становится более коротким, высоким, т. е. притупленным или притупленно- тимпаническим (при ателектазе).

Тупость сравнивается с тупостью какого-либо паренхиматозного органа (например, печени). 

Полное отсутствие воздуха в легком или его части наблюдается при:

а) тяжелой крупозной пневмонии в стадии уплотнения (все альвеолы заполнены воспалительным экссудатом);

б) большой полости, заполненной воспалительной жидкостью, или инородной ткани (т. е. опухоли);

в)  скоплении жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит).

При этих состояниях перкуторный звук становится тупым (т. е. тихим, коротким и высоким). 

Повышение воздушности легочной ткани наблюдается при:

а) эмфиземе легких;

б) пневмотораксе (посттравматическом, при котором легкое сообщается с воздухом);

в) абсцессе;

г) туберкулезной каверне.

При этих патологических состояниях перкуторный звук становится коробочным (т. е. громким с тимпаническим оттенком).  

Если полость сообщается с бронхом через узкое, щелевидное отверстие, то при перкуссии над ней возникает прерывистый, дребезжащий перкуторный звук как при ударе по закрытому сосуду с треснувшей стенкой («шум треснувшего горшка»). 

При перкуссии над большой (диаметром 6-8 см), поверхностно располагающейся (1-2 см от грудной стенки) гладкостенной полостью, содержащей воздух, тимпанический звук приобретает металлический оттенок и напоминает звук, возникающий при ударе по металлическому пустому сосуду.

 

Топографическая перкуссия

Этот вид перкусии нужен для определения:

1. Верхних границ легких (т. е. высоты стояния верхушек);

2. Нижних границ легких;

3. Подвижности нижнего края легких.

Положение верхушек легких определяют как спереди, так и сзади, причем   палец-плессиметр ставят параллельно ключице и от середины ее перкутируют вверх до притупления. У здоровых людей верхушки легких выступают над ключицами спереди на 3 - 4 см, сзади — на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Таблица.  Нижняя граница легких у нормостеников

Линия перкуссии	Справа	Слева
Окологрудинная линия	Верхний край VI ребра	—
Срединно-ключичная линий	Нижний край VI ребра	—
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IХ ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	На уровне остистого отростка П-го грудного позвонка